Главная страница |
Переломы ребер как основная причина механических нарушений дыханияПереломы ребер — наиболее частое осложнение закрытой травмы груди. По данным Bansidhar et al. [141], они составляют более 10% всех травматических повреждений. Принято разделять их на одиночные, или изолированные (от 1 до 3 ребер), множественные (более трех) и флотирующие. Последняя группа является предметом постоянного обсуждения в литературе. Часто приходится наблюдать достаточно поверхностное отношение травматолога к изолированным переломам одного-двух ребер. Действительно, в большинстве случаев таких повреждений состояние больного остается стабильным, дыхательная недостаточность не развивается и главная задача состоит в уменьшении боли при дыхании и движениях. Помогают блокада места перелома, временная фиксация груди широким полотенцем, стягиваемым на вдохе, анальгетики. В то же время вы должны помнить, что если на рентгенограмме грудной клетки выявляется перелом хорошо защищенных верхней апертурой первого-второго ребер, то это может свидетельствовать о прямом приложении большой травмирующей силы, приводящей нередко к повреждениям сосудов, трахеи и бронхов, шейно-плечевого сплетения. Кроме того, не исключено, что речь идет о переломе гораздо большего количества ребер. Г. Н. Цыбуляк [3] приводит данные R. Rutherford (1979), что «при переломе одного из трех верхних ребер в старшей возрастной группе разрывы трахеобронхиального дерева регистрируют в 90% всех случаев» (с. 267). Ozdemur et al. [168] описали наблюдение 59-летней больной с минимальной закрытой травмой грудной стенки, у которой через 3 мес был обнаружен разрыв перикарда с левосторонним гемотораксом. Больная была оперирована, и последовало выздоровление. Интересное исследование провели Bulger et al. [69]: авторы сравнили результаты лечения в двух группах больных с травмой грудной клетки — старше 65 лет (277 больных) и от 18 до 64 лет (187 больных). Число сломанных ребер в старшей возрастной группе составило 3,6, а в контрольной — 4,0 (т. е. это были практически изолированные переломы ребер). Смертность в старшей группе составляла от 10 до 16%, а пневмония развилась в 37% наблюдений. Авторы пишут: «При увеличении числа сломанных ребер на одно смертность вырастала на 19%, а риск развития пневмонии на 27%». 1490 больных с закрытой травмой грудной клетки за 2 года наблюдались в отделе грудной хирургии Центра им. Ататюрка Анкары [124]. В тех случаях, когда было сломано не более двух ребер, пневмо- и/или гемоторакс отмечены в 24,9%, а при множественных переломах (более трех) — в 81,4% случаев. Нередко такие переломы сочетаются с переломом ключицы на той же стороне, и, обнаружив перелом ключицы (его трудно не обнаружить клинически), необходимо обратить особое внимание на возможность перелома верхних ребер. При переломе одного-двух нижних ребер возможны сочетанные повреждения печени, селезенки, почки. Поэтому, при диагностике т. н. изолированных переломов ребер необходимо исключить связанные с ними всевозможные осложнения. Для этого потребуются все ваше внимание, тщательное физикальное обследование и обзорная рентгенография грудной клетки. Последняя часто дает меньше информации, чем клинический осмотр. Именно поэтому мы часто просматриваем такие переломы или недооцениваем их количество и тяжесть сопутствующих повреждений. Мне неоднократно приходилось видеть при аутопсиях умерших от травм не выявленные множественные, нередко двусторонние, переломы ребер с тяжелым ушибом паренхимы легкого, которые и объясняли как тяжесть состояния, так и отсутствие эффекта от неполноценной терапии. По данным Crandall et al. [138], переломы ребер на первичной рентгенограмме груди в одной переднезадней проекции выявляются менее чем в 40% случаев. Авторы провели интересное исследование на трупах. После точного определения локализации переломов производилась прицельная рентгенограмма грудной клетки, которая повысила выявляемость переломов ребер только до 49%. Близкие результаты приводят и Bansid-har et al. [141]: 50% переломов ребер на первичной рентгенограмме грудной клетки не выявляются. Поэтому необходимо обращать внимание как на малейшие клинические признаки: резкое усиление боли при глубоком вдохе и движениях, при снятии рубашки, появление гримасы боли при пальпации и нагрузке на грудную клетку в различных направлениях, так и выявление таких убедительных признаков перелома и внутриплевральных осложнений, как крепитация отломков сломанного ребра, обнаружение даже ограниченной подкожной эмфиземы, аускупьтативные признаки (шум трения плевры, ослабление дыхания при гемотораксе, коробочный звук при пневмотораксе), выявление которых должно сопровождаться установлением диагноза «перелома ребер по клиническим данным», несмотря на отсутствие признаков переломов на обзорной рентгенограмме груди. Приведенные данные должны изменить сложившееся мнение об изолированных переломах ребер (особенно у людей пожилого возраста, как о легкой амбулаторной травме и настаивать на их госпитализации для исключения возможности серьезных осложнений. Здесь же хочу сказать еще об одной локализации перелома грудной клетки — переломе грудины, который нередко просматривается, а если и своевременно диагностируется, то рассматривается как простое и неопасное повреждение. Должен признать, что я также относился к ним без должного внимания. Вне зависимости от того, со смещением этот перелом или нет, такие больные требуют особого отношения из-за возможности прямой травмы сердца. Приведу вам некоторые данные из литературы последних лет. Sadaba et al. [68] представили наблюдения над 37 больными с изолированными переломами грудины. Авторы считают, что если на обзорной рентгенограмме груди отсутствует расширение тени средостения, а ЭКГ и эхо-кардиография не обнаруживают патологии, то больной не нуждается в госпитализации. По данным Rashid et al. [72], переломы грудины наблюдались у 29 из 418 больных с закрытой травмой грудной клетки. У 11 из них была выявлена загрудинная гематома. При обследовании каких-либо «серьезных» повреждений сердца и аорты не было, а выявление гематомы, по мнению авторов работы, еще не свидетельствует о повреждении этих органов. У 6 больных боли в месте перелома держались больше месяца, а еще двое стали инвалидами по причине постоянных болей в области грудины. Поэтому авторами рекомендуются оперативная репозиция и фиксация даже стабильных переломов грудины. Я с таким феноменом в своей практике не встречался, хотя видел двух больных с ложным суставом грудины, но без значительных болей в этой зоне. По данным Wiener et al. [74], ушиб миокарда был выявлен у трех из 50 больных с переломами грудины (6%). Он определялся по наличию выпота в перикарде (по данным УЗИ), изменениям на эхокардиограмме и показателям креатин-киназы. По мнению Drac et al. [76], при любом переломе грудины существует потенциальная возможность травмы средостения, и поэтому каждый такой больной нуждается в дополнительной эхокардиографии, а по показаниям — и КТ. Операция на грудине нужна только при загрудинной гематоме и наличии перелома со смещением отломков. Rambaud et al. [117] описали случай перелома грудины, осложненный массивной загрудинной гематомой, приведшей к экстрапери-кардиальной тампонаде сердца. У больного постепенно появлялись беспокойство, бледность, дыхательные нарушения, затем гипотензия и синусовая брадикардия до 45'. Диагноз был подтвержден при эхокардиографии, и гематома эвакуирована при операции. О случаях прямой травмы сердца с разрывами папиллярных мышц, отрывами клапанов, а иногда и с разрывом сердца и тампонадой перикарда при переломах грудины писали многие другие авторы [130, 143, 149, 150, 159 и т.д.]. Так, к примеру, Simmers et al. [130] описали 8 больных с разрывом папиллярных мышц после закрытой травмы груди, подтвержденным эхокардиографически. У всех наблюдались митральная регургитация и митральная недостаточность. По данным Vogt et al. [42], травма миокарда, сопровождающаяся шоком с выраженной гипотензией при закрытых повреждениях груди, встречается в 7-17% случаев. Авторы делают важный вывод, что при длительной и необъяснимой гипотензии у больных с травмой груди необходимо всегда помнить о возможности ушиба сердца. Я прекрасно помню наблюдение уже почти 40-летней давности, когда в нашу клинику был доставлен больной, получивший производственную травму: из пилорамы вылетела доска, и больной получил прямой удар ее торцом в область грудины. Он был доставлен в состоянии клинической смерти с признаками тампонады сердца, и дежуривший И. З. Шмидт при неотложной торакотомии обнаружил сквозной разрыв сердца. Спасти пациента не удалось. Этот краткий обзор должен заставить нас пересмотреть наши взгляды на переломы одного-двух ребер и грудины как на легкие инеопасные повреждения, а постоянная врачебная настороженность поможет избежать серьезных диагностических ошибок. Но, тем не менее, в подавляющем большинстве случаев у больных, доставляемых в больницы в тяжелом состоянии после ДТП, падений с большой высоты, имеют место множественные переломы ребер. С продолжающейся урбанизацией число таких повреждений постоянно растет и сейчас достигает 20-22% больных с переломами ребер. Особенно часто они возникают у «стариков» с повышенной ломкостью костей и утратой эластичности реберных хрящей. Такие переломы почти в 80-90% случаев сопровождаются повреждениями межреберных сосудов и органов плевральной полости с ушибами и разрывами легких, бронхов, диафрагмы, которые проявляются в виде пневмо-, гемоторакса, массивной подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума. Особенно опасны повреждения, называемые «разбитая грудь» (flail chest), когда выломанные реберные фрагменты ведут к резкому нарушению механики дыхания с нарастающей гипоксемией. Это т. н. флотирующие («сегментарные», «окончатые», «ставневые») множественные переломы по нескольким линиям с образованием выломанного фрагмента, который при дыхании совершает парадоксальные колебания: при вдохе западает, при выдохе смещается кпереди. Локализация повреждений зависит от места приложения удара и может быть двусторонней парастернальной, когда выламывается большой передний реберно-грудинный «клапан», боковой (при переломах ребер по среднеключичной и подмышечным линиям), и задней (или заднебоковой) при множественных переломах ребер по паравертебральной и подмышечным линиям (рис. 7.1). Мне несколько раз приходилось наблюдать боковой флотирующий клапан у больных с переломом ребер только по одной (например, передней подмышечной) линии, тогда как вторую линию повреждений представляли собой паравертебральные вывихи ребер [15, 16]. Наиболее подвижен (и потому опасен) передний реберный клапан, а менее — задний, в связи с фиксирующей способностью мышц спины и лежачим положением больного. Такое парадоксальное дыхание переднего фрагмента отчетливо видно при взгляде сбоку, в то время как смещение заднего фрагмента из-за его относительной фиксированнос-ти часто бывает минимальным, и потому — незаметным. Степень подвижности фрагмента может меняться и увеличиваться при движениях больного в кровати, при усилении одышки и боли. У тучных больных и у женщин флотация переднего и переднебокового реберного клапана может и не определяться на глаз. Грудная клетка из-за нарушения целостности каркаса теряет функцию дыхательных мехов, наподобие тех, которыми кузнец раздувает огонь в горне. Огромное значение в патофизиологии нарастающей дыхательной недостаточности имеет и боль. Она заставляет больного дышать с меньшей амплитудой, поверхностное дыхание вынужденно приводит к тахипноэ, к вымыванию углекислоты, дыхательный алкалоз и гиповентиляция снижают жизненную емкость легких и дыхательный объем с нарушением диффузии газов и т.д. Поэтому стабилизацию сломанного каркаса и адекватное обезболивание нужно относить к патогенетическому лечению ОДН, обусловленной множественными, особенно флотирующими переломами ребер. Приведу одно из собственных клинических наблюдений. В 1966 г. в клинику был доставлен больной Л., 56 лет. Он был известным автомотогонщиком, который пострадал во время представления в летнем цирке на аттракционе «гонки на мотоцикле по вертикальной стенке». На высоте около 5 м у мотоцикла лопнуло заднее колесо, и артист упал и был придавлен мотоциклом. Уже позже я узнал, что это был специальный облегченный мотоцикл марки «Harley Davidson», и, видимо, это и спасло пострадавшего. Он был доставлен в нашу клинику через 10-15 мин после несчастного случая, так как больница находится рядом с Парком культуры, где происходило представление, а машина «Скорой помощи» постоянно дежурила рядом. Состояние больного было расценено как критическое. Резкий цианоз, одышка до 40/мин, огромная и на глазах нарастающая подкожная эмфизема, занимающая лицо, шею, грудь, живот, мошонку, бедра, масса кровоизлияний под конъюнктиву и на передней поверхности груди и шеи, резкое психомоторное возбуждение, спутанное сознание без признаков ЧМТ. Еще до подробного осмотра больного сразу же было установлено по две иглы широкого диаметра во вторые межреберья с двух сторон (из-за огромной воздушной «подушки» иглы Дюфо оказались коротки, и пришлось использовать иглы «воз-душки» от системы для внутривенного вливания), при этом из левой плевральной полости под давлением начал выходить воздух. Ликвидация напряженного левостороннего пневмоторакса дала возможность выиграть время, и больной был обследован. АД 170/115 мм. Был обнаружен передний реберно-грудинный клапан, западающий при вдохе на глубину около 3 см. На рентгенограмме груди — двусторонние переломы ключиц, обеих лопаток, левосторонний пневмогемоторакс. Через несколько минут больной пришел в сознание и начал жаловаться на сильную боль в области передних отделов грудной клетки. Боль была настолько сильной, что больной мог относительно свободно дышать только в положении на правом боку. Иглы из правой плевральной полости были удалены, а левая — дренирована двумя дренажами (передним — в 3-е межреберье по передней подмышечной линии и задним — в 7-е межреберье по заднеподмышечной линии). Из переднего дренажа продолжал поступать воздух только при кашле и перемене положения, по заднему дренажу было активно эвакуировано 350 мл крови. Произведены двусторонние паравертебральные новокаиновые блокады, которые значительного облегчения не принесли. Насыщение артериальной крови кислородом оставалось на относительно удовлетворительных показателях (от 60 до 75 мм). Паравертебральные и загрудинные новокаиновые блокады повторялись по 2-3 раза в день. Боли в груди значительно уменьшились, но оставалось грубое западение переднего реберного клапана. Было произведено вытяжение за грудину при помощи пулевых щипцов с грузом 3 кг, которое устранило парадоксальные дыхательные движения. Больной оставался на спонтанной вентиляции. Дренажи из плевральной полости были удалены на 6-й день. В дальнейшем больной перенес левостороннюю пневмонию. Вытяжение было прекращено на 19-й день, но у больного оставалась некоторая подвижность выломанного фрагмента, которая при глубоком вдохе сопровождалась отчетливым хрустом за счет трения сломанных реберных хрящей. Этот хруст стал для пациента своеобразной манией, и я произвел ему через 3 недели после травмы двустороннюю резекцию хрящей на протяжении 1-1,5 см. В дальнейшем последовало медленное выздоровление. В знак искренней благодарности за спасение меня провезли (в качестве пассажира) на мотоцикле по самой низкой кромке этого сооружения («бочки»), и ощущение испытанного ужаса сохраняется у меня и в момент написания этих строк. О трудностях при лечении таких переломов свидетельствуют данные многих авторов. Так, Maslov et al. [38] отмечают, что из 267 больных с множественными переломами ребер флотирующие переломы диагностированы у 69, и летальность в этой группе больных колебалась от 40 до 80%. По данным немецких авторов [53], у 15% умерших от травм людей обнаруживались флотирующие переломы с парадоксальным дыханием. Velmahos et al. [122] сравнивали две группы больных: с множественными и с множественными флотирующими переломами (22 больных). Оказалось, что ИВЛ была необходимой соответственно в 42 и 86% случаев, а легочные осложнения отмечены в 26 и 64% наблюдений. Эти данные убедительно свидетельствуют о крайней тяжести таких больных. На основании опыта лечения 59 больных с «разбитой грудью» сделан вывод о целесообразности применения вспомогательной вентиляции с положительным дав-лением при спонтанном дыхании через маску. Этот способ привел к снижению числа легочных осложнений и сократил сроки интубации и ИВЛ [131]. По моему мнению, гораздо важнее не восстановление анатомии груди, а ликвидация нарушений физиологии дыхания. На первом месте по важности лечебных мероприятий остается ИВЛ, несмотря на значительное число возможных осложнений. Хирургическая стабилизация, мне кажется, нужна только при наличии показаний к неотложной торакотомии [9, 15, 16, 17, 18]. Мне до подробного знакомства с современной литературой, посвященной этой проблеме, казалось, что сегодня, когда ИВЛ является общепринятым методом лечения тяжелых раздавливающих травм груди, вопрос о хирургической стабилизации сломанного каркаса, который активно обсуждался в литературе в 1970-1980 годы, потерял свою актуальность. ИВЛ за счет эффекта «пневматической подушки» в подавляющем большинстве случаев обеспечивает надежную стабилизацию поврежденного каркаса. Даже В. А. Соколов, имеющий в нашей стране наибольший опыт хирургической стабилизации, в последние годы практически отказался от нее в пользу ранней ИВЛ. Оказалось, что многие специалисты и сегодня остаются приверженцами методов хирургической стабилизации флотирующих переломов ребер. Приведу вам данные из нескольких работ зарубежных авторов последних лет. Lardinois et al. [54] из университетской клиники в Берне за 10 лет наблюдали 66 больных с «разбитой грудью» и образованием переднебокового «окна». У 83% больных имелись различные сочетанные повреждения конечностей, живота и ЧМТ. Все они подверглись оперативной стабилизации реконструктивной пластинкой. В 95,5% она была односторонней, а в 4,5% — двусторонней. В среднем операция производилась через 2,8 дня после поступления (0-21-й день). При этом немедленная послеоперационная экстубация оказалась возможной у 37 (47%) больных. По словам авторов, «этот хороший и экономичный метод снижает необходимость и сроки ИВЛ». По мнению Bianchi et al. [133], дополнительная стабилизация груди показана в случаях, когда ИВЛ не в состоянии обеспечить адекватную оксигенацию, и в таких случаях отдают предпочтение спицам Киршнера или пластинкам Жюдэ. Glavas et al. [161] фиксировали сломанный фрагмент к раме из полакоса чрезреберными швами у 56 больных. Фиксировались одно ребро выше и одно ниже выломанного сегмента. Считают такой метод фиксации «простым и эффективным». Habal et al. [77], на основании опыта хирургической стабилизации флотирующих переломов ребер у 24 больных, провели сравнение результатов с пневматической иммобилизацией при помощи ИВЛ. Результаты (смертность, число легочных осложнений) были лучше у оперированных больных. Аналогичное сравнительное исследование было проведено в 2002 г. Tanaka et al. [140]. Оперативная стабилизация по Жюдэ была выполнена у 37 больных. В комплекс лечения входили: эндотрахеальная интубация и ИВЛ, продолженная эпидуральная анестезия, аналгезия, бронхоскопия и аспирация, постуральный дренаж. Сравнивали сроки вентиляции и время пребывания в ICU, число пневмоний, стоимость лечения. Все показатели оказались лучше в группе оперированных больных, даже при более выраженной дыхательной недостаточности и большем числе сломанных ребер. Авторы сделали вывод о том, что для больных, нуждающихся в ИВЛ, хирургическая стабилизация дает лучшие результаты. Еще более убедительные результаты оперативной фиксации ребер при flail chest на основе лечения 133 больных приводит Karev [36]. Консервативное лечение включало в себя ИВЛ, длительную перидуральную и региональную анестезию. Оперативное — наружную экстракортикальную фиксацию в первые 24 ч после поступления. 93 больных лечились консервативно, 40 — оперированы. Вот какие результаты были получены: смертность 46,2 и 22,5%, продолжительность ИВЛ соответственно 6,3 и 2,3 дня, соотношение PaO2/FiO2 286,5 при консервативном и 334,4 при оперативном методе, число пневмоний соответственно 34,4 и 15%. В этом анализе смущают только сроки ИВЛ (6,3 дня) при консервативном лечении тяжелой «разбитой» груди. Как правило, таких больных не удается «снять» с аппарата ранее 2-2,5 недель. Maslov et al. [38] применяют хирургическую стабилизацию переднего фрагмента при помощи перикостальных лигатур, которые проводятся под ребро или грудину при помощи специального устройства. Такая фиксация, по их данным, привела к снижению летальности в 6 раз! (? — СТ.). ПН. Цыбуляк [3] приводит несколько наиболее распространенных методов фиксации реберного каркаса, и я воспользуюсь его иллюстрациями (рис. 7.2-7.6) — из [3]. Как реагировать на приведенные данные? С одной стороны, мы не можем подвергать сомнению результаты работы многих специалистов, а с другой — большой личный опыт (ежегодно в реанимационном отделении нашей клиники лечились не менее 60-70 больных с тяжелой травмой груди и органов плевральной полости, нуждавшихся в ИВЛ) не позволяет однозначно принять такие рекомендации. Наша клиника остается в числе сторонников максимально раннего перевода больных с двусторонними множественными переломами ребер (вне зависимости от тяжести внутриплевральных повреждений) на ИВЛ и ограничивает показания к хирургической стабилизации сломанного каркаса груди только теми случаями, когда возникают показания к торакотомии [9, 17, 18]. Следующий вопрос, на котором я хочу остановиться, относится к проблеме обезболивания при множественных переломах ребер. «Разработка методов региональной анестезии революционизировала лечение закрытой травмы груди», — писали Ferguson M. и Luchette F. A. в 1996 г. [88]. Какие же методы региональной анестезии имеются на вооружении травматолога и реаниматолога сегодня? Одной из наиболее применяемых остается паравертебральная блокада как вариант проводниковой анестезии, блокирующая межреберные нервы в зоне выхода через межпозвонковые отверстия. Она требует много времени, огромного количества местных анестетиков (при двусторонних множественных переломах по 300-400 мл 0,25%-ного раствора новокаина с каждой стороны) и ограничена временем действия препарата. Продолжительность ее действия не превышает одного часа. Локальная анестезия переломов при множественном характере их нереальна. Межреберная анестезия никаких преимуществ перед паравертебральной не имеет. А. О. Лихтенштейн и В. Ф. Алтунин [7] разработали вариант пролонгированного обезболивания сломанного каркаса груди. Через толстую иглу под мышцы к местам переломов подводится многодырчатый дренаж, через который постоянно или фракционно подводится анестетик. Я у нескольких больных апробировал этот простой способ и убедительного обезболивающего эффекта не получил. А. О. Лихтенштейн с соавт. [7] сообщали об эффективности подкожного введения закиси азота у этой группы пострадавших. Личного опыта использования такого способа обезболивания у меня нет. Некоторые специалисты остаются сторонниками длительной перидуральной анестезии [69, 88, 125, 140, 160 и др.]. Действительно, она позволяет на необходимый срок достичь снятия боли. Но и тут есть ряд отрицательных моментов. Во-первых, она в основном применяется у больных на ИВЛ. Во-вторых, у больных с полностью устраненным дефицитом циркулирующей крови. В-третьих, требует тщательнейшего ухода за установленным в эпидуральное пространство катетером, который не всегда возможно обеспечить в условиях часто переполненного отделения реанимации. Тем не менее, перидуральная анестезия остается важной частью лечебного комплекса у больных с множественными переломами ребер. Нередко ее приходится производить при невозможности уложить больного на бок или усадить со спущенными ногами, а иногда и преодолевая сопротивление больного при гипоксическом возбуждении, при ЧМТ или опьянении. Даже в случаях переломов верхних ребер уровень установки катетера между Th 6 и 7 достаточен для достижения обезболивания всего реберного каркаса. В качестве анестетика в последние годы отдается предпочтение 1,5-2%-ному лидокаину. Есть сторонники и интратекального (субарахноидального) введения анестетиков и опиоидов [125, 160]. Mandabach [160] называет субдуральную катетеризацию «дискутабельной». Я на протяжении многих лет с успехом применял загрудинную новокаиновую блокаду по В. И. Казанскому [15, 16]. Она показана при переломах грудины, при множественных переломах ребер с образованием переднего реберного клапана. Техника ее проста. Конец иглы длиной 4-5 см изгибается под углом около 150°. Игла вводится над рукояткой грудины, прижимаясь к задней поверхности кости. Продвижение иглы контролируется отсутствием поступления крови в шприц. Часто анестетик слабо равномерно окрашивается кровью за счет гематомы средостения. При приближении к аорте определяется передаточная пульсация на павильон иглы. В этот момент вводится 60-80 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Каких-либо осложнений не наблюдали. Хочу более подробно рассказать еще об одном эффективном методе обезболивания — пролонгированной внутриплевральной аналгезии. Этот метод более безопасен, чем перидуральное введение, и травматолог должен владеть техникой его выполнения. Эта методика обезболивания основана на принципе блокады межреберных нервов путем диффузии местного анестетика по межплевральному пространству кзади (к месту выхода их из межпозвонковых отверстий). За счет блокады ганглиев грудной симпатической цепочки обеспечивается и ограниченная симпатическая аналгезия. Манипуляцию можно проводить в положении больного лежа на животе, на боку и сидя. Точка пункции находится на уровне 7-8-го межреберья по задней подмышечной линии или на 8-10 см от остистого отростка позвонка. После анестезии кожи игла для эпидуральной анестезии типа Туохи 17 gauge с мандреном медленно продвигается через межреберные мышцы по верхнему краю нижележащего ребра в направлении чуть вверх и медиально. При появлении препятствия (париетальная плевра) мандрен извлекается, и игла соединяется со шприцем, наполненным физиологическим раствором. Продолжается дальнейшее продвижение иглы до ощущения потери сопротивления. Потеря сопротивления означает, что игла находится между париетальным и висцеральным плевральными листками, т. е. в плевральной полости. Шприц отсоединяется, просвет иглы закрывается пальцем и по игле (срез иглы обращен вверх!) в плевральную полость на глубину 5-6 см вводится катетер 20 г. Производится контрольная аспирация (кровь, воздух). При отсутствии патологического содержимого игла удаляется, и по катетеру вводится 20 мл 0,5%-ного бупивакаина с адреналином в дозе 15 mg/20 мл. Катетер тщательно изолируется от кожи. Введение анестетика может быть болюс-ным или постоянным. При разовых введениях та же очередная доза анестетика вводится каждые 3-6 ч. При постоянном введении используется 0,25%-ный раствор препарата из расчета 8-10 мл в час. Контролирующим тестом являются появление и интенсивность боли. Этот вид регионарной анестезии обеспечивает наивысшую концентрацию анестетика из всех применяющихся «блоков». Именно поэтому этот метод используется только для односторонней аналгезии. Двусторонняя внутриплевральная блокада применяться не должна! Осложнений мало (пневмоторакс в 2% случаев). Крайне важно только полностью исключить, из-за выраженного токсического эффекта, внутрисосудистое введение препарата. Таким образом, этот исключительно эффективный способ анестезии без депрессии дыхания может применяться при односторонних, как правило, множественных переломах ребер, начиная с уровня 3-4-го ребра, и в случаях, когда возникают затруднения с переводом аппаратных больных с поврежденным каркасом груди на спонтанное дыхание. Противопоказанием к внутриплевральной анестезии (как, впрочем, и ко всем остальным методам региональной анестезии) в США является бессознательное состояние больных. Это «протокольное» требование, и его игнорирование, в случае возникновения неврологических нарушений, может приводить к серьезным юридическим проблемам. В связи с этим скажу сразу, что в США локальный блок, основанный на принципе поиска парастезий, полностью оставлен из-за возможности непосредственной травмы нерва иглой. Так же, как считается недопустимым, чтобы больной испытывал боль по ходу нерва при введении первой порции препарата. Возникающая при этом боль может служить признаком интраневрального введения, которое может в дальнейшем обусловить вакуолизацию нервного ствола с необратимыми нарушениями его проводимости. Для идентификации расположения блокируемого нерва (нервов) применяются поисковые периферические стимуляторы нерва. Это отступление мне кажется очень важным для тех анестезиологов (и травматологов), кто пользуется методиками региональной анестезии. Не могу не сказать несколько слов о вагосимпатической блокаде при множественных переломах ребер, хотя она не имеет непосредственного отношения к методам обезболивания. Я ее применял у таких больных на протяжении более 40 лет и могу подтвердить ее безусловную эффективность. Эта блокада полезна при ушибах легких, при нарушениях кровообращения в малом круге и легочной гипертензии, при посттравматической пневмонии. Техника ее выполнения общеизвестна, и я не буду на ней останавливаться. Скажу только, что при необходимости проведения двусторонней блокады временной интервал между ними должен быть не менее 40-60 мин. Для предотвращения редкой возможности крайне опасного попадания анестетика в позвоночную артерию необходимо направление иглы ориентировать на переднюю поверхность шейного позвонка. Мне неоднократно приходилось наблюдать, как одно лишь выполнение такой блокады приводило к повышению насыщения кислородом артериальной крови на 20-30 мм. Итак, в основе лечения тяжелой раздавливающей травмы груди лежат мероприятия, направленные на поддержку дыхания, и аналгезия. До сих пор во многих лечебных учреждениях стараются неоправданно долго вести таких пострадавших на самостоятельном дыхании, опасаясь осложнений, обусловленных самой искусственной вентиляцией. Надо признать такую тактику ошибочной. Чем раньше начата ИВЛ, тем больше шансов на спасение у больных, особенно с двусторонними множественными (флотирующими и нет) переломами ребер, как с повреждениями органов плевральной полости, так и без них [9,15]. Я написал эту фразу и задумался: а возможно ли при таких повреждениях каркаса отсутствие повреждений органов плевральной полости? Конечно, нет! Даже если отсутствует клиника пневмо/гемоторакса, эмфиземы средостения, нет данных за разрыв грудной аорты и диафрагмы, практически во всех случаях имеет место ушиб легкого или его мелкие надрывы, массивные субплевральные кровоизлияния. Они вместе с переломами ребер затрудняют откашливание, скопление мокроты затрудняет диффузию газов, особенно в задненижних отделах легких, нарастает гипоксемия и т.д. (мы говорили с вами об этом в начале нашей сегодняшней встречи). Поэтому в крупных клиниках стремятся максимально рано переводить таких больных на аппаратную вентиляцию через назотрахеальную интубацию. Во многих не особо тяжелых случаях такая искусственная или вспомогательная вентиляция через интубационную трубку в сочетании с тщательным обезболиванием позволяет добиться успеха, тем более, что современные интубационные трубки из армированного пластического материала не вызывают тяжелых изменений слизистой в течение довольно длительного времени (дней). Но в тяжелых случаях, когда требуется длительное аппаратное дыхание, приходится прибегать к трахеостомии. Тут есть свои плюсы и минусы. К плюсам надо отнести возможность полноценной санации трахеобронхиального дерева, уменьшение «вредного пространства», легкость ухода за трахеальной канюлей. К минусам — возможность рубцовых изменений с уменьшением просвета трахеи, увеличение числа легочных инфекционных осложнений. Я об этом писал еще 40 лет назад [22]. Мне приходилось наблюдать нескольких больных, у которых потребовалась сложная хирургическая реконструкция трахеи из-за рубцового сужения после трахеостомии. Все они до пластической операции вынужденно были канюленосителями. В качестве иллюстрации приведу одно из наших наблюдений, хотя в нем травма груди не являлась доминирующим повреждением. Больной Д., 21 года, получил травму, находясь в салоне автомобиля при аварии. При поступлении состояние очень тяжелое. Диагностированы тяжелая ЧМТ с ушибом мозга и субарахноидальным кровоизлиянием, тупая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, закрытый косой перелом правого бедра в средней трети. При рентгенографии грудной клетки определяется правосторонний пневмоторакс. Наложена нижняя трахеостома, и больной переведен на ИВЛ после дренирования плевральной полости. Выполнен лапароцентез — обнаружен ге-моперитонеум, и я оперировал больного уже через 30 мин после поступления в клинику. При лапаротомии был обнаружен разрыв печени и селезенки. Спленэктомия. Ушивание разрыва печени с тампонадой сальником и гепатопексией. На следующий день был произведен открытый остеосинтез перелома бедра стержнем Кюнчера. Послеоперационный период без осложнений. Через две недели больной начал сидеть в постели, а еще через 10 дней-ходить на костылях. Неоднократные попытки удаления трахеотомической канюли оказывались безрезультатными в связи с быстрым нарастанием стеноза подсвязочного пространства. На рис. 7.7 вы видите нашего больного через 3 мес после вмешательства. Перелом бедра сросся, функция конечности полностью восстановилась. Все это время он оставался канюленосителем. Через 6 мес больной был госпитализирован в хирургическую клинику, где в связи с рубцовым стенозом трахеи ему была успешно выполнена сложная пластическая операция. Реаниматологи хорошо знают об увеличении числа пневмоний при длительной ИВЛ. Любая трахеостомия сопровождается развитием трахеобронхита, который при длительной ИВЛ практически во всех случаях ведет к развитию пневмонии. Этому способствуют и ушибы легких с кровоизлияниями в паренхиму, мелкие ателектазы, связанные с обструкцией промежуточных бронхов (бронх второго порядка обтурируется 6 мл жидкости). Несмотря на это альтернативы нет, и больной должен быть переведен на ИВЛ через трахеостому при наличии следующих показаний: 1. Необходимость длительной (более 10 дней) ИВЛ. 2. Наличие тяжелой травмы легких и флотирующие переломы ребер, особенно с двух сторон. 3. Тяжелые сочетанные травмы, особенно при сочетании тяжелой травмы груди с тяжелой ЧМТ и нарушениями сознания. Во всех таких случаях необходимо произвести перевод на ИВЛ максимально рано, не ожидая развития тяжелых дыхательных и циркуляторных нарушений. Вы должны в совершенстве владеть техникой трахеостомии, уметь санировать воздухоносные пути. Трахеостомия — технически простая операция — может стать очень трудной и небезопасной у больных, находящихся в состоянии выраженного психомоторного возбуждения (гипоксия, ЧМТ). Эту операцию приходилось выполнять в самых разных условиях: у сидячего больного, который не мог лечь, без возможности запрокидывания головы при травме шейного отдела позвоночника, в «борьбе» с больным с нарушенным сознанием и т.д. Выбор метода трахеостомии (верхняя, средняя, нижняя, с вырезанием передней створки по Бьерку) не так важен, как соблюдение некоторых принципиальных требований. Главное из них — отказ от использования специального острого крючка для фиксации передней стенки трахеи. Этот крючок входит в стандартный набор для трахеотомии (трахеостомии) и рекомендован к применению в любом руководстве по оперативной хирургии. Может быть, многие из вас им пользовались при выполнении этих операций. «Полагается» его вводить острием сверху вниз, прокалывая и приподнимая переднюю стен-ку трахеи. Этот прием делает стенку фиксированной и облегчает дальнейшее рассечение колец. В далекие 1960-1970 годы мы столкнулись у нескольких больных (в основном с тяжелой ЧМТ и длительной ИВЛ) с совершенно аналогичными осложнениями: у них на 12-18-й день начиналось массивное кровотечение из трахеи, которое вскоре самостоятельно прекращалось, а затем через какое-то время (иногда через 2-3 дня) вновь возобновлялось и приводило к резкому обескровливанию и гибели больных. Самое первое из этих наблюдений я вам сейчас представлю. Лето 1965-го или 1966 г. Я ответственный дежурный травматолог клиники. Около 11ч вечера срочный вызов в мужскую палату травматологического отделения (в те годы у нас было два мужских и одно женское отделение). Застаю такую картину. На левом боку лицом к стене лежит больной в состоянии клинической смерти. По покрытой грязно-серой краской стене стекает потек крови на высоте около 60-70 см от кровати. Переворачиваю больного: единичные дыхания, несколько пульсовых ударов на сонной артерии. На передней поверхности шеи трахеальная металлическая канюля, фиксированная к шее узкой полоской бинта. В канюле кровь, кровь на белье, рубашке. Везем больного на лифте со второго этажа на первый в предоперационную, по дороге проводя непрямой массаж сердца. В предоперационной удалили внутреннюю трубку канюли, тщательно санировали дыхательные пути, в наружную трубку ввели тонкую интубационную трубку и начали вентиляцию мешком Амбу. Параллельно в две вены и лучевую артерию начали струйное вливание полиглюкина, кристаллоидов и крови 0(1) группы (в те годы в неотложных ситуациях разрешалось переливать кровь универсального донора). Довольно быстро удалось стабилизировать гемодинамику, восстановилось сознание. Кровотечения из трахеи не было. Дыхание самостоятельное. Знакомлюсь с историей болезни. Больному 46 лет, и он 16 дней назад поступил в нашу клинику с тяжелой ЧМТ (кома, признаки сдавления мозга). В день травмы ему была произведена диагностическая трепанация черепа, при которой были найдены небольшая плоскостная субдуральная гематома и участок ушиба мозга. Была наложена нижняя трахеостома, и он был переведен на ИВЛ. Назначена инфузионная и дегидратирующая терапия. На 6-й день вернулось сознание, восстановилось адекватное самостоятельное дыхание. Отключен от респиратора на 9-й день. Состояние в реанимационном отделении оставалось стабильным, и накануне он был переведен в палату, где и возникло профузное кровотечение из трахеи, которое привело к обескровливанию и клинической смерти. Со слов сестры реанимационного отделения, два дня назад (перед переводом) при туалете внутренней трубки канюли в ней были следы засохшей крови. На лицевой стороне истории болезни в графе «сопутствующие заболевания» запись — туберкулез (инфильтративная форма) с поражением левого легкого. Делаем обзорную рентгенографию грудной клетки — на снимке низкого качества (палатный аппарат) выраженной патологии нет. К этому моменту на глазах вновь повторяется массивное кровотечение струей из трахеи и полости рта и вновь наступает терминальное состояние, которое вновь удается ликвидировать внутриартериальным нагнетанием крови и струйным введением жидкостей в две вены. Вновь АД стабилизируется, полностью восстанавливается сознание. Спрашиваю у него насчет туберкулеза, и он кивком головы подтверждает левостороннюю локализацию процесса. В три часа ночи аналогичное кровотечение повторяется, и я, под прикрытием массивных инфузий и гемотрансфузий, произвожу больному левостороннюю переднебоковую торакотомию и пневмонэктомию. Больной относительно легко перенес операцию, кровотечение больше не повторялось, и он был оставлен в реанимационном отделении. Я был крайне воодушевлен таким успехом и подробно докладывал об этом случае на утренней врачебной конференции. Но в это время в конференц-зал вбежала дежурная медсестра реанимации и сообщила, что кровотечение повторилось и больной умер. На вскрытии опытнейший суд. — мед. эксперт А. Г. Блох с трудом обнаружила точечную ранку переднебоковой стенки a. brachiocephaliса, точно совпавшую с раневым каналом от острого крючка. В удаленном легком никакой патологии не было. Уже позже мы нашли в литературе несколько сообщений об аналогичных ранениях. В течение нескольких последующих лет мы наблюдали еще 4 больных с ранениями бывшей безымянной артерии. Хирурги, срочно вызванные на консультацию к ним, не были уверены в диагнозе и не решились на операцию. Все эти больные умерли, и у них были обнаружены ранения стенки артерии острым крючком во время выполнения трахеостомии. Эти факты заставили нас отказаться от его применения (или прокалывать переднюю стенку трахеи с боковой поверхности, справа — налево или слева — направо). Больше подобных осложнений мы не встречали. В чем была моя ошибка? Ошибка заключалась в выполнении совершенно ненужного оперативного вмешательства — пневмонэктомии. Сейчас, по прошествии многих лет и накоплении опыта, даже трудно представить себе, как можно было не отличить легочное кровотечение (с максимальным давлением в легочной артерии до 38 мм рт. ст.) от артериального (даже практически — аортального). Но так было, и, может быть, критический анализ моей ошибки поможет вам не совершить аналогичную в вашей практике. Содержание |