Главная страница






 

Переломы ребер как основная причина механических нарушений дыхания

Переломы ребер — наиболее частое ос­ложнение закрытой травмы груди. По дан­ным Bansidhar et al. [141], они составляют бо­лее 10% всех травматических повреждений. Принято разделять их на одиночные, или изолированные (от 1 до 3 ребер), множест­венные (более трех) и флотирующие. По­следняя группа является предметом постоян­ного обсуждения в литературе. Часто приходится наблюдать достаточно поверхностное отношение травматолога к изолированным переломам одного-двух ре­бер. Действительно, в большинстве случаев таких повреждений состояние больного оста­ется стабильным, дыхательная недостаточ­ность не развивается и главная задача состоит в уменьшении боли при дыхании и движениях. Помогают блокада места перелома, времен­ная фиксация груди широким полотенцем, стя­гиваемым на вдохе, анальгетики.

В то же время вы должны помнить, что ес­ли на рентгенограмме грудной клетки выявля­ется перелом хорошо защищенных верхней апертурой первого-второго ребер, то это мо­жет свидетельствовать о прямом приложении большой травмирующей силы, приводящей нередко к повреждениям сосудов, трахеи и бронхов, шейно-плечевого сплетения. Кроме того, не исключено, что речь идет о переломе гораздо большего количества ребер. Г. Н. Цыбуляк [3] приводит данные R. Rutherford (1979), что «при переломе одного из трех верхних ребер в старшей возрастной группе разрывы трахеобронхиального дерева регис­трируют в 90% всех случаев» (с. 267). Ozdemur et al. [168] описали наблюдение 59-летней больной с минимальной закрытой травмой грудной стенки, у которой через 3 мес был об­наружен разрыв перикарда с левосторонним гемотораксом. Больная была оперирована, и последовало выздоровление.

Интересное исследование провели Bulger et al. [69]: авторы сравнили результаты лече­ния в двух группах больных с травмой грудной клетки — старше 65 лет (277 больных) и от 18 до 64 лет (187 больных). Число сломанных ребер в старшей возрастной группе составило 3,6, а в контрольной — 4,0 (т. е. это были практически изолированные переломы ребер). Смертность в старшей группе составляла от 10 до 16%, а пневмония развилась в 37% наблюдений. Ав­торы пишут: «При увеличении числа сломан­ных ребер на одно смертность вырастала на 19%, а риск развития пневмонии на 27%».

1490 больных с закрытой травмой грудной клетки за 2 года наблюдались в отделе груд­ной хирургии Центра им. Ататюрка Анкары [124]. В тех случаях, когда было сломано не более двух ребер, пневмо- и/или гемоторакс отмечены в 24,9%, а при множественных пе­реломах (более трех) — в 81,4% случаев.

Нередко такие переломы сочетаются с пе­реломом ключицы на той же стороне, и, об­наружив перелом ключицы (его трудно не обнаружить клинически), необходимо обра­тить особое внимание на возможность пере­лома верхних ребер.

При переломе одного-двух нижних ребер возможны сочетанные повреждения печени, селезенки, почки. Поэтому, при диагностике т. н. изолированных переломов ребер необхо­димо исключить связанные с ними всевоз­можные осложнения. Для этого потребуются все ваше внимание, тщательное физикальное обследование и обзорная рентгенография грудной клетки. Последняя часто дает мень­ше информации, чем клинический осмотр. Именно поэтому мы часто просматриваем та­кие переломы или недооцениваем их количе­ство и тяжесть сопутствующих повреждений. Мне неоднократно приходилось видеть при аутопсиях умерших от травм не выявленные множественные, нередко двусторонние, пе­реломы ребер с тяжелым ушибом паренхимы легкого, которые и объясняли как тяжесть со­стояния, так и отсутствие эффекта от непол­ноценной терапии.

По данным Crandall et al. [138], переломы ребер на первичной рентгенограмме груди в одной переднезадней проекции выявляются менее чем в 40% случаев. Авторы провели интересное исследование на трупах. После точного определения локализации перело­мов производилась прицельная рентгено­грамма грудной клетки, которая повысила выявляемость переломов ребер только до 49%. Близкие результаты приводят и Bansid-har et al. [141]: 50% переломов ребер на пер­вичной рентгенограмме грудной клетки не выявляются.

Поэтому необходимо обращать внимание как на малейшие клинические признаки: рез­кое усиление боли при глубоком вдохе и дви­жениях, при снятии рубашки, появление гри­масы боли при пальпации и нагрузке на грудную клетку в различных направлениях, так и выявление таких убедительных призна­ков перелома и внутриплевральных ослож­нений, как крепитация отломков сломанного ребра, обнаружение даже ограниченной под­кожной эмфиземы, аускупьтативные призна­ки (шум трения плевры, ослабление дыхания при гемотораксе, коробочный звук при пневмотораксе), выявление которых должно со­провождаться установлением диагноза «пе­релома ребер по клиническим данным», не­смотря на отсутствие признаков переломов на обзорной рентгенограмме груди.

Приведенные данные должны изменить сложившееся мнение об изолированных пе­реломах ребер (особенно у людей пожило­го возраста, как о легкой амбулаторной травме и настаивать на их госпитализации для исключения возможности серьезных ос­ложнений.

Здесь же хочу сказать еще об одной лока­лизации перелома грудной клетки — переломе грудины, который нередко просматривается, а если и своевременно диагностируется, то рассматривается как простое и неопасное по­вреждение. Должен признать, что я также от­носился к ним без должного внимания. Вне зависимости от того, со смещением этот пе­релом или нет, такие больные требуют особо­го отношения из-за возможности прямой травмы сердца. Приведу вам некоторые дан­ные из литературы последних лет.

Sadaba et al. [68] представили наблюдения над 37 больными с изолированными перело­мами грудины. Авторы считают, что если на обзорной рентгенограмме груди отсутствует расширение тени средостения, а ЭКГ и эхо-кардиография не обнаруживают патологии, то больной не нуждается в госпитализации. По данным Rashid et al. [72], переломы груди­ны наблюдались у 29 из 418 больных с закры­той травмой грудной клетки. У 11 из них бы­ла выявлена загрудинная гематома. При обследовании каких-либо «серьезных» по­вреждений сердца и аорты не было, а выяв­ление гематомы, по мнению авторов работы, еще не свидетельствует о повреждении этих органов. У 6 больных боли в месте перелома держались больше месяца, а еще двое стали инвалидами по причине постоянных болей в области грудины. Поэтому авторами реко­мендуются оперативная репозиция и фикса­ция даже стабильных переломов грудины. Я с таким феноменом в своей практике не встречался, хотя видел двух больных с лож­ным суставом грудины, но без значительных болей в этой зоне.

По данным Wiener et al. [74], ушиб миокар­да был выявлен у трех из 50 больных с пере­ломами грудины (6%). Он определялся по наличию выпота в перикарде (по данным УЗИ), изменениям на эхокардиограмме и показате­лям креатин-киназы. По мнению Drac et al. [76], при любом переломе грудины существу­ет потенциальная возможность травмы сре­достения, и поэтому каждый такой больной нуждается в дополнительной эхокардиографии, а по показаниям — и КТ. Операция на грудине нужна только при загрудинной гема­томе и наличии перелома со смещением от­ломков.

Rambaud et al. [117] описали случай перело­ма грудины, осложненный массивной загру­динной гематомой, приведшей к экстрапери-кардиальной тампонаде сердца. У больного постепенно появлялись беспокойство, блед­ность, дыхательные нарушения, затем гипотензия и синусовая брадикардия до 45'. Диа­гноз был подтвержден при эхокардиографии, и гематома эвакуирована при операции. О случа­ях прямой травмы сердца с разрывами папил­лярных мышц, отрывами клапанов, а иногда и с разрывом сердца и тампонадой перикарда при переломах грудины писали многие другие авторы [130, 143, 149, 150, 159 и т.д.].

Так, к примеру, Simmers et al. [130] описали 8 больных с разрывом папиллярных мышц после закрытой травмы груди, подтвержден­ным эхокардиографически. У всех наблюда­лись митральная регургитация и митральная недостаточность. По данным Vogt et al. [42], травма миокарда, сопровождающаяся шоком с выраженной гипотензией при закрытых по­вреждениях груди, встречается в 7-17% слу­чаев. Авторы делают важный вывод, что при длительной и необъяснимой гипотензии у больных с травмой груди необходимо всегда помнить о возможности ушиба сердца.

Я прекрасно помню наблюдение уже поч­ти 40-летней давности, когда в нашу клинику был доставлен больной, получивший произ­водственную травму: из пилорамы вылетела доска, и больной получил прямой удар ее торцом в область грудины. Он был достав­лен в состоянии клинической смерти с при­знаками тампонады сердца, и дежуривший И. З. Шмидт при неотложной торакотомии обнаружил сквозной разрыв сердца. Спасти пациента не удалось.

Этот краткий обзор должен заставить нас пересмотреть наши взгляды на переломы одного-двух ребер и грудины как на легкие инеопасные повреждения, а постоянная вра­чебная настороженность поможет избежать серьезных диагностических ошибок.

Но, тем не менее, в подавляющем боль­шинстве случаев у больных, доставляемых в больницы в тяжелом состоянии после ДТП, падений с большой высоты, имеют место множественные переломы ребер. С продол­жающейся урбанизацией число таких по­вреждений постоянно растет и сейчас дости­гает 20-22% больных с переломами ребер. Особенно часто они возникают у «стариков» с повышенной ломкостью костей и утратой эластичности реберных хрящей. Такие пере­ломы почти в 80-90% случаев сопровождают­ся повреждениями межреберных сосудов и органов плевральной полости с ушибами и разрывами легких, бронхов, диафрагмы, ко­торые проявляются в виде пневмо-, гемото­ракса, массивной подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума.

Особенно опасны повреждения, называе­мые «разбитая грудь» (flail chest), когда выло­манные реберные фрагменты ведут к резкому нарушению механики дыхания с нарастающей гипоксемией. Это т. н. флотирующие («сегмен­тарные», «окончатые», «ставневые») множест­венные переломы по нескольким линиям с об­разованием выломанного фрагмента, который при дыхании совершает парадоксальные коле­бания: при вдохе западает, при выдохе смеща­ется кпереди.

Локализация повреждений зависит от ме­ста приложения удара и может быть двусто­ронней парастернальной, когда выламывает­ся большой передний реберно-грудинный «клапан», боковой (при переломах ребер по среднеключичной и подмышечным линиям), и задней (или заднебоковой) при множест­венных переломах ребер по паравертебральной и подмышечным линиям (рис. 7.1).

Мне несколько раз приходилось наблю­дать боковой флотирующий клапан у боль­ных с переломом ребер только по одной (на­пример, передней подмышечной) линии, тогда как вторую линию повреждений пред­ставляли собой паравертебральные вывихи ребер [15, 16].

Наиболее подвижен (и потому опасен) пе­редний реберный клапан, а менее — задний, в связи с фиксирующей способностью мышц спины и лежачим положением больного.

Такое парадоксальное дыхание переднего фрагмента отчетливо видно при взгляде сбо­ку, в то время как смещение заднего фрагмен­та из-за его относительной фиксированнос-ти часто бывает минимальным, и потому — незаметным. Степень подвижности фраг­мента может меняться и увеличиваться при движениях больного в кровати, при усиле­нии одышки и боли. У тучных больных и у женщин флотация переднего и переднебокового реберного клапана может и не опреде­ляться на глаз. Грудная клетка из-за нарушения целостно­сти каркаса теряет функцию дыхательных мехов, наподобие тех, которыми кузнец раз­дувает огонь в горне. Огромное значение в патофизиологии нарастающей дыхательной недостаточности имеет и боль. Она заставля­ет больного дышать с меньшей амплитудой, поверхностное дыхание вынужденно приво­дит к тахипноэ, к вымыванию углекислоты, дыхательный алкалоз и гиповентиляция сни­жают жизненную емкость легких и дыхатель­ный объем с нарушением диффузии газов и т.д. Поэтому стабилизацию сломанного кар­каса и адекватное обезболивание нужно от­носить к патогенетическому лечению ОДН, обусловленной множественными, особенно флотирующими переломами ребер.

Приведу одно из собственных клиниче­ских наблюдений.



В 1966 г. в клинику был доставлен больной Л., 56 лет. Он был известным автомотогонщиком, который пострадал во время представления в летнем цирке на аттракционе «гонки на мото­цикле по вертикальной стенке». На высоте около 5 м у мотоцикла лопнуло заднее колесо, и артист упал и был придавлен мотоциклом.

Уже позже я узнал, что это был специаль­ный облегченный мотоцикл марки «Harley Davidson», и, видимо, это и спасло постра­давшего. Он был доставлен в нашу клинику через 10-15 мин после несчастного случая, так как больница находится рядом с Парком культуры, где происходило представление, а машина «Скорой помощи» постоянно дежу­рила рядом.

Состояние больного было расценено как критическое. Резкий цианоз, одышка до 40/мин, огромная и на глазах нарастающая подкожная эмфизема, занимающая лицо, шею, грудь, живот, мошонку, бедра, масса кровоизлияний под конъюнктиву и на перед­ней поверхности груди и шеи, резкое психо­моторное возбуждение, спутанное сознание без признаков ЧМТ. Еще до подробного ос­мотра больного сразу же было установлено по две иглы широкого диаметра во вторые межреберья с двух сторон (из-за огромной воздушной «подушки» иглы Дюфо оказались коротки, и пришлось использовать иглы «воз-душки» от системы для внутривенного влива­ния), при этом из левой плевральной полости под давлением начал выходить воздух.

Ликвидация напряженного левосторонне­го пневмоторакса дала возможность выиг­рать время, и больной был обследован. АД 170/115 мм. Был обнаружен передний реберно-грудинный клапан, западающий при вдо­хе на глубину около 3 см. На рентгенограмме груди — двусторонние переломы ключиц, обе­их лопаток, левосторонний пневмогемоторакс. Через несколько минут больной при­шел в сознание и начал жаловаться на сильную боль в области передних отделов грудной клетки. Боль была настолько силь­ной, что больной мог относительно свобод­но дышать только в положении на правом боку.

Иглы из правой плевральной полости бы­ли удалены, а левая — дренирована двумя дренажами (передним — в 3-е межреберье по передней подмышечной линии и задним — в

7-е межреберье по заднеподмышечной ли­нии). Из переднего дренажа продолжал по­ступать воздух только при кашле и перемене положения, по заднему дренажу было актив­но эвакуировано 350 мл крови. Произведены двусторонние паравертебральные новокаиновые блокады, которые значительного об­легчения не принесли. Насыщение артери­альной крови кислородом оставалось на относительно удовлетворительных показате­лях (от 60 до 75 мм).

Паравертебральные и загрудинные новокаиновые блокады повторялись по 2-3 раза в день. Боли в груди значительно уменьши­лись, но оставалось грубое западение пе­реднего реберного клапана. Было произве­дено вытяжение за грудину при помощи пулевых щипцов с грузом 3 кг, которое уст­ранило парадоксальные дыхательные дви­жения. Больной оставался на спонтанной вентиляции. Дренажи из плевральной поло­сти были удалены на 6-й день. В дальнейшем больной перенес левостороннюю пневмо­нию. Вытяжение было прекращено на 19-й день, но у больного оставалась некоторая подвижность выломанного фрагмента, кото­рая при глубоком вдохе сопровождалась от­четливым хрустом за счет трения сломанных реберных хрящей. Этот хруст стал для паци­ента своеобразной манией, и я произвел ему через 3 недели после травмы двустороннюю резекцию хрящей на протяжении 1-1,5 см. В дальнейшем последовало медленное вы­здоровление.

В знак искренней благодарности за спасе­ние меня провезли (в качестве пассажира) на мотоцикле по самой низкой кромке этого со­оружения («бочки»), и ощущение испытанно­го ужаса сохраняется у меня и в момент на­писания этих строк.



О трудностях при лечении таких перело­мов свидетельствуют данные многих авто­ров. Так, Maslov et al. [38] отмечают, что из 267 больных с множественными переломами ребер флотирующие переломы диагностиро­ваны у 69, и летальность в этой группе боль­ных колебалась от 40 до 80%. По данным не­мецких авторов [53], у 15% умерших от травм людей обнаруживались флотирующие пере­ломы с парадоксальным дыханием.

Velmahos et al. [122] сравнивали две груп­пы больных: с множественными и с множест­венными флотирующими переломами (22 больных). Оказалось, что ИВЛ была необхо­димой соответственно в 42 и 86% случаев, а легочные осложнения отмечены в 26 и 64% наблюдений. Эти данные убедительно свиде­тельствуют о крайней тяжести таких боль­ных. На основании опыта лечения 59 боль­ных с «разбитой грудью» сделан вывод о целесообразности применения вспомога­тельной вентиляции с положительным дав-лением при спонтанном дыхании через мас­ку. Этот способ привел к снижению числа ле­гочных осложнений и сократил сроки интуба­ции и ИВЛ [131].

По моему мнению, гораздо важнее не вос­становление анатомии груди, а ликвидация нарушений физиологии дыхания. На первом месте по важности лечебных мероприятий остается ИВЛ, несмотря на значительное чис­ло возможных осложнений. Хирургическая стабилизация, мне кажется, нужна только при наличии показаний к неотложной торакотомии [9, 15, 16, 17, 18].

Мне до подробного знакомства с совре­менной литературой, посвященной этой проб­леме, казалось, что сегодня, когда ИВЛ явля­ется общепринятым методом лечения тяжелых раздавливающих травм груди, во­прос о хирургической стабилизации сломан­ного каркаса, который активно обсуждался в литературе в 1970-1980 годы, потерял свою актуальность. ИВЛ за счет эффекта «пневма­тической подушки» в подавляющем боль­шинстве случаев обеспечивает надежную стабилизацию поврежденного каркаса. Даже В. А. Соколов, имеющий в нашей стране наи­больший опыт хирургической стабилизации, в последние годы практически отказался от нее в пользу ранней ИВЛ.

Оказалось, что многие специалисты и се­годня остаются приверженцами методов хи­рургической стабилизации флотирующих пе­реломов ребер. Приведу вам данные из нескольких работ зарубежных авторов по­следних лет.

Lardinois et al. [54] из университетской кли­ники в Берне за 10 лет наблюдали 66 больных с «разбитой грудью» и образованием переднебокового «окна». У 83% больных имелись раз­личные сочетанные повреждения конечнос­тей, живота и ЧМТ. Все они подверглись оперативной стабилизации реконструктивной пластинкой. В 95,5% она была односторонней, а в 4,5% — двусторонней. В среднем операция производилась через 2,8 дня после поступле­ния (0-21-й день). При этом немедленная по­слеоперационная экстубация оказалась воз­можной у 37 (47%) больных. По словам авторов, «этот хороший и экономичный метод снижает необходимость и сроки ИВЛ».

По мнению Bianchi et al. [133], дополни­тельная стабилизация груди показана в случаях, когда ИВЛ не в состоянии обеспечить адекватную оксигенацию, и в таких случаях отдают предпочтение спицам Киршнера или пластинкам Жюдэ. Glavas et al. [161] фикси­ровали сломанный фрагмент к раме из полакоса чрезреберными швами у 56 больных. Фиксировались одно ребро выше и одно ни­же выломанного сегмента. Считают такой ме­тод фиксации «простым и эффективным». Habal et al. [77], на основании опыта хирурги­ческой стабилизации флотирующих перело­мов ребер у 24 больных, провели сравнение результатов с пневматической иммобилиза­цией при помощи ИВЛ. Результаты (смерт­ность, число легочных осложнений) были лучше у оперированных больных.

Аналогичное сравнительное исследова­ние было проведено в 2002 г. Tanaka et al. [140]. Оперативная стабилизация по Жюдэ была выполнена у 37 больных. В комплекс лечения входили: эндотрахеальная интуба­ция и ИВЛ, продолженная эпидуральная ане­стезия, аналгезия, бронхоскопия и аспира­ция, постуральный дренаж. Сравнивали сроки вентиляции и время пребывания в ICU, число пневмоний, стоимость лечения. Все показатели оказались лучше в группе опери­рованных больных, даже при более выра­женной дыхательной недостаточности и большем числе сломанных ребер. Авторы сделали вывод о том, что для больных, нуж­дающихся в ИВЛ, хирургическая стабилиза­ция дает лучшие результаты.

Еще более убедительные результаты опе­ративной фиксации ребер при flail chest на основе лечения 133 больных приводит Karev [36]. Консервативное лечение включало в се­бя ИВЛ, длительную перидуральную и регио­нальную анестезию. Оперативное — наруж­ную экстракортикальную фиксацию в первые 24 ч после поступления. 93 больных лечи­лись консервативно, 40 — оперированы. Вот какие результаты были получены: смерт­ность 46,2 и 22,5%, продолжительность ИВЛ соответственно 6,3 и 2,3 дня, соотношение PaO2/FiO2 286,5 при консервативном и 334,4 при оперативном методе, число пневмоний соответственно 34,4 и 15%. В этом анализе смущают только сроки ИВЛ (6,3 дня) при кон­сервативном лечении тяжелой «разбитой» груди. Как правило, таких больных не удает­ся «снять» с аппарата ранее 2-2,5 недель.

Maslov et al. [38] применяют хирургиче­скую стабилизацию переднего фрагмента при помощи перикостальных лигатур, кото­рые проводятся под ребро или грудину при помощи специального устройства. Такая фик­сация, по их данным, привела к снижению ле­тальности в 6 раз! (? — СТ.).

ПН. Цыбуляк [3] приводит несколько наи­более распространенных методов фиксации реберного каркаса, и я воспользуюсь его ил­люстрациями (рис. 7.2-7.6) — из [3].

Как реагировать на приведенные данные? С одной стороны, мы не можем подвергать сомнению результаты работы многих специ­алистов, а с другой — большой личный опыт (ежегодно в реанимационном отделении на­шей клиники лечились не менее 60-70 больных с тяжелой травмой груди и органов пле­вральной полости, нуждавшихся в ИВЛ) не позволяет однозначно принять такие реко­мендации. Наша клиника остается в числе сторонников максимально раннего перевода больных с двусторонними множественными переломами ребер (вне зависимости от тяже­сти внутриплевральных повреждений) на ИВЛ и ограничивает показания к хирургиче­ской стабилизации сломанного каркаса груди только теми случаями, когда возникают пока­зания к торакотомии [9, 17, 18].

Следующий вопрос, на котором я хочу ос­тановиться, относится к проблеме обезболи­вания при множественных переломах ребер. «Разработка методов региональной анесте­зии революционизировала лечение закры­той травмы груди», — писали Ferguson M. и Luchette F. A. в 1996 г. [88]. Какие же методы ре­гиональной анестезии имеются на вооруже­нии травматолога и реаниматолога сегодня?

Одной из наиболее применяемых остается паравертебральная блокада как вариант про­водниковой анестезии, блокирующая межре­берные нервы в зоне выхода через межпо­звонковые отверстия. Она требует много времени, огромного количества местных ане­стетиков (при двусторонних множественных переломах по 300-400 мл 0,25%-ного раство­ра новокаина с каждой стороны) и ограниче­на временем действия препарата. Продолжи­тельность ее действия не превышает одного часа. Локальная анестезия переломов при множественном характере их нереальна.

Межреберная анестезия никаких преиму­ществ перед паравертебральной не имеет. А. О. Лихтенштейн и В. Ф. Алтунин [7] разра­ботали вариант пролонгированного обезбо­ливания сломанного каркаса груди. Через толстую иглу под мышцы к местам перело­мов подводится многодырчатый дренаж, че­рез который постоянно или фракционно под­водится анестетик. Я у нескольких больных апробировал этот простой способ и убеди­тельного обезболивающего эффекта не по­лучил. А. О. Лихтенштейн с соавт. [7] сообща­ли об эффективности подкожного введения закиси азота у этой группы пострадавших. Личного опыта использования такого спосо­ба обезболивания у меня нет.

Некоторые специалисты остаются сто­ронниками длительной перидуральной анестезии [69, 88, 125, 140, 160 и др.]. Действи­тельно, она позволяет на необходимый срок достичь снятия боли. Но и тут есть ряд отри­цательных моментов. Во-первых, она в ос­новном применяется у больных на ИВЛ. Во-вторых, у больных с полностью устраненным дефицитом циркулирующей крови. В-треть­их, требует тщательнейшего ухода за уста­новленным в эпидуральное пространство катетером, который не всегда возможно обеспечить в условиях часто переполненно­го отделения реанимации.

Тем не менее, перидуральная анестезия остается важной частью лечебного комплек­са у больных с множественными переломами ребер. Нередко ее приходится производить при невозможности уложить больного на бок или усадить со спущенными ногами, а иногда и преодолевая сопротивление больного при гипоксическом возбуждении, при ЧМТ или опьянении. Даже в случаях переломов верх­них ребер уровень установки катетера между Th 6 и 7 достаточен для достижения обезбо­ливания всего реберного каркаса. В качестве анестетика в последние годы отдается пред­почтение 1,5-2%-ному лидокаину.

Есть сторонники и интратекального (субарахноидального) введения анестетиков и опиоидов [125, 160]. Mandabach [160] называ­ет субдуральную катетеризацию «дискутабельной».

Я на протяжении многих лет с успехом применял загрудинную новокаиновую блока­ду по В. И. Казанскому [15, 16]. Она показана при переломах грудины, при множественных переломах ребер с образованием переднего реберного клапана. Техника ее проста. Конец иглы длиной 4-5 см изгибается под углом около 150°. Игла вводится над рукояткой гру­дины, прижимаясь к задней поверхности кос­ти. Продвижение иглы контролируется отсут­ствием поступления крови в шприц. Часто анестетик слабо равномерно окрашивается кровью за счет гематомы средостения. При приближении к аорте определяется переда­точная пульсация на павильон иглы. В этот момент вводится 60-80 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Каких-либо осложнений не наблю­дали.

Хочу более подробно рассказать еще об одном эффективном методе обезболивания — пролонгированной внутриплевральной аналгезии. Этот метод более безопасен, чем перидуральное введение, и травматолог дол­жен владеть техникой его выполнения.

Эта методика обезболивания основана на принципе блокады межреберных нервов пу­тем диффузии местного анестетика по меж­плевральному пространству кзади (к месту выхода их из межпозвонковых отверстий). За счет блокады ганглиев грудной симпатиче­ской цепочки обеспечивается и ограничен­ная симпатическая аналгезия.

Манипуляцию можно проводить в поло­жении больного лежа на животе, на боку и сидя. Точка пункции находится на уровне 7-8-го межреберья по задней подмышечной линии или на 8-10 см от остистого отростка позвонка. После анестезии кожи игла для эпидуральной анестезии типа Туохи 17 gauge с мандреном медленно продвигается через межреберные мышцы по верхнему краю ни­жележащего ребра в направлении чуть вверх и медиально.

При появлении препятствия (париеталь­ная плевра) мандрен извлекается, и игла соединяется со шприцем, наполненным фи­зиологическим раствором. Продолжается дальнейшее продвижение иглы до ощущения потери сопротивления. Потеря сопротивле­ния означает, что игла находится между пари­етальным и висцеральным плевральными листками, т. е. в плевральной полости.

Шприц отсоединяется, просвет иглы за­крывается пальцем и по игле (срез иглы об­ращен вверх!) в плевральную полость на глубину 5-6 см вводится катетер 20 г. Произ­водится контрольная аспирация (кровь, воз­дух). При отсутствии патологического содер­жимого игла удаляется, и по катетеру вводится 20 мл 0,5%-ного бупивакаина с ад­реналином в дозе 15 mg/20 мл. Катетер тща­тельно изолируется от кожи.

Введение анестетика может быть болюс-ным или постоянным. При разовых введени­ях та же очередная доза анестетика вводится каждые 3-6 ч. При постоянном введении ис­пользуется 0,25%-ный раствор препарата из расчета 8-10 мл в час. Контролирующим тес­том являются появление и интенсивность бо­ли. Этот вид регионарной анестезии обеспе­чивает наивысшую концентрацию анестетика из всех применяющихся «блоков». Именно поэтому этот метод используется только для

односторонней аналгезии.

Двусторонняя внутриплевральная блокада применяться не должна! Осложнений мало (пневмоторакс в 2% случаев). Крайне важно только полно­стью исключить, из-за выраженного токсиче­ского эффекта, внутрисосудистое введение препарата.

Таким образом, этот исключительно эф­фективный способ анестезии без депрессии дыхания может применяться при односто­ронних, как правило, множественных перело­мах ребер, начиная с уровня 3-4-го ребра, и в случаях, когда возникают затруднения с пере­водом аппаратных больных с поврежденным каркасом груди на спонтанное дыхание.

Противопоказанием к внутриплевральной анестезии (как, впрочем, и ко всем осталь­ным методам региональной анестезии) в США является бессознательное состояние больных. Это «протокольное» требование, и его игнорирование, в случае возникновения неврологических нарушений, может приво­дить к серьезным юридическим проблемам.

В связи с этим скажу сразу, что в США ло­кальный блок, основанный на принципе по­иска парастезий, полностью оставлен из-за возможности непосредственной травмы нерва иглой. Так же, как считается недопус­тимым, чтобы больной испытывал боль по ходу нерва при введении первой порции препарата. Возникающая при этом боль мо­жет служить признаком интраневрального введения, которое может в дальнейшем обусловить вакуолизацию нервного ствола с необратимыми нарушениями его проводи­мости. Для идентификации расположения блокируемого нерва (нервов) применяются поисковые периферические стимуляторы нерва. Это отступление мне кажется очень важным для тех анестезиологов (и травмато­логов), кто пользуется методиками регио­нальной анестезии.

Не могу не сказать несколько слов о вагосимпатической блокаде при множественных переломах ребер, хотя она не имеет непо­средственного отношения к методам обезбо­ливания. Я ее применял у таких больных на протяжении более 40 лет и могу подтвердить ее безусловную эффективность. Эта блокада полезна при ушибах легких, при нарушениях кровообращения в малом круге и легочной гипертензии, при посттравматической пневмонии. Техника ее выполнения общеизвест­на, и я не буду на ней останавливаться. Ска­жу только, что при необходимости прове­дения двусторонней блокады временной интервал между ними должен быть не менее 40-60 мин. Для предотвращения редкой воз­можности крайне опасного попадания анес­тетика в позвоночную артерию необходимо направление иглы ориентировать на перед­нюю поверхность шейного позвонка. Мне неоднократно приходилось наблюдать, как одно лишь выполнение такой блокады при­водило к повышению насыщения кислоро­дом артериальной крови на 20-30 мм.

Итак, в основе лечения тяжелой раздавли­вающей травмы груди лежат мероприятия, направленные на поддержку дыхания, и аналгезия. До сих пор во многих лечебных учреж­дениях стараются неоправданно долго вести таких пострадавших на самостоятельном ды­хании, опасаясь осложнений, обусловленных самой искусственной вентиляцией. Надо при­знать такую тактику ошибочной. Чем раньше начата ИВЛ, тем больше шансов на спасение у больных, особенно с двусторонними множест­венными (флотирующими и нет) переломами ребер, как с повреждениями органов плев­ральной полости, так и без них [9,15].

Я написал эту фразу и задумался: а воз­можно ли при таких повреждениях каркаса отсутствие повреждений органов плевраль­ной полости? Конечно, нет! Даже если отсут­ствует клиника пневмо/гемоторакса, эмфизе­мы средостения, нет данных за разрыв грудной аорты и диафрагмы, практически во всех случаях имеет место ушиб легкого или его мелкие надрывы, массивные субплев­ральные кровоизлияния. Они вместе с пере­ломами ребер затрудняют откашливание, скопление мокроты затрудняет диффузию газов, особенно в задненижних отделах лег­ких, нарастает гипоксемия и т.д. (мы говори­ли с вами об этом в начале нашей сегодняш­ней встречи).

Поэтому в крупных клиниках стремятся максимально рано переводить таких боль­ных на аппаратную вентиляцию через назотрахеальную интубацию. Во многих не особо тяжелых случаях такая искусственная или вспомогательная вентиляция через интубационную трубку в сочетании с тщательным обезболиванием позволяет добиться успеха,

тем более, что современные интубационные трубки из армированного пластического ма­териала не вызывают тяжелых изменений слизистой в течение довольно длительного времени (дней).

Но в тяжелых случаях, когда требуется длительное аппаратное дыхание, приходит­ся прибегать к трахеостомии. Тут есть свои плюсы и минусы. К плюсам надо отнести воз­можность полноценной санации трахеобронхиального дерева, уменьшение «вредного пространства», легкость ухода за трахеальной канюлей. К минусам — возможность рубцовых изменений с уменьшением просвета трахеи, увеличение числа легочных инфек­ционных осложнений. Я об этом писал еще 40 лет назад [22]. Мне приходилось наблю­дать нескольких больных, у которых потре­бовалась сложная хирургическая реконст­рукция трахеи из-за рубцового сужения после трахеостомии. Все они до пластиче­ской операции вынужденно были канюленосителями.

В качестве иллюстрации приведу одно из наших наблюдений, хотя в нем травма груди не являлась доминирующим повреждением.



Больной Д., 21 года, получил травму, нахо­дясь в салоне автомобиля при аварии. При поступлении состояние очень тяжелое. Диаг­ностированы тяжелая ЧМТ с ушибом мозга и субарахноидальным кровоизлиянием, тупая травма живота, внутрибрюшное кровотече­ние, закрытый косой перелом правого бедра в средней трети. При рентгенографии груд­ной клетки определяется правосторонний пневмоторакс. Наложена нижняя трахеостома, и больной переведен на ИВЛ после дре­нирования плевральной полости.

Выполнен лапароцентез — обнаружен ге-моперитонеум, и я оперировал больного уже через 30 мин после поступления в клинику. При лапаротомии был обнаружен разрыв пе­чени и селезенки. Спленэктомия. Ушивание разрыва печени с тампонадой сальником и гепатопексией. На следующий день был про­изведен открытый остеосинтез перелома бедра стержнем Кюнчера.

Послеоперационный период без осложне­ний. Через две недели больной начал сидеть в постели, а еще через 10 дней-ходить на ко­стылях.

Неоднократные попытки удаления трахео­томической канюли оказывались безрезуль­татными в связи с быстрым нарастанием сте­ноза подсвязочного пространства.

На рис. 7.7 вы видите нашего больного че­рез 3 мес после вмешательства. Перелом бед­ра сросся, функция конечности полностью восстановилась. Все это время он оставался канюленосителем. Через 6 мес больной был госпитализирован в хирургическую клинику, где в связи с рубцовым стенозом трахеи ему была успешно выполнена сложная пластичес­кая операция.



Реаниматологи хорошо знают об увеличе­нии числа пневмоний при длительной ИВЛ. Любая трахеостомия сопровождается разви­тием трахеобронхита, который при длитель­ной ИВЛ практически во всех случаях ведет к развитию пневмонии. Этому способствуют и ушибы легких с кровоизлияниями в парен­химу, мелкие ателектазы, связанные с обст­рукцией промежуточных бронхов (бронх второго порядка обтурируется 6 мл жидкос­ти). Несмотря на это альтернативы нет, и больной должен быть переведен на ИВЛ че­рез трахеостому при наличии следующих показаний:

1. Необходимость длительной (более 10 дней) ИВЛ.

2. Наличие тяжелой травмы легких и фло­тирующие переломы ребер, особенно с двух сторон.

3. Тяжелые сочетанные травмы, особенно при сочетании тяжелой травмы груди с тяже­лой ЧМТ и нарушениями сознания.

Во всех таких случаях необходимо произ­вести перевод на ИВЛ максимально рано, не ожидая развития тяжелых дыхательных и циркуляторных нарушений. Вы должны в со­вершенстве владеть техникой трахеостомии, уметь санировать воздухоносные пути. Тра­хеостомия — технически простая операция — может стать очень трудной и небезопасной у больных, находящихся в состоянии выражен­ного психомоторного возбуждения (гипо­ксия, ЧМТ). Эту операцию приходилось вы­полнять в самых разных условиях: у сидячего больного, который не мог лечь, без возмож­ности запрокидывания головы при травме шейного отдела позвоночника, в «борьбе» с больным с нарушенным сознанием и т.д.

Выбор метода трахеостомии (верхняя, средняя, нижняя, с вырезанием передней створки по Бьерку) не так важен, как соблю­дение некоторых принципиальных требова­ний. Главное из них — отказ от использования специального острого крючка для фиксации передней стенки трахеи. Этот крючок входит в стандартный набор для трахеотомии (тра­хеостомии) и рекомендован к применению в любом руководстве по оперативной хирур­гии. Может быть, многие из вас им пользова­лись при выполнении этих операций. «Пола­гается» его вводить острием сверху вниз, прокалывая и приподнимая переднюю стен-ку трахеи. Этот прием делает стенку фикси­рованной и облегчает дальнейшее рассече­ние колец. В далекие 1960-1970 годы мы столкнулись у нескольких больных (в основ­ном с тяжелой ЧМТ и длительной ИВЛ) с со­вершенно аналогичными осложнениями: у них на 12-18-й день начиналось массивное кровотечение из трахеи, которое вскоре са­мостоятельно прекращалось, а затем через какое-то время (иногда через 2-3 дня) вновь возобновлялось и приводило к резкому обес­кровливанию и гибели больных. Самое пер­вое из этих наблюдений я вам сейчас пред­ставлю.



Лето 1965-го или 1966 г. Я ответственный дежурный травматолог клиники. Около 11ч вечера срочный вызов в мужскую палату травматологического отделения (в те годы у нас было два мужских и одно женское от­деление). Застаю такую картину. На левом боку лицом к стене лежит больной в состо­янии клинической смерти. По покрытой грязно-серой краской стене стекает потек крови на высоте около 60-70 см от кровати. Переворачиваю больного: единичные дыха­ния, несколько пульсовых ударов на сонной артерии. На передней поверхности шеи трахеальная металлическая канюля, фикси­рованная к шее узкой полоской бинта. В ка­нюле кровь, кровь на белье, рубашке.

Везем больного на лифте со второго эта­жа на первый в предоперационную, по доро­ге проводя непрямой массаж сердца. В пред­операционной удалили внутреннюю трубку канюли, тщательно санировали дыхательные пути, в наружную трубку ввели тонкую интубационную трубку и начали вентиляцию мешком Амбу. Параллельно в две вены и лу­чевую артерию начали струйное вливание полиглюкина, кристаллоидов и крови 0(1) группы (в те годы в неотложных ситуациях разрешалось переливать кровь универсаль­ного донора).

Довольно быстро удалось стабилизиро­вать гемодинамику, восстановилось сознание. Кровотечения из трахеи не было. Дыхание са­мостоятельное. Знакомлюсь с историей бо­лезни. Больному 46 лет, и он 16 дней назад по­ступил в нашу клинику с тяжелой ЧМТ (кома, признаки сдавления мозга). В день травмы ему была произведена диагностическая трепанация черепа, при которой были найдены небольшая плоскостная субдуральная гемато­ма и участок ушиба мозга. Была наложена нижняя трахеостома, и он был переведен на ИВЛ. Назначена инфузионная и дегидратиру­ющая терапия.

На 6-й день вернулось сознание, восстано­вилось адекватное самостоятельное дыха­ние. Отключен от респиратора на 9-й день. Состояние в реанимационном отделении ос­тавалось стабильным, и накануне он был пе­реведен в палату, где и возникло профузное кровотечение из трахеи, которое привело к обескровливанию и клинической смерти. Со слов сестры реанимационного отделения, два дня назад (перед переводом) при туалете внутренней трубки канюли в ней были следы засохшей крови.

На лицевой стороне истории болезни в гра­фе «сопутствующие заболевания» запись — ту­беркулез (инфильтративная форма) с пора­жением левого легкого. Делаем обзорную рентгенографию грудной клетки — на снимке низкого качества (палатный аппарат) выра­женной патологии нет. К этому моменту на глазах вновь повторяется массивное крово­течение струей из трахеи и полости рта и вновь наступает терминальное состояние, которое вновь удается ликвидировать внутриартериальным нагнетанием крови и струй­ным введением жидкостей в две вены. Вновь АД стабилизируется, полностью восстанав­ливается сознание. Спрашиваю у него насчет туберкулеза, и он кивком головы подтверж­дает левостороннюю локализацию процесса.

В три часа ночи аналогичное кровотечение повторяется, и я, под прикрытием массивных инфузий и гемотрансфузий, произвожу боль­ному левостороннюю переднебоковую торакотомию и пневмонэктомию. Больной относи­тельно легко перенес операцию, кровотечение больше не повторялось, и он был оставлен в реанимационном отделении.

Я был крайне воодушевлен таким успехом и подробно докладывал об этом случае на ут­ренней врачебной конференции. Но в это время в конференц-зал вбежала дежурная медсестра реанимации и сообщила, что кро­вотечение повторилось и больной умер. На вскрытии опытнейший суд. — мед. эксперт А. Г. Блох с трудом обнаружила точечную ран­ку переднебоковой стенки a. brachiocephaliса, точно совпавшую с раневым каналом от острого крючка. В удаленном легком никакой патологии не было.

Уже позже мы нашли в литературе несколь­ко сообщений об аналогичных ранениях. В те­чение нескольких последующих лет мы наблю­дали еще 4 больных с ранениями бывшей безымянной артерии. Хирурги, срочно вы­званные на консультацию к ним, не были уве­рены в диагнозе и не решились на операцию. Все эти больные умерли, и у них были обнару­жены ранения стенки артерии острым крюч­ком во время выполнения трахеостомии. Эти факты заставили нас отказаться от его приме­нения (или прокалывать переднюю стенку тра­хеи с боковой поверхности, справа — налево или слева — направо). Больше подобных ос­ложнений мы не встречали.

В чем была моя ошибка? Ошибка заключа­лась в выполнении совершенно ненужного оперативного вмешательства — пневмонэктомии. Сейчас, по прошествии многих лет и на­коплении опыта, даже трудно представить себе, как можно было не отличить легочное кровотечение (с максимальным давлением в легочной артерии до 38 мм рт. ст.) от артери­ального (даже практически — аортального). Но так было, и, может быть, критический ана­лиз моей ошибки поможет вам не совершить аналогичную в вашей практике.


Содержание