Показания: открытая репозиция и остеосин­тез перелома задней стенки вертлужной впа­дины после устранения заднего вывиха бедра; переломы задней колонны вертлужной впади­ны; невправимые задние вывихи бедра; костно-хрящевые фрагменты в полости сустава.

На рис. 6.81 заштрихованная часть де­монстрирует доступную область для мани­пуляций. Этот доступ не позволяет осмот­реть внутреннюю поверхность впадины и большую часть передней колонны.

Положение на операционном столе пока­зано на рис. 6.82. После рассечения широкой фасции, большая ягодичная мышца тупо раз­водится по ходу волокон так, как показано на рис. 6.83. Выбрать место для разведения очень важно, так как если его произвести вы­ше указанного на рисунке, то может возник­нуть опасность повреждения верхних ягодич­ной артерии, вены и одноименного нерва. Ориентиром в этом случае служит пальпиру­емый через толщу мышцы большой вертел.

Теперь в центре разреза большой вертел, под ним и кзади располагаются короткие рота­торы. Их расположение показано на рис. 6.84.

В положении внутренней ротации бедра, после предварительного прошивания, произ­водится тенотомия ротаторов (как правило, без пересечения самого дистального из них-quadratus femoris) на расстоянии 1 см от вер­тела. На квадратной мышце лежит внутрен­няя огибающая артерия бедра, которая затем проходит рядом с m. obturator ext., поэтому до тенотомии может возникнуть необходи­мость в ее коагуляции или лигировании.

После тенотомии коротких ротаторов бед­ра видна задняя капсула, и уже на этом этапе определяется костный фрагмент, отломан­ный от заднего края впадины. Как правило, произведенный доступ достаточен для обра­ботки плоскости излома, костного ложа, ре­позиции и фиксации фрагмента.

Выбор метода фиксации зависит от его ве­личины и целостности. Если фрагмент цель­ный и крупный, я всегда ограничивался остеосинтезом двумя спонгиозными винтами. Направление сверления — чуть сзади наперед и снизу вверх, чтобы избежать проникнове­ния в сустав. Если фрагмент оказывается фрагментированным, то необходимо приме­нять реконструктивную пластинку. При оскольчатом характере перелома надо быть полностью уверенным, что в полости сустава не осталось костных фрагментов. Тут легко ошибиться, если не было возможности про­извести предоперационную компьютерную томографию (рис. 6.85). Если есть обоснован­ное подозрение на наличие костно-хрящевого фрагмента (от крыши вертлужнои впади­ны или головки бедра), может помочь наш прием обследования сустава изогнутым эле­ватором при тракции бедра. В крайнем слу­чае, приходится повторить задний вывих бед­ра с контролем впадины на глаз.



Иллюстрирую это положение нашим кли­ническим наблюдением.

Больной А, 36 лет, получил травму при столкновении автомобилей (типичный меха­низм «передней панели»). Обнаружен задРис. 6.85. У больного Г., после устранения заднего вывиха бедра, остаются смещение фрагмента впади­ны и наличие крупного отломка в полости сустава

ний вывих бедра с отрывным переломом крупного фрагмента крыши вертлужнои впа­дины (рис. 6.86). Под наркозом вывих был ус­транен.

При контрольной рентгенографии сустава — правильное расположение головки, остается смещение крупного фрагмента от заднего от­дела вертлужнои впадины (рис. 6.87).

Для уточнения расположения и характера перелома заднего отдела крыши вертлужнои впадины была произведена КТ (рис. 6.88). Прекрасно видно смещение крупного отломка и внутрисуставное расположение еще не­скольких костных фрагментов, что и послу­жило показанием к оперативному лечению. На 5-й день после травмы задним доступом с остеотомией вертела произведены артро­томия тазобедренного сустава с удалением из его полости нескольких костных оскол­ков (размер наибольшего из них составлял 2x1 см), репозиция и фиксация реконструк­тивной пластинкой оскольчатого перелома крыши впадины (рис. 6.89). Послеоперацион­ный период протекал без осложнений. Выпи­сан из клиники через 21 день после травмы.

Мне хотелось, чтобы вы обратили внима­ние на следующее наше наблюдение.

Больной К., 19 лет, военнослужащий, попал в автоаварию (находился в салоне машины) 10.08.02 г. Был госпитализирован в одну из больниц Москвы. Там был устранен задний вывих левого бедра и наложено скелетное вытяжение. Предполагалось осуществлять его в течение 2 мес. Через 5 дней был переве­ден в нашу клинику. На рис. 6.90 представле­на рентгенограмма таза при переводе.

Обратите внимание на расширение щели сустава слева, которое может быть обуслов­лено либо наличием в полости сустава кост-но-хрящевого (или даже хрящевого) фрагмента, либо смещением стенки вертлужной впадины.

В таких случаях необходима КТ та­за (рис. 6.91 и 6.92).

В данном случае причина расширения ще­ли сустава в смещении крыши впадины вверх. На 7-й день больной был оперирован, устра­нено смещение и произведен остеосинтез винтом. Фрагменты заднего края фиксирова­ны реконструктивной пластинкой. Удалось достичь удовлетворительной репозиции пе­релома (рис. 6.93).

Мы осматривали больного через 8 мес пос­ле операции. Считает себя здоровым. Функ­ция сустава без ограничений (рис. 6.94).

Еще и еще раз хочу подчеркнуть, что совре­менная хирургия вертлужной впадины не воз­можна без предоперационной КТ. Судите сами.



Больной С, 25 лет, получил травму во время автоаварии в Брянской области. В ЦРБ ему был устранен задний вывих бедра и наложено скелетное вытяжение. Переведен к нам через 10 дней. Вот рентгенограмма таза при поступлении в нашу клинику (рис. 6.95).

Специально укрупняю картинку. На пер­вый взгляд, вроде бы ничего драматического не видно. Чуть шире суставная щель, неболь­шой осколок у задненижнего края головки бедра, какой-то двойной контур в области задневерхнего края впадины и наличие обра­зования костной плотности, которое трудно принять за костный отломок (я его обвел бе­лым овалом). На рис. 6.96 данные КТ. Я стрел­кой указал на большой и смещенный костный фрагмент от крыши впадины. А вот посмотрите, как он выглядит в операционной ране (рис. 6.97 и 6.98).



Произведены открытая репозиция и остеосинтез перелома реконструктивной плас­тинкой (рис. 6.99).

В практике нередки случаи, когда, помимо заднего вывиха бедра, может происходить и грубое повреждение задней колонны таза. Такая ситуация возникает у пассажира при травме «передней панели», но при отведен­ном бедре. Проиллюстрирую такую возмож­ность нашим клиническим наблюдением.

Больная Р., 37 лет, попала в автоаварию, на­ходясь на заднем сидении автомобиля. С ее слов, бедро было согнуто и значительно от­ведено, а основной удар пришелся на об­ласть согнутого коленного сустава.

На первой фоторентгенограмме (рис. 6.100) видны перелом задней колонны таза, задний вывих бедра, отколовший фрагмент кости от заднего края вертлужной впадины. При опе­рации удалось восстановить все анатомиче­ские взаимоотношения таза (рис. 6.101).

В этом наблюдении хирургу удались точ­ная репозиция и фиксация перелома задней колонны без остеотомии вертела. Но в ряде случаев такой доступ может оказаться недо­статочен и тогда необходимо дополнить его остеотомией большого вертела со смещени­ем фрагмента и ягодичных мышц вверх и кпереди (рис. 6.102).

Теперь ничего не мешает скелетированию надацетабулярной области и задней колонны таза. Методом выбора остеосинтеза по­следней является фиксация реконструктив­ной пластинкой.

Особую опасность при заднем доступе представляет возможность повреждения седалищного нерва. Пересечение нерва, видимо, происходит в редчайших случаях (я в своей практике таких осложнений не видел), но повреждение его за счет придавливания ранорасширителями возможно. Надо помнить об этом, и ваши помощники должны быть очень внимательны. Некото­рые авторы рекомендуют предварительное выделение и мобилизацию седалищного

нерва, я эту манипуляцию никогда не про­изводил.

Клинику «неврита» седалищного нерва из-за ятрогенного повреждения наблюдал один раз после остеосинтеза крупного фрагмента заднего края впадины и заднего вывиха бед­ра. Вывих был устранен в день поступления, и неврологических признаков травмы нерва не было. Больного я оперировал на 6-й день после травмы — задний доступ с остеотомией большого вертела и остеосинтез двумя вин­тами. Анатомическая репозиция перелома. После операции клиника повреждения мало­берцовой порции седалищного нерва. Больной длительное время наблюдался в клинике.

Последний раз я видел его через 8 лет после операции, никакого регресса в неврологичес­кой симптоматике не произошло.

Так как каждый из перечисленных разре­зов обеспечивает только ограниченный до­ступ к отдельным областям вертлужной впа­дины, то при комплексных переломах (термин Летурнеля) может оказаться необходимой комбинация из двух разрезов. Хирург, анесте­зиолог (и сам больной) должны быть готовы к такой возможности.

Представлю в одной таблице наиболее це­лесообразные хирургические доступы в за­висимости от типов переломов вертлужной впадины, рекомендованные Jones и Burgess [126] (рис. 6.103).

Приведенная таблица может оказаться по­лезной только в случае точного предопера­ционного диагноза, который можно считать возможным при применении таких совре­менных методов диагностики, как КТ.

Хочу сказать несколько слов о примене­нии при переломах вертлужной впадины ап­паратов наружной фиксации в качестве окон­чательного метода лечения перелома. Думаю, что он может применяться только в тех случаях, когда в силу разных причин не может быть выполнена открытая анатомиче­ская репозиция перелома и при застарелых повреждениях. Мы вынужденно использова­ли такой способ лечения у нескольких больных — ни в одном случае точная репозиция перелома не была достигнута. В доказатель­ство приведу одно из наших наблюдений.

Вольная В., 58 лет, пострадала в автоаварии (в салоне машины) ОТ.01.03 г. Доставлена в клинику в тяжелом состоянии с сочетанной травмой: тяжелая ЧМТ (кома 8 баллов), мно­жественный двусторонний перелом ребер, чрезвертлужный перелом таза с протрузией головки бедра (рис. 6.104). Наложено скелет­ное вытяжение за бугристость большеберцовой кости.

В связи с нарушениями дыхания произ­ведена трахеостомия, и больная переведе­на на ИВЛ. Положение на вытяжении край­не мешало проведению интенсивной терапии, внутрибольничному транспорти­рованию, затрудняло уход и проведение люмбальных пункций. Поэтому на 3-й день после травмы был наложен аппарат таз — бедро (рис. 6.105).

Стабильная фиксация перелома таза зна­чительно облегчила дальнейшее лечение больной в реанимационном отделении. По­степенно состояние улучшилось, нормализо­валось сознание, и больная на 24-й день бы­ла переведена на самостоятельное дыхание. Длительное время ушло на лечение пролеж­ня в области крестца. Все это время продол­жалась фиксация таза в аппарате. Аппарат был снят через 10 недель после травмы. В настоящее время является инвалидом 2-й груп­пы (рис. 6.106).
В приведенном наблюдении отказ от от­крытой репозиции перелома вертлужной впадины в первые три недели после травмы был обусловлен крайне тяжелым состоянием из-за сочетанной травмы черепа и мозга, грудной клетки и таза, а затем наличием глу­бокого пролежня в области крестца.

В заключение хочу суммировать несколь­ко основных положений, вытекающих из ска­занного мной выше.

• Тяжелые переломы костей таза (типа С) являются показанием для неотложной опе­ративной стабилизации таза при помощи простейших аппаратов наружной фиксации, являющейся важнейшим компонентом про­тивошоковой терапии и методом, направлен­ным на остановку внутритазового венозного кровотечения.

• При отсутствии эффекта необходимо исключить повреждения крупных артери­альных сосудов путем ангиографического исследования, а при подтверждении их по­вреждений произвести чрескожную эндоваскулярную эмболизацию. Перевязка внут­ренней подвздошной артерии (артерий) должна рассматриваться как «операция от­чаяния» при невозможности осуществления современных методов диагностики и оста­новки артериального кровотечения, связан­ного с переломом костей таза.

• Тяжелое состояние больных после высо­коэнергетических травм (сбиты машиной, ав­тоаварии, падения с высоты) требует исклю­чения переломов костей таза, даже при отсутствии убедительной клиники (особенно у больных с сочетанной ЧМТ).



• В комплекс противошоковой терапии при тяжелых переломах таза уже на ранних этапах лечения должны включаться гемотрансфузии.

• Нельзя рассматривать лапаротомию как метод диагностики забрюшинного кровоте­чения. В подавляющем большинстве случаев ревизия такой гематомы в целях поисков ис­точника кровотечения является ошибкой.

• Основными методами дифференциаль­ной диагностики внутри- и забрюшинных кровотечений при переломах костей таза ос­таются динамическое ультразвуковое иссле­дование и лапароцентез.

• При разрывах уретры, сочетанных с пе­реломами костей таза, необходимо ограни­читься отведением мочи путем наложения эпицистостомы. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря необходимо стремиться к полноценной герметизации места разрыва сактивным дренированием околопузырного пространства. Разрывы прямой кишки и задне­го прохода требуют формирования сигмостомы и открытого ведения раны промежности.

• Необходимо ограничить показания к первичному остеосинтезу переломов длин­ных костей у больных с множественными пе­реломами, имеющими в своем составе тяже­лые нестабильные переломы костей таза.

• Показания к внутреннему остеосинтезу переломов таза четко связаны с классифика­цией переломов таза. При стабильных пере­ломах типа А оперативное лечение не показа­но. При переломах только с ротационной нестабильностью (переломы типа В) показана стабилизация только переднего отдела таза. При комплексной нестабильности (переломы типа С) такая стабилизация недостаточна, и необходимо дополнительно стабилизировать и задний отдел таза.

• Успех лечения сложных переломов вертлужной впадины зависит от правильности выбора хирургического доступа, качества ре­позиции и стабильности остеосинтеза.

• Операции по поводу переломов костей таза являются тем «оселком», на котором проверяются зрелость и мастерство хирурга-травматолога. Это сложные операции, требу­ющие соответствующей организации, подго­товки, опыта и современного оснащения.

Мне остается только пожелать, чтобы на­ша сегодняшняя встреча хоть в какой-то ме­ре способствовала росту этих качеств!