Этот доступ применяется для обнажения передней и внутренней поверхности верт­лужной впадины.

На рис. 6.68 заштрихованные поверхности показывают области, которые визуализиру­ются при этом разрезе. Он также использует­ся для одномоментной фиксации перелома вертлужной впадины и разрыва крестцово-подвздошного сустава. Этот разрез не дает возможности контролировать заднюю колон­ну и заднюю губу впадины.

Положение больного — на спине с неболь­шой подушкой, подложенной под ягодицу на стороне повреждения. Конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах. Распо­ложение и протяженность кожного разреза представлены на том же рисунке.

Обратите внимание на катетер в мочевом пузыре! Это необходимая мера при любых операциях в области таза. Удобнее начинать операцию со скелетирования подвздошной ямки. Если предполагается вмешательство на крестцово-подвздошном суставе, то m. iliacus et iliopsoas сдвигаются максимально кнутри и вверх, обнажая переднюю поверх­ность сочленения (рис. 6.69).

Затем необходимо проникнуть в прост­ранство между сосудистым пучком с одной стороны и обеими подвздошно-поясничными мышцами и бедренным нервом — с другой. Этот этап удобней производить тупым изо­гнутым зажимом. Затем под сосуды (наруж­ная подвздошная артерия и вена) подводит­ся резиновая полоска, и сосудистый пучок отводится медиально. Вторая полоска подво­дится под m. iliopsoas и бедренный нерв, и эти анатомические образования отводятся кнаружи и кпереди. Обратите внимание, что ранорасширитель (он хорошо виден на ри­сунке) располагается непосредственно над бедренным нервом. Необходимо крайне вни­мательно следить за степенью натяжения, чтобы избежать тракционных повреждений бедренного нерва.

Эти повреждения крайне редки, тем не менее, они встречаются в практике. Так, Gruson, Moed [121] показали, что на 726 опе­раций по поводу переломов вертлужной впадины, выполненных за 15 лет в универси­тетском госпитале Детройта, США, были за­регистрированы 2 ятрогенных повреждения бедренного нерва. Моторная функция четы­рехглавой мышцы восстанавливалась в

среднем через 18 мес. Нарушения чувстви­тельности оставались.

Вернемся к нашему операционному полю. Вся внутренняя поверхность подвздошной кости и вертлужной впадины достаточно об­нажена (рис. 6.70). Во внутреннем углу раз­реза, при необходимости контроля всей лоб­ковой кости, единственным препятствием остается a. spermatica. Перемещая резиновые «держалки», можете увеличивать область обзора. Дальнейшие манипуляции зависят от характера перелома и метода остеосинтеза. В большинстве случаев в нашей клинике он производился при помощи реконструктив­ной пластинки АО. Для репозиции использо­вались репонирующие щипцы АО, надевае­мые под шляпки двух кортикальных винтов. Надо внимательно следить, чтобы при репо-нирующем движении щипцы не оказывали давления на бедренный нерв.

Представлю одно из наших наблюдений.



Больной А., 28 лет, получил травму при паде­нии с высоты около 4 м. При поступлении были обнаружены тяжелый перелом таза с повреждением дна вертлужной впадины и лобковой кости справа, разрыв лонного со­членения, винтообразный подвертельный перелом правого бедра.

Проведена противошоковая терапия, на­ложено скелетное вытяжение за верхний ме-тафиз большеберцовой кости. Через 4 дня одноэтапно последовательно была произве­дена операция (хирург Е. А. Литвина): через расширенный пахово-подвздошный доступ выполнены открытая репозиция перелома дна вертлужной впадины и остеосинтез длинной реконструктивной пластинкой с фиксацией разорванного лонного сочлене­ния (рис. 6.72).

После завершения «тазовой» части опера­ции был произведен остеосинтез подвертель-ного перелома фиксатором DCS. К сожале­нию, на снимке видны только динамический и проксимальный винты в диафизарной части фиксатора.

Он попал в автоаварию, находясь за рулем ав­томобиля, 05.01. 02 г. Сразу был доставлен в одну из ЦРВ Московской области. Там был ус­тановлен диагноз сочетанной травмы: ЧМТ, перелом ребер слева и перелом вертлужной впадины, разрыв лона с переломом левой лобковой кости. Произведено скелетное вытя­жение. Через 5 дней он был переведен в нашу клинику. На 4-й день после перевода опериро­ван: подвздошно-паховый доступ, остеосин­тез перелома передней колонны вертлужной впадины, лонного сочленения и перелома го­ризонтальной ветви лобковой кости одной ре­конструктивной пластинкой (рис. 6.73).

В послеоперационном периоде возникло нагноение раны, что потребовало ее разведе­ния и тампонады с водорастворимыми мазя­ми. Состояние осложнилось илиофемораль-ным тромбозом. Получал антикоагулянтную терапию, дезагреганты. На 4-й день после операции выполнена вторичная обработка раны с установкой дренажей и наложением вторичных швов. Дальнейшее течение после­операционного периода протекало без ос­ложнений. Через три недели произведена контрольная КТ (рис. 6.74), на которой выяв­лен пропущенный нами перелом задней ко­лонны. Учитывая длительный срок после травмы и перенесенные осложнения, от по­вторной операции мы отказались.

Больной был осмотрен в клинике через 4 мес после травмы. Его беспокоят умерен­ные боли в тазобедренном суставе, ходит не хромая. Результатом операции доволен (рис. 6.75).

Это наблюдение, с моей точки зрения, еще раз подтверждает необходимость современ­ного предоперационного обследования та­ких больных. На сегодняшний день должно стать правилом, что без КТ оперировать на вертлужной впадине нельзя!

В практике возможны ситуации, когда, по­мимо перелома вертлужной впадины и тазо­вого кольца, имеются переломы других ло­кализаций, в частности бедра. В таких случаях крайне желательно либо произво­дить операцию в один этап, а если это пред­ставляет собой значительный риск, то макси­мально сократить сроки между этапами.

Иллюстрирую это положение еще одним на­блюдением.



Больная М., 35 лет, попала в автоаварию, на­ходясь в отпуске. Была госпитализирована в больницу г. Гагры, где были выявлены пере­лом таза, перелом бедра, ключицы, несколь­ких ребер слева, ЧМТ. В течение 7 дней на­ходилась там на скелетном вытяжении, а 09.08.01 г. была переведена в нашу клинику. Диагностированы чрезвертлужный перелом таза слева, подвертельный перелом правого бедра и диафизарный перелом костей пред­плечья (рис. 6.76 и 6.77).

После стабилизации общего состояния были произведены (через 5 дней после пере­вода) одноэтапный одномоментный остео-синтез костей предплечья пластинками, от­крытая репозиция и фиксация перелома вертлужной впадины реконструктивной пластинкой и остеосинтез подвертельного пере­лома правого бедра фиксатором DHS.

На 8-й день начала ходить с дозированной нагрузкой на правую ногу. Выписана на 30-й день после госпитализации. Полная нагрузка на правую ногу разрешена через 8 недель, а на левую — через 5 мес после травмы. Осмо­трена через 8 мес после травмы. Все перело­мы срослись (рис. 6.78 и рис. 6.79).

Полностью восстановилась функция по­врежденных конечностей (рис. 6.80). Верну­лась на свою работу (товаровед).