Представлю классификацию переломов вертлужной впадины по Летурнелю, рис. 6.62 (из [56]).

Цель операции при переломах вертлуж­ной впадины (как и при любых других внутри­суставных переломах) — достижение анатоми­ческой репозиции и стабильной фиксации без дополнительной иммобилизации гипсо­вой повязкой или скелетным вытяжением. Очень демонстративно это подтверждается данными Letournel E. [56]: при анатомичес­кой репозиции хорошие результаты отмече­ны в 90% случаев, а при недостаточно точ­ном вправлении — только у 55% больных. Особо неблагоприятные результаты полу­чены при «центральном вывихе бедра» с протрузией головки — только 9% хороших результатов. Автор показал, что подвздошно-паховый доступ к вертлужной впадине позволил в 87% случаев добиться «идеаль­ной» репозиции.

Нужно признать, что анатомическая репо­зиция переломов вертлужнои впадины не всегда достижима. Трудности, стоящие перед хирургом при достижении поставленной це­ли, заставляют концентрировать таких боль­ных в Центрах травмы, имеющих больший опыт их выполнения и необходимое оснаще­ние [39, 116]. Данные о возможности точной репозиции даже в крупных ортопедических стационарах достаточно противоречивы. Так, по данным Stockle et al. [32], анатомическая репозиция (а это смещение не более 1 мм) была достигнута у 40 из 51 больных, и она удержалась до консолидации у 37 опериро­ванных больных. О восстановлении конгру­энтности сустава в 81,9% случаев сообщили Chiu et al. [117]. О точной открытой репозиции у всех 16 больных писали Caterini et al. [118].

Другие данные приводят Fica et al. [116]: они оперировали 84 больных с переломами вертлужнои впадины и смогли достичь пол­ного устранения смещения только в 49% слу­чаев. С этим связаны и полученные неудовле­творительные результаты в 24% операций. Огромным клиническим материалом (424 пе­релома вертлужнои впадины у 411 больных) располагают Mears et al. [120]. Анатомиче­ская репозиция достигнута в 67% операций, у 9% — она была плохой. По мнению Rommens et al. [119] из университетского госпиталя в Майнце (Германия), — «хорошие результаты даже в опытных руках не превышают 75%»

Одной из особенностей этих переломов яв­ляется тот факт, что они бывают изолирован­ными только в 50 — 20% случаев [29, 32, 48, 66 и др.]. Так, по данным Pohlemann et al. [57], из 1566 больных изолированные переломы впа­дины выявлены у 216 больных, еще у 398 — они сочетались с другими переломами тазо­вого кольца. Внутренний остеосинтез был произведен у 195 больных (на всю группу пе­реломов), что свидетельствует о строгом от­боре больных для операции в Ганноверской медицинской школе.

Я уже давно обратил внимание, что изо­лированные переломы вертлужнои впадины значительно реже осложняются развитием травматического шока, чем изолированные нестабильные переломы таза типа С. Это на­блюдение подтверждают и данные литературы. Так, Leutenegger et al. [79] из 118 боль­ных с переломами таза переломы тазового кольца обнаружили у 51, а вертлужнои впа­дины — у 67 больных. Причем, если при пере­ломах кольца у большинства больных име­лись разные сочетанные повреждения, а у 2/3 — политравма и травматический шок, то при переломах вертлужнои впадины такие сочетания повреждений наблюдались толь­ко у 73, а травматический шок — у 1/5 боль­ных. Во многом это связано с прекрасной за­щищенностью впадины мощным мышечным массивом.

Результаты оперативного лечения во мно­гом зависят от времени выполнения вмеша­тельства. По мнению Brueton [26], хорошие результаты возможны только при операциях до 10-го дня после травмы. Так, из 40 боль­ных хорошие результаты после открытой ре­позиции и остеосинтеза были получены у 61,5% больных, и все при ранних операциях. В то же время плохие результаты (19,2%) наб­людались у больных, оперированных позже 17-го дня. По данным Helfet et al. [29], ранний стабильный остеосинтез даже у больных старше 65 лет позволил получить хорошие результаты и избежать раннего эндопротези-рования.

Все авторы, оперирующие на вертлужнои впадине, отмечают важность хирургического доступа, с помощью которого можно визуа­лизировать перелом и обеспечить достаточ­ный простор для манипуляций на нем. Счи­таю, что адекватный хирургический доступ несет в себе 75% успеха при оперативном ле­чении переломов вертлужнои впадины. Атак как каждому перелому необходим «свой» до­ступ, то крайне необходима точная оценка характера и локализации перелома.

Перейдем к описанию известных хирурги­ческих доступов к вертлужнои впадине для открытой репозиции и остеосинтеза.