Основные показания к его применению — переломовывихи в крестцово-подвздошном сочленении и переломы крестца со смещени­ем фрагментов. Наиболее широко для фикса­ции сочленения применяется остеосинтез стягивающими штангами по Tile или винта­ми. Такого рода фиксации производятся как в положении на животе [57, 59, 63, 64, 67, 97, 110, 111 и др.], так и на спине [64].

Большинство из перечисленных авторов считают достаточным фиксацию сустава од­ним (максимально — двумя) винтом (винта­ми). При применении компрессионной штан­ги Tile рекомендовал использовать два фиксатора для предотвращения ротации. По данным Л. Н. Анкина с соавт. [4], для стабили­зации крестцово-подвздошного сочленения применяется и пластинка «двойная кобра». Два последних способа осуществляются че­рез два отдельных разреза параллельно зад­нему гребню подвздошной кости с центром на уровне первого крестцового позвонка. У худощавых людей фиксаторы могут прово­диться через разрезы-проколы (рис. 6.54).

Mosheiff et al. [110] применили компресси­онную штангу у 17 больных и считают, что это идеальный метод фиксации для перело­мов СЗ 2-го типа. В то же время, по мнению авторов, этот метод не годится для двусто­роннего подвывиха в крестцово-подвздош-ных сочленениях, так как при проведении штанги стабильность фиксации на стороне повреждения зависит от стабильности суста­ва на противоположной стороне. Штанга должна располагаться на уровне S1-S2 по­звонков [97]. Противоположной точки зрения придерживаются Vanderschot et al. [97]. Они наблюдали 20 больных с двусторонними раз­рывами крестцово-подвздошных сочленений и считают фиксацию заднего отдела таза при помощи компрессионной штанги при таких повреждениях методом выбора.

По мнению Mainetti et al. [111], этот метод особо показан тогда, когда перелом заднего отдела подвздошной кости располагается максимально близко к крестцово-подвздош-ному сочленению. Все авторы, применяющие компрессионную штангу, называют этот ме­тод эффективным и безопасным.

В идеальном варианте контроль качества репозиции и точности проведения фиксато­ров осуществляется при помощи трехмерно­го флюороскопического изображения или КТ [33,46,59,61,67 и др.].

Comstock et al. [133] провели сравнитель­ное исследование жесткости фиксации зад­них отделов таза на 6 трупах с применением сервогидравлической машины. Для фикса­ции применяли винты, компрессионную штангу с гайками, переднюю фиксацию плас­тинкой, сочетание штанги с винтами. Жест­кость фиксации сравнивалась со здоровой стороной. Прочность фиксации винтами со­ставила 70-85% прочности неповрежденного таза, а при сочетании штанга + винт — 90%.

Интересные данные о результатах ургентной задней стабилизации таза винтом у 177 больных привели Routt et al. [47]. Все опе­рации производились под флюороскопическим контролем и КТ после завершения остеосинтеза. Инфекционных осложнений не было. Осложнения были связаны с плохим изобра­жением или ошибками хирурга. Изображение на ЭОП было малоинформативным у 18 боль­ных (в основном, с ожирением). У 5 больных винты были установлены неправильно, а у одного имелась постоянная нейропраксия. По мнению авторов, для уточнения качества репозиции и точного проведения винта край­не желательны трехобзорная флюороскопия и хорошая ориентировка хирурга в вариантах анатомии крестца.
Теперь, когда вы познакомились с кратким обзором литературы в отношении показаний и методов задней стабилизации при неста­бильных переломах таза, перейдем к описа­нию методик «заднего» остеосинтеза.

На рис. 6.55 (из [124]) представлены по­верхностные топографические взаимоотно­шения. Этот доступ считается относительно простым и безопасным. Область его приме­нения включает в себя открытую репозицию и внутреннюю фиксацию переломовывихов в крестцово-подвздошном сочленении, пере­ломов подвздошной кости, расположенных рядом с суставом, необходимость артродези-рования сочленения. Из-за возможности травмы сакральных нервных корешков, необ­ходимы хорошая анатомическая подготовка хирурга и предварительные тренировки на экспериментальных моделях.

Положение больного на операционном столе — на животе с подложенными продоль­ными валиками, так, чтобы грудь и передняя брюшная стенка не касались стола при дыха­нии. Требуется тщательно подготовить и изолировать операционное поле для пре­дотвращения возможной контаминации из расположенной рядом анальной области.

Опознавательными метками для кожного разреза служит пальпируемый под кожей задний гребень подвздошной кости, который заканчивается задней верхней подвздошной остью. Расположение, протяженность и форма кожного разреза хорошо видны на пред­ставленном рисунке. Рассекается фасция, по­крывающая среднюю и большую ягодичную мышцы. Следующие этапы показаны на рис. 6.56 и 6.57. Большая ягодичная мышца отде­ляется от гребня и отводится книзу и кнару­жи. Этот мышечный слой обязательно дол­жен включать в себя весь мышечный массив, так как в толще мышцы проходят ветви ниж­ней ягодичной артерии и нижний ягодичный нерв, которые, выходя из таза рядом с m. piriРис. formis через большую седалищную вырезку, входят в большую ягодичную мышцу. Эти два анатомических образования должны быть защищены от повреждения, что несколько ограничивает мобилизацию мышечного лос­кута в нижнем углу разреза.
После отведения большой ягодичной мышцы, аккуратно приподнимается и не­сколько отводится от задней поверхности крыла подвздошной кости средняя ягодич­ная мышца. Это отведение ограничено натяжением сосудисто-нервного пучка — верхним ягодичным нервом и одноименными сосуда­ми. Не забывайте, что излишнее натяжение мышцы может вызвать тракционное повреж­дение верхнего ягодичного нерва! Контроль качества репозиции осуществляется пальпа­цией через седалищную вырезку, для чего не­обходимо несколько отвести грушевидную мышцу (рис. 6.58). Итак, мы установили, что вертикальное смещение таза устранено.
Следующий этап — фиксация крестцово-подвздошного сочленения винтами. Здесь нас также поджидают некоторые трудности. Винты должны быть проведены перпендику­лярно к суставной поверхности сочленения, которое располагается под углом около 70°, открытым кпереди. Для этого сверление ка­налов под винты необходимо проводить под углом около 15-20° к плоскости операцион­ного стола.

Оптимальным вариантом для обеспече­ния точности проведения винтов следует считать возможность осуществления интраоперационного контроля при помощи трех­мерного флюороскопического изображения или КТ, о чем я вам уже рассказывал. Как пра­вило, для фиксации достаточно двух спонги-озных винтов с шайбами длиной в среднем 45 мм.

Этот же хирургический доступ может быть использован для фиксации крестцово-подвздошного сочленения двумя параллельны­ми компрессионными штангами (операция Tile) или проволочной петлей, которая наки­дывается под шляпки 6 винтов с шайбами, ко­торые вводятся параллельно в два ряда (по три спонгиозных винта длиной 30 мм в каж­дом) в крестец и задний край подвздошной кости, отступя на 1,5 см от линии сустава. Рас­положение и натяжение проволоки напоми­нают способ шнурования ботинка (рис. 6.59).

Хотя авторы, применяющие описанный задний хирургический доступ, считают его относительно простым и безопасным, вы ви­дели, что хирурга подстерегает ряд серьез­ных опасностей, связанных с анатомически­ми особенностями этой области. Поэтому понятны поиски новых подходов к фиксации задних отделов таза. Одним из них следует считать чрескожный остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения. Он осуществля­ется через разрезы-проколы под контролем ЭОП или компьютерной томографии. Так, Vanderschot et al. [97] выполнили такой остео­синтез компрессионной штангой у 4 больных с двусторонними разрывами крестцово-под­вздошного сочленения. При этом штанга ди­аметром 5 мм проводилась под контролем флюороскопии на уровне первого и второго крестцовых позвонков. Авторы подчеркива­ют необходимость тщательного предопера­ционного планирования из-за различных анатомических вариантов крестца. Схему та­кой операции я показал на рис. 6.54 (с. 391).

Tayot et al. [59] у 20 больных с нестабиль­ными переломами костей таза произвели чрескожную фиксацию крестцово-подвздош­ного сочленения винтами. У 15 больных она выполнялась под контролем флюороскопии, у 5 больных — при помощи навигационной компьютерной системы. Анатомическая репо­зиция была достигнута у 10 больных. По мне­нию авторов работы, большое значение для успеха операции имеют сроки, прошедшие с момента травмы. Так, при операциях в сроки до 5 дней устранить вертикальное смещение таза удалось в 80%, а при более поздних опе­рациях — только в 55% случаев. Более точный контроль при проведении винтов обеспечи­вала КТ. Ни в одном случае не было каких-ли­бо неврологических и инфекционных ослож­нений.

С моей точки зрения, основная трудность при выполнении таких операций заключает­ся в закрытой репозиции вертикального и ротационного смещения половины таза, тре­буется большой опыт травматолога, отличная пространственная ориентировка и со­временнейшее оборудование, чтобы ре­шиться на подобные вмешательства. Уверен, что мой читатель пойдет дальше автора и освоит эти операции, которые сегодня ка­жутся операциями завтрашнего дня. На рис. 6.60 показан результат остеосинтеза крыла подвздошной кости реконструктивной плас­тинкой, обеих лобковых костей винтами и фиксации компрессионными винтами через задний доступ разорванного левого крестцо-во-подвздошного сустава, который предста­вили Jones и Burgess [126]. Так что не боги горшки обжигают!

Покажу результат фиксации крестцово-подвздошного сочленения винтами у одного из наших больных.



Это больной П., он был сбит автомобилем и поступил в клинику с сочетанной ЧМТ, пере­ломами ребер и повреждением таза с разры­вом сочленений и смещением левой полови­ны вверх. В. Э. Дубров оперировал его на 6-й день после травмы. Вот результат этой комби­нированной операции (рис. 6.61). Вы видите полное восстановление архитектоники таза.

Несколько слов о применении аппаратов внешней фиксации в качестве окончательно­го метода лечения переломов тазового коль­ца. В первой части лекции я говорил вам, что наложение простейшего варианта аппарата внешней фиксации или С-рамы Ганца являет­ся неотложным мероприятием при тяжелых нестабильных переломах таза, особенно у больных с нестабильной гемодинамикой. Здесь речь идет о применении этого метода в качестве окончательного способа лечения таких переломов.

Надо признать, что возможность полно­ценной репозиции и стабилизации задних от­делов таза при переломах с ротационной и вертикальной нестабильностью (тип С) при помощи аппаратов наружной фиксации мне кажется крайне сомнительной. Тем не менее, в случаях, когда выполнить внутренний ос-теосинтез оказывается невозможным из-за тяжелого состояния больного или неблаго­получия со стороны покровных тканей (ин­фицированные раны и глубокие осаднения кожи, пролежни), при наличии колостомы или надлобкового свища, в арсенале травма­толога не остается другого способа, который мог бы обеспечить стабильность хотя бы пе­реломов переднего отдела таза и вертлуж-ной впадины.