![]() |
Главная страница |
Задний подход к крестцово-подвздошному суставу при переломах костей тазаОсновные показания к его применению — переломовывихи в крестцово-подвздошном сочленении и переломы крестца со смещением фрагментов. Наиболее широко для фиксации сочленения применяется остеосинтез стягивающими штангами по Tile или винтами. Такого рода фиксации производятся как в положении на животе [57, 59, 63, 64, 67, 97, 110, 111 и др.], так и на спине [64]. Большинство из перечисленных авторов считают достаточным фиксацию сустава одним (максимально — двумя) винтом (винтами). При применении компрессионной штанги Tile рекомендовал использовать два фиксатора для предотвращения ротации. По данным Л. Н. Анкина с соавт. [4], для стабилизации крестцово-подвздошного сочленения применяется и пластинка «двойная кобра». Два последних способа осуществляются через два отдельных разреза параллельно заднему гребню подвздошной кости с центром на уровне первого крестцового позвонка. У худощавых людей фиксаторы могут проводиться через разрезы-проколы (рис. 6.54). Mosheiff et al. [110] применили компрессионную штангу у 17 больных и считают, что это идеальный метод фиксации для переломов СЗ 2-го типа. В то же время, по мнению авторов, этот метод не годится для двустороннего подвывиха в крестцово-подвздош-ных сочленениях, так как при проведении штанги стабильность фиксации на стороне повреждения зависит от стабильности сустава на противоположной стороне. Штанга должна располагаться на уровне S1-S2 позвонков [97]. Противоположной точки зрения придерживаются Vanderschot et al. [97]. Они наблюдали 20 больных с двусторонними разрывами крестцово-подвздошных сочленений и считают фиксацию заднего отдела таза при помощи компрессионной штанги при таких повреждениях методом выбора. По мнению Mainetti et al. [111], этот метод особо показан тогда, когда перелом заднего отдела подвздошной кости располагается максимально близко к крестцово-подвздош-ному сочленению. Все авторы, применяющие компрессионную штангу, называют этот метод эффективным и безопасным. В идеальном варианте контроль качества репозиции и точности проведения фиксаторов осуществляется при помощи трехмерного флюороскопического изображения или КТ [33,46,59,61,67 и др.]. Comstock et al. [133] провели сравнительное исследование жесткости фиксации задних отделов таза на 6 трупах с применением сервогидравлической машины. Для фиксации применяли винты, компрессионную штангу с гайками, переднюю фиксацию пластинкой, сочетание штанги с винтами. Жесткость фиксации сравнивалась со здоровой стороной. Прочность фиксации винтами составила 70-85% прочности неповрежденного таза, а при сочетании штанга + винт — 90%. Интересные данные о результатах ургентной задней стабилизации таза винтом у 177 больных привели Routt et al. [47]. Все операции производились под флюороскопическим контролем и КТ после завершения остеосинтеза. Инфекционных осложнений не было. Осложнения были связаны с плохим изображением или ошибками хирурга. Изображение на ЭОП было малоинформативным у 18 больных (в основном, с ожирением). У 5 больных винты были установлены неправильно, а у одного имелась постоянная нейропраксия. По мнению авторов, для уточнения качества репозиции и точного проведения винта крайне желательны трехобзорная флюороскопия и хорошая ориентировка хирурга в вариантах анатомии крестца. Теперь, когда вы познакомились с кратким обзором литературы в отношении показаний и методов задней стабилизации при нестабильных переломах таза, перейдем к описанию методик «заднего» остеосинтеза. На рис. 6.55 (из [124]) представлены поверхностные топографические взаимоотношения. Этот доступ считается относительно простым и безопасным. Область его применения включает в себя открытую репозицию и внутреннюю фиксацию переломовывихов в крестцово-подвздошном сочленении, переломов подвздошной кости, расположенных рядом с суставом, необходимость артродези-рования сочленения. Из-за возможности травмы сакральных нервных корешков, необходимы хорошая анатомическая подготовка хирурга и предварительные тренировки на экспериментальных моделях. Положение больного на операционном столе — на животе с подложенными продольными валиками, так, чтобы грудь и передняя брюшная стенка не касались стола при дыхании. Требуется тщательно подготовить и изолировать операционное поле для предотвращения возможной контаминации из расположенной рядом анальной области. Опознавательными метками для кожного разреза служит пальпируемый под кожей задний гребень подвздошной кости, который заканчивается задней верхней подвздошной остью. Расположение, протяженность и форма кожного разреза хорошо видны на представленном рисунке. Рассекается фасция, покрывающая среднюю и большую ягодичную мышцы. Следующие этапы показаны на рис. 6.56 и 6.57. Большая ягодичная мышца отделяется от гребня и отводится книзу и кнаружи. Этот мышечный слой обязательно должен включать в себя весь мышечный массив, так как в толще мышцы проходят ветви нижней ягодичной артерии и нижний ягодичный нерв, которые, выходя из таза рядом с m. piriРис. formis через большую седалищную вырезку, входят в большую ягодичную мышцу. Эти два анатомических образования должны быть защищены от повреждения, что несколько ограничивает мобилизацию мышечного лоскута в нижнем углу разреза. После отведения большой ягодичной мышцы, аккуратно приподнимается и несколько отводится от задней поверхности крыла подвздошной кости средняя ягодичная мышца. Это отведение ограничено натяжением сосудисто-нервного пучка — верхним ягодичным нервом и одноименными сосудами. Не забывайте, что излишнее натяжение мышцы может вызвать тракционное повреждение верхнего ягодичного нерва! Контроль качества репозиции осуществляется пальпацией через седалищную вырезку, для чего необходимо несколько отвести грушевидную мышцу (рис. 6.58). Итак, мы установили, что вертикальное смещение таза устранено. Следующий этап — фиксация крестцово-подвздошного сочленения винтами. Здесь нас также поджидают некоторые трудности. Винты должны быть проведены перпендикулярно к суставной поверхности сочленения, которое располагается под углом около 70°, открытым кпереди. Для этого сверление каналов под винты необходимо проводить под углом около 15-20° к плоскости операционного стола. Оптимальным вариантом для обеспечения точности проведения винтов следует считать возможность осуществления интраоперационного контроля при помощи трехмерного флюороскопического изображения или КТ, о чем я вам уже рассказывал. Как правило, для фиксации достаточно двух спонги-озных винтов с шайбами длиной в среднем 45 мм. Этот же хирургический доступ может быть использован для фиксации крестцово-подвздошного сочленения двумя параллельными компрессионными штангами (операция Tile) или проволочной петлей, которая накидывается под шляпки 6 винтов с шайбами, которые вводятся параллельно в два ряда (по три спонгиозных винта длиной 30 мм в каждом) в крестец и задний край подвздошной кости, отступя на 1,5 см от линии сустава. Расположение и натяжение проволоки напоминают способ шнурования ботинка (рис. 6.59). Хотя авторы, применяющие описанный задний хирургический доступ, считают его относительно простым и безопасным, вы видели, что хирурга подстерегает ряд серьезных опасностей, связанных с анатомическими особенностями этой области. Поэтому понятны поиски новых подходов к фиксации задних отделов таза. Одним из них следует считать чрескожный остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения. Он осуществляется через разрезы-проколы под контролем ЭОП или компьютерной томографии. Так, Vanderschot et al. [97] выполнили такой остеосинтез компрессионной штангой у 4 больных с двусторонними разрывами крестцово-подвздошного сочленения. При этом штанга диаметром 5 мм проводилась под контролем флюороскопии на уровне первого и второго крестцовых позвонков. Авторы подчеркивают необходимость тщательного предоперационного планирования из-за различных анатомических вариантов крестца. Схему такой операции я показал на рис. 6.54 (с. 391). Tayot et al. [59] у 20 больных с нестабильными переломами костей таза произвели чрескожную фиксацию крестцово-подвздошного сочленения винтами. У 15 больных она выполнялась под контролем флюороскопии, у 5 больных — при помощи навигационной компьютерной системы. Анатомическая репозиция была достигнута у 10 больных. По мнению авторов работы, большое значение для успеха операции имеют сроки, прошедшие с момента травмы. Так, при операциях в сроки до 5 дней устранить вертикальное смещение таза удалось в 80%, а при более поздних операциях — только в 55% случаев. Более точный контроль при проведении винтов обеспечивала КТ. Ни в одном случае не было каких-либо неврологических и инфекционных осложнений. С моей точки зрения, основная трудность при выполнении таких операций заключается в закрытой репозиции вертикального и ротационного смещения половины таза, требуется большой опыт травматолога, отличная пространственная ориентировка и современнейшее оборудование, чтобы решиться на подобные вмешательства. Уверен, что мой читатель пойдет дальше автора и освоит эти операции, которые сегодня кажутся операциями завтрашнего дня. На рис. 6.60 показан результат остеосинтеза крыла подвздошной кости реконструктивной пластинкой, обеих лобковых костей винтами и фиксации компрессионными винтами через задний доступ разорванного левого крестцо-во-подвздошного сустава, который представили Jones и Burgess [126]. Так что не боги горшки обжигают! Покажу результат фиксации крестцово-подвздошного сочленения винтами у одного из наших больных. Это больной П., он был сбит автомобилем и поступил в клинику с сочетанной ЧМТ, переломами ребер и повреждением таза с разрывом сочленений и смещением левой половины вверх. В. Э. Дубров оперировал его на 6-й день после травмы. Вот результат этой комбинированной операции (рис. 6.61). Вы видите полное восстановление архитектоники таза. Несколько слов о применении аппаратов внешней фиксации в качестве окончательного метода лечения переломов тазового кольца. В первой части лекции я говорил вам, что наложение простейшего варианта аппарата внешней фиксации или С-рамы Ганца является неотложным мероприятием при тяжелых нестабильных переломах таза, особенно у больных с нестабильной гемодинамикой. Здесь речь идет о применении этого метода в качестве окончательного способа лечения таких переломов. Надо признать, что возможность полноценной репозиции и стабилизации задних отделов таза при переломах с ротационной и вертикальной нестабильностью (тип С) при помощи аппаратов наружной фиксации мне кажется крайне сомнительной. Тем не менее, в случаях, когда выполнить внутренний ос-теосинтез оказывается невозможным из-за тяжелого состояния больного или неблагополучия со стороны покровных тканей (инфицированные раны и глубокие осаднения кожи, пролежни), при наличии колостомы или надлобкового свища, в арсенале травматолога не остается другого способа, который мог бы обеспечить стабильность хотя бы переломов переднего отдела таза и вертлуж-ной впадины. Содержание |