Одно из несомненных преимуществ этого доступа в том, что он производится в поло­жении на спине. Кожный разрез осуществля­ется по крылу подвздошной кости с перехо­дом на паховую область. В нижнем углу разреза на 3-4 см рассекается межмышечное пространство между средней ягодичной мышцей и m. sartorius

Следующий этап может быть различным. Можно произвести скелетирование внутрен­ней поверхности подвздошной кости, сдви­гая острым широким долотом m. iliacus.

Удобнее, после предварительного нанесения нескольких сквозных отверстий в гребне, произвести его остеотомию и при помощи широких ранорасширителей Романа сместить медиально костный фрагмент гребня вместе с подвздошной мышцей (рис. 6.52). Обзор внутренней поверхности крыла и передней поверхности крестцово-подвздошного со­членения оказывается достаточным для ма­нипуляций на нем, для контроля качества ре­позиции (визуально и пальцем через большую седалищную выемку) и для остеосинтеза пластинками.

Устранение смещения в крестцово-под-вздошном сочленении облегчается при вытя­жении по длине конечности и за счет рычагового движения острым костодержателем, на­ложенным чуть кзади от линии остеотомии.
Если производится доступ к сочленению без остеотомии, то костодержатель накладыва­ется прямо за гребень. Альтернативой может служить и винт Шанца на Т-образной ручке, введенный в гребень подвздошной кости.

После контроля репозиции на глаз и паль­пацией через седалищную выемку, произво­дится фиксация крестцово-подвздошного со­членения пластинками. Для этого чаще используются короткие пластинки АО. Л. Н. Анкин и Н. Л. Анкин [4] рекомендуют фик­сацию двумя пластинками, расположенными под углом 70-80° друг к другу (рис. 6.53).

Авторы обращают внимание на направле­ние сверления для размещения винтов в пластинке (двух — в подвздошной кости и од­ного — в крестце): каналы в крестце необходи­мо наносить в направлении кзади и медиаль­но, в подвздошной кости — кзади и вверх. Для фиксации к крестцу используется спонгиозный винт 6,5 мм, к подвздошной кости — кор­тикальные винты.

По данным Hirvensalo et al. [55], при таком «подвздошно-переднем» доступе операци­онная кровопотеря составляет около 1 л, а время операции от 1,5 до 2 ч.

Какие опасности могут поджидать хирурга при выполнении такой фиксации? Первая и главная — возможность повреждения корешка 5-го поясничного нерва. Он выходит из меж­позвонкового отверстия между 5-м поясничным и 1-м крестцовым позвонками, соединя­ется с корешком первого крестцового позвон­ка, выходящего из отверстия S1, и идет при­мерно на 15-20 мм медиальнее суставной поверхности крестцово-подвздошного суста­ва. Именно такое расположение этого кореш­ка заставляет строго ограничить манипуля­ции на крестце этой зоной (не доходя до крестцовых отверстий!) и отказаться от фик­сации пластинки к крестцу более чем одним винтом, как это представлено на рис. 6.53.

Вторая опасность — травма наружного кожного нерва при обнажении гребня под­вздошной кости в области передневерхней ости, которую при таком подходе не всегда удается избежать. В дальнейшем это может привести к снижению болевой чувствитель­ности по задненаружной поверхности бедра.