Операция, как правило, производится на 3-4-й день после травмы. Выбор метода ос-теосинтеза всегда достаточно субъективен и во многом определяется пристрастием трав­матолога к тому или иному способу фиксации. При разрывах лона я остаюсь приверженцем внутреннего остеосинтеза пластинками. За свою практику мне пришлось апробировать различные виды фиксаторов: лавсановую лен­ту, струбцину Коваленко, пластинки Каплана — Антонова, Полякова, Лена, компрессирующие и реконструктивные пластинки АО, стягиваю­щую проволочную петлю на двух винтах, но в последнее время, в основном, применял ос­теосинтез пластинкой АО. Приведу технику этого способа.

Больной на спине с небольшим валиком в подколенных областях. Катетер в мочевом пузыре. Дугообразный поперечный разрез над лоном типа Pfannensteil длиной около 10 см. Уже после рассечения фасции опреде­ляются пропитывание кровью тканей и гема­тома. Пальцем легко определяется диастаз. Производится мобилизация лонного сочле­нения путем рассечения надкостницы и отсе­чения прикрепления прямых мышц живота и m. piramidalis. Предлежит предбрюшинная жировая клетчатка.

Если, кроме фиксации симфиза, предпола­гается остеосинтез перелома одной или обе­их лобковых костей (при значительном сме­щении), разрез может быть продлен с рассечением апоневроза косых мышц. Семен­ной канатик (круглая связка) отводится кнару­жи. Пустой мочевой пузырь легко мобилизу­ется пальцем от связи с сочленением (рис. 6.37) и защищается широким элеватором.

В большинстве случаев, помимо диастаза имеется одностороннее смещение переднего полукольца кзади во фронтальной плоско­сти. При разрывах лона без перелома лобко­вых костей операция относительно проста. По одному винту длиной 3 см вводим в лоб­ковые кости спереди с обеих сторон от сим­физа на глубину 2 см, контролируя сверле­ние под них пальцем, проведенным за лоно. На выстоящую часть винтов надеваются ре-позиционные щипцы АО, с помощью которых устраняются все виды смещения. Диск в об­ласти сочленения не иссекаем. Пластинка АО моделируется по верхней поверхности и фиксируется 5-6 кортикальными винтами. В случае необходимости такой остеосинтез может быть дополнен фиксацией пластинкой по передней поверхности или наложением проволочной петли под шляпки репозицион-ных винтов.

Приведу несколько клинических наблю­дений.



Больной Р., 39 лет, сбит автомашиной 11.02.02 г. Госпитализирован с тяжелой соче-танной травмой: ЧМТ с переломом основания черепа (ликворея), вывих голени с разры­вом связочного аппарата и переломом обоих мыщелков большеберцовой кости справа, повреждение таза типа «раскрытая книга» с разрывом лонного сочленения (диастаз 7 см) (рис. 6.38). При поступлении устранен вывих голени с иммобилизацией рассеченной гип­совой повязкой. Был госпитализирован в от­деление реанимации, где провел 4 дня. Че­рез 9 дней после травмы была выполнена оперативная фиксация лонного сочленения пластинкой (рис. 6.39). Послеоперационный период без осложнений. Начал ходить на ко­стылях с дозированной нагрузкой на повреж­денный коленный сустав через 3 недели по­сле травмы.

Следующее наблюдение.

Больной К., 30 лет, упал со снегохода на ско­рости 120 км/ч 28.01.02 г. На рис. 6.40 разрыв лонного сочленения (диастаз 2,5 см) без вер­тикальной нестабильности, наполненный контрастом мочевой пузырь (впечатление о наличии дефекта обманчиво — это артефакт). На 3-й день после травмы оперирован — ос­теосинтез реконструктивной пластинкой (рис. 6.41). Смещение полностью устранено. Начал ходить с дозированной нагрузкой (костыли) к концу первой недели после операции. Выпи­сан через 16 дней после поступления.

Если вы производите эту операцию в от­носительно поздние сроки (2-2,5 недели по­сле травмы), могут возникнуть трудности в устранении смещения кзади. В таких случа­ях я производил остеотомию горизонталь­ной и вертикальной ветвей лобковой кости, что позволяло уже легко манипулировать образовавшимся относительно свободным фрагментом. Осуществляются гемостаз и фиксация отсеченных мышц, активный тон­кий дренаж через контрапертуру, зашива­ние раны. В послеоперационном периоде — на 5-6 дней суспензорий и тазовый бандаж. Распространенной тактической ошибкой при оперативном лечении разрыва лонного сочленения с вывихом одной половины та­за (перелом типа С) является отказ от репо­зиции и фиксации поврежденного крестцо-во-подвздошного сочленения. Травматолог ограничивается фиксацией разорванного симфиза, оставляя подвывих в заднем отде­ле таза (рис. 6.42 и 6.43). В данном случае были показаны также открытая репозиция и фиксация винтами (или компрессионной штангой Tile) правого крестцово-подвздошного сочленения.

В тех случаях, когда разрыв лона сочетал­ся с переломом лобковой кости (костей) со значительным смещением в месте перелома, вы можете выбрать несколько методов фик­сации. Перелом лобковой кости, имеющий косой характер, можно фиксировать отдель­ным винтом или проволочным швом. Можно произвести остеосинтез перелома короткой реконструктивной пластинкой. В таких слу­чаях есть поле для фантазии, но я предпочи­таю длинную реконструктивную пластинку, наложенную сверху через место перелома лобковой кости и симфиз (рис. 6.44 и 6.45, правый). Хочу сказать в этой связи, что пере­ломы лобковой кости почти никогда не тре­буют оперативного лечения, и я описываю эту методику только в связи с тем, что трав­матологу трудно удержаться от репозиции и фиксации перелома, расположенного рядом с тем, который был запланирован для остео­синтеза (в данном случае — разрыв лонного сочленения).

Технологии внутренней фиксации развива­ются так быстро, что сегодня уже появляются сообщения [101] о возможности эндоскопиче­ского остеосинтеза лонного сочленения или закрытого остеосинтеза винтом горизонталь­ной ветви лобковой кости [92]. Я покажу фо­торентгенограмму таза после такой фиксации ниже (рис. 6.60, с. 394).

Есть еще один вопрос, который я хотел бы обсудить. Он касается остеосинтеза лон­ного сочленения у больных с надлобковым свищом (разрыв уретры, мочевого пузыря). В литературе встречаются рекомендации вы­полнять внутренний остеосинтез пластинка­ми и при таких ситуациях [108], но мне кажет­ся, что он при этом сопровождается высоким риском инфекционных осложнений, и в таких случаях методом выбора следует считать внеочаговый остеосинтез АНФ (рис. 6.46).

Приведу еще одно клиническое наблюде­ние, где разрыв лонного сочленения сочетал­ся с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря.

Больная Ш., 18 лет, получила травму при ав­тоаварии (находилась на пассажирском си­дении). При поступлении выявлен разрыв лонного сочленения. При катетеризации мо­чевого пузыря получено небольшое количе­ство кровянистой мочи. Обращали на себя внимание боли в животе и умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины. Выл произведен лапароцентез, при этом по трубке выделялась кровянистая жидкость, похожая на мочу. По мочевому катетеру был введен раствор, подкрашенный метиленовой синью, и эта же жидкость стала выде­ляться по трубке троакара. Диагноз внутри-брюшинного разрыва мочевого пузыря стал несомненным.

При лапаротомии был обнаружен и зашит разрыв длиной 5 см. На таз наложен АИФ. Послеоперационный период протекал глад­ко. Лапаротомный разрез зажил первичным

Рис. 6.50. Результат репозиции аппаратом АО. Пол­ное устранение диастаза в лонном сочленении

натяжением. На рис. 6.47 и 6.48 показан вид нашей больной в палате.

Такой одноплоскостной аппарат позволя­ет устранить диастаз в разорванном лонном сочленении при повреждениях таза типа «от­крытая книга», т. е. при вертикально-стабиль­ных переломах таза типа В. Фоторентгено­граммы больной представлены на рис. 6.49 и 6.50.

Мы с вами уже говорили, что при неста­бильных переломах типа С с разрывами не только лонного, но и крестцово-подвздошно-го сочленений таза со смещением половины таза, любой способ фиксации лонного со­членения недостаточен для полноценной стабилизации таза, и его необходимо допол­нить фиксацией разорванного крестцово-подвздошного сочленения (рис. 6.51), в про­тивном случае, по мнению Rommens et al. [28], у всех больных отмечаются разнообраз­ные функциональные нарушения, а по дан­ным Pohleman et al. [62], на основании опыта лечения 1899 больных за 20 лет у 66% боль­ных с переломами типа С оставались выра­женные боли из-за неустраненного заднего смещения.

На сегодняшний день за рубежом комби­нированная фиксация таза производится в 46,7-56% переломов типа С [30, 46, 104 и др.]. Приведу только одну цитату из работы Keating et al. [46]: «При полных переломах та­за с вертикальным смещением одной из его половин, только одна задняя фиксация со­вершенно недостаточна, и для предотвраще­ния вторичного смещения необходима и пе­редняя стабилизация таза… Но даже и в этих случаях в 44% имело место неправильное сращение перелома и только 15% больных не испытывали боли».

Различные специалисты отдают предпо­чтение разным методам оперативной фикса­ции задних отделов таза. Есть сторонники стабилизации крестцово-подвздошного со­членения таза через передний внутритазо-вый доступ [55, 64, 109 и др.], некоторые [57, 63, 67, 110, 111 и др.] отдают предпочтение задним разрезам.