Главная страница






 

Перелом таза с повреждениями прямой кишки

Это очень редкие, практически всегда от­крытые, повреждения таза. Открытые пере­ломы таза встречаются от 1 до 5% всех пере­ломов костей таза [75], смертность при таких повреждениях превышает 50% [43, 73 и др.]. В подавляющем большинстве случаев у таких больных имеется крайне тяжелая сочетанная травма с резким нарушением виталь­ных функций из-за травматического шока, ог­ромной кровопотери, травмы черепа и мозга, груди, живота и т.д.

О редкости таких повреждений могут свидетельствовать следующие данные. За 10-летний период в хирургических и травма­тологических клиниках НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в Москве наблюда­лись только 4 больных с переломами костей таза, осложненными разрывами прямой кишки: у трех из них был разорван сфинк­тер, а в одном случае диагностирован отрыв прямой кишки от анального кольца [7].

За последние годы мы наблюдали 4 боль­ных с открытыми переломами таза и разрыва­ми прямой кишки. У двух из них, кроме того, имелся и разрыв влагалища. У всех имелись тяжелые сочетанные повреждения. Удалось спасти только двух больных.



Несколько лет назад в клинику был достав­лен молодой строительный рабочий, упав­ший в строительной «люльке» с высоты 11-го этажа. Помимо тяжелой ЧМТ (кома), у него имелись открытые переломы бедер, вывих стопы и огромная рана промежности с про­должающимся массивным венозным крово­течением. Пальпаторно определялся тяже­лый двусторонний нестабильный перелом таза. АД с трудом определялось на цифрах 50/20 мм. При обследовании раны, рука паль­пировала полностью скелетированную зад­нюю поверхность таза и уходила в пояснич­ную область. Для тугой тампонады этой зоны отслойки пришлось использовать простыню. Несмотря на реанимационные мероприятия и массивные гемотрансфузии, больной умер через 2,5 ч после поступления.



Для диагностики разрыва прямой кишки мы применяли осмотр раны промежности и пальцевое исследование прямой кишки и влагалища, что обычно бывает достаточно, чтобы ориентироваться в характере и лока­лизации повреждений. Недостаточность ин­формации требует осторожного осмотра кишки при помощи зеркал. В одном из наших наблюдений мы произвели пробу с синькой. Для этого в просвет кишки был введен мар­левый увлажненный тампон, а рана промеж-ности заполнена раствором метиленовой си­нью. Окрашивание тампона свидетельствует о проникающем характере раны промежнос­ти. Попытка произвести вульнерографию с водорастворимым контрастом не удалась из-за невозможности герметизации обширной раны промежности.

При исследовании находили разрывы про­межности, переходящие на задний проход и переднюю стенку прямой кишки. У двух из них палец из зоны разрыва кишки свободно попадал во влагалище. У одного пожилого больного имелась значительная отслойка ко­жи в области крестца и копчика.

Мы рекомендуем следующую последова­тельность действий дежурной травматоло­гической бригады: струйное вливание в две вены растворов коллоидов, кристаллоидов и плазмы, максимально быстрое начало гемотрансфузии донорской крови в третью вену, лапароцентез для исключения внутрибрюшного кровотечения или (при наличии возмож­ности) — проведение УЗИ брюшной полости в динамике. После повышения АД до цифр 90/60 — двустороннюю внутритазовую блока­ду и наложение рамы Ганца при нестабиль­ном переломовывихе таза. Если гемодинами­ка удерживается на стабильных показателях — показана операция.

Она должна заключаться в выведении сигмовидной кишки для двуствольного ануса и тщательном промывании дистального отрезка прямой кишки до чистой воды. После чего в него вводится дренажная труб­ка, завернутая в марлю с вазелиновым мас­лом, дренируются все места отслойки, рана промежности рыхло заполняется тампонами

с левосином (левомеколем) и ведется откры­тым способом либо аспирационно-промыв-ным методом. Выведенная кишка превраща­ется в колостому через 48 ч.

Приведу одно из наших двух успешных наблюдений.



Больной Ф., 43 лет, сцепщик вагонов, достав­лен в нашу больницу 23.09.96 г. после произ­водственной травмы. Общее состояние очень тяжелое, выраженная клиническая картина травматического шока и острой кро-вопотери (АД 60/40 мм, НЬ 90 г/л). В области промежности располагалась рваная рана 11x6 см с умеренным венозным кровотечени­ем. При осмотре раны оказалось, что имеет­ся разрыв сфинктера прямой кишки и рана на протяжении 3 см продолжается на заднюю стенку прямой кишки. Имеется отслойка ко­жи в левой ягодичной области и в области крестца. На рентгенограмме таза — разрыв лонного и левого крестцово-подвздошного сочленений (рис. 6.35).

Для выведения больного из шока потре­бовалась массивная инфузионная терапия, включающая переливание более 2 л цельной донорской крови, 2 л плазмы. В процессе ле­чения НЬ снижался до 78 г/л, а показатели Ht до 16%. Только через 6-7 ч после поступле­ния удалось стабилизировать гемодинамику на цифрах АД 90/60 мм. Было решено присту­пить к ПХО раны, но при повороте больного на бок АД вновь снизилось до 60 мм.

Увеличены объем и скорость гемотранс-фузии, наложен аппарат Дуброва. Перечис­ленные лечебные мероприятия позволили приступить к операции через 11 ч после травмы.
Произведена ПХО раны, выведена и под­готовлена для стомы сигмовидная кишка, произведено тщательное отмывание прямой кишки до чистой воды. Рана рыхло выполне­на тампонами, смоченными левомеколем. Во время операции АД оставалось стабильным.

Через день был вскрыт просвет сигмовид­ной кишки и произведено дополнительное отмывание дистального отдела толстой киш­ки. В дальнейшем — медленное очищение ра­невой поверхности. Больной начал ходить на костылях через 3 недели после травмы. Рана зажила вторичным натяжением. Нор­мально функционировал anus preternatu-ralis. На рентгенограмме (рис. 6.36) нормаль­ные взаимоотношения тазовых костей. Был выписан из клиники на 34-й день после трав­мы. В дальнейшем планировалось закрытие кишечного свища.

Я так подробно привожу это наблюдение потому, что в остром периоде травмы только полноценная стабилизация таза аппаратом внешней фиксации и компенсация кровопо-тери позволили вывести больного из угро­жающего состояния и приступить к оператив­ному вмешательству.






Содержание