![]() |
Главная страница |
Переломы костей таза и разрывы мочевого пузыряПовреждения мочевого пузыря встречаются при переломах таза в 10-15% случаев [115]. Преобладают внебрюшинные разрывы, причиной которых в большинстве случаев является травма его стенки костным фрагментом лобковой кости. При этом очень быстро возникают мочевые затеки, которые могут локализоваться в околопузырном пространстве, в забрюшинной клетчатке поясничных областей, на бедре (через запира-тельное отверстие таза), в области ягодиц. Мочевые затеки ведут к быстро нарастающей интоксикации с возможным развитием флегмоны околопузырного пространства и стенки пузыря. Мы 4 года назад наблюдали тотальное флегмонозное расплавление мочевого пузыря после внебрюшинного разрыва его при переломе таза типа В2. Моча отводилась через двустороннюю нефростому, но спасти больного от нарастающей интоксикации и сепсиса не удалось. Внутрибрюшинные разрывы встречаются реже, в основном, при наполненном пузыре. При этом происходит одновременный разрыв и париетальной брюшины, что ведет к поступлению мочи в свободную брюшную полость. Особенностью мочевого перитонита является его относительно позднее развитие (в сравнении с перитонитом при разрыве кишечника или печени с истечением желчи). Очень хорошо помню двух больных, переведенных в нашу клинику из больниц Московской области, с диагностированными разрывами мочевого пузыря на 3-й и 4-й день после травмы. У них только начинала разворачиваться клиническая симптоматика разлитого перитонита, и обоих больных удалось спасти даже при такой запоздалой лапаротомии. Эти наблюдения очень важны, так как у критических больных при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря они позволяют (при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения!) воздержаться на 3-4 ч от неотложной операции до полной компенсации нарушенных жизненно важных функций. Кратко повторю клиническую симптоматику при разрывах мочевого пузыря. Ведущим симптомом является невозможность самостоятельного мочеиспускания. При катетеризации (катетер беспрепятственно проходит через уретру) определяется макрогематурия, что характерно для обоих видов разрыва. При внебрюшинных разрывах мне приходилось видеть в кровянистой моче и жировые капли. Количество кровянистой мочи при катетеризации обычно небольшое. При относительно поздней диагностике (или позднем поступлении) больного с внутри-брюшинным разрывом нередко встречается симптом Зельдовича, когда по катетеру поступает большое количество мутной геморрагической жидкости (смешанный с мочой экссудат брюшной полости). Так как катетеризация мочевого пузыря относится к неотложным лечебным мероприятиям у любого больного с тяжелой травмой таза, с множественными и сочетанными травмами, то она обычно выполняется еще до обзорной рентгенографии таза. Поэтому при подозрении на разрыв мочевого пузыря первый снимок таза может быть использован и для цистографии. После эвакуации контраста необходим второй снимок, чтобы не пропустить дефект задней стенки пузыря. В момент удаления контраста может быть измерено количество удаленной жидкости, таким образом цистография может явиться и своеобразной пробой с «наполнением» мочевого пузыря. Нередко на рентгенограмме с наполненным контрастом пузырем видны его деформации и смещения, связанные с давлением на пузырь внутритазовой гематомы. Вот как выглядит цистограмма при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря у нашего больного Ш. (рис. 6.33). Лечение. При внебрюшинных разрывах операция должна выполняться настолько быстро, насколько позволяет состояние больного. Для доступа к пузырю применяется доступ по белой линии с разведением им-бибированных кровью мышц. Принципиально необходимо стремиться к герметичному зашиванию мест разрывов. На передней стенке сделать это относительно просто. Для осмотра задней стенки необходима цистото-мия с осмотром полости пузыря изнутри при помощи зеркал. Меня когда-то обучил этому приему покойный Я. С. Хаимчаев — прекрасный уролог нашей больницы. При шве задних разрывов в области лиотовского треугольника необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника. Некоторые травматологи и урологи до сих пор считают, что при внебрюшинных разрывах пузыря можно ограничиться тщательным дренированием околопузырного пространства и отведением мочи. Так, по данным Rambeaud et al. [105], шов внебрюшинного разрыва оказался необходим только у 61% больных. Я с большой настороженностью отношусь к подобному мнению, так как неоднократно приходилось наблюдать больных, у которых при отказе от шва или при его несостоятельности, несмотря даже на активную эвакуацию мочи по эпицистостоме, имели место распространенные мочевые затеки. Операция завершается двухрядным швом и обязательным наложением эпицистостомы. Передняя стенка пузыря в зоне рассечения подшивается к прямым мышцам или апоневрозу. В ряде случаев мы производили вскрытие переходной складки брюшины для контроля за состоянием брюшной полости. Одним из важнейших элементов операции является полноценное дренирование околопузырного пространства. На ранних этапах (до развития мочевой инфильтрации) я всегда ограничивался передним дренированием через нижний угол операционной раны. По пальцу или при помощи корнцанга в предпузырное пространство вводилась дренажная трубка, завернутая в марлю и целлофан. К трубке присоединяли вакуум (отсос, резиновая груша). При относительно поздних операциях или при признаках мочевой инфильтрации прибегали к дренированию по Буяльскому — Мак-Уортеру (через запирательное отверстие таза) или по Куприянову, проводя сквозную трубку из зоны обнажения пузыря через околопузырное пространство на промежность (рис. 6.34). Таким образом, тщательное зашивание всех разрывов пузырной стенки, наложение эпицистостомы и полноценное дренирование ретциевого пространства — обязатель-ные этапы хирургического лечения внебрюшинного разрыва мочевого пузыря при переломах таза. Я уже говорил, что при внутрибрюшин-ных разрывах пузыря нет необходимости в неоправданной спешке с операцией. Производятся типичная нижняя лапаротомия и ревизия брюшной полости. Брюшная полость тщательно высушивается отсосом и тампонами, промывается 3-4 л растворов и вновь высушивается. Двухэтажными швами разрыв зашивается. Производится перитонизация зоны повреждения. У мужчин всегда заканчивали операцию наложением отводящей цистостомы, у женщин после зашивания разрыва вполне можно ограничиться введением катетера Фолея широкого диаметра. Уже через 7-10 дней эпицистостомическую трубку можно менять на трубку меньшего диаметра, а затем периодически пережимать для стимуляции самостоятельного мочеиспускания. В тех случаях, когда разрыв мочевого пузыря сопутствует разрыву лонного сочленения с большим диастазом, заключительным этапом операции может стать и оперативная фиксация лонного сочленения. Я произвел ее у двух больных (один раз стягивающим фиксатором Коваленко, второй — пластинкой Каплана-Антонова). Каких-либо осложнений в послеоперационном периоде не было. Тем не менее, не возьму на себя ответственность рекомендовать остеосинтез лона в качестве заключительного этапа восстановления целости мочевого пузыря при подобных сочетанных травмах. Имбибированные мочой и кровью ткани — прекрасная среда для развития инфекции, и при современном развитии внеочагово-го остеосинтеза в таких ситуациях, видимо, правильнее ограничиться наложением переднего аппарата наружной фиксации, как это показано на рис. 6.46 на с. 387 Содержание |