Повреждения мочевого пузыря встреча­ются при переломах таза в 10-15% случаев [115]. Преобладают внебрюшинные разры­вы, причиной которых в большинстве случа­ев является травма его стенки костным фраг­ментом лобковой кости. При этом очень быстро возникают мочевые затеки, которые могут локализоваться в околопузырном про­странстве, в забрюшинной клетчатке пояс­ничных областей, на бедре (через запира-тельное отверстие таза), в области ягодиц. Мочевые затеки ведут к быстро нарастающей интоксикации с возможным развитием флег­моны околопузырного пространства и стенки пузыря. Мы 4 года назад наблюдали тоталь­ное флегмонозное расплавление мочевого пузыря после внебрюшинного разрыва его при переломе таза типа В2. Моча отводилась через двустороннюю нефростому, но спасти больного от нарастающей интоксикации и сепсиса не удалось.

Внутрибрюшинные разрывы встречаются реже, в основном, при наполненном пузыре. При этом происходит одновременный разрыв и париетальной брюшины, что ведет к поступ­лению мочи в свободную брюшную полость.

Особенностью мочевого перитонита является его относительно позднее развитие (в сравне­нии с перитонитом при разрыве кишечника или печени с истечением желчи). Очень хоро­шо помню двух больных, переведенных в на­шу клинику из больниц Московской области, с диагностированными разрывами мочевого пузыря на 3-й и 4-й день после травмы. У них только начинала разворачиваться клиниче­ская симптоматика разлитого перитонита, и обоих больных удалось спасти даже при та­кой запоздалой лапаротомии.

Эти наблюдения очень важны, так как у критических больных при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря они позволяют (при отсутствии признаков продолжающего­ся кровотечения!) воздержаться на 3-4 ч от неотложной операции до полной компенса­ции нарушенных жизненно важных функций.

Кратко повторю клиническую симптома­тику при разрывах мочевого пузыря. Веду­щим симптомом является невозможность самостоятельного мочеиспускания. При кате­теризации (катетер беспрепятственно прохо­дит через уретру) определяется макрогема­турия, что характерно для обоих видов разрыва. При внебрюшинных разрывах мне приходилось видеть в кровянистой моче и жировые капли. Количество кровянистой мо­чи при катетеризации обычно небольшое. При относительно поздней диагностике (или позднем поступлении) больного с внутри-брюшинным разрывом нередко встречается симптом Зельдовича, когда по катетеру по­ступает большое количество мутной гемор­рагической жидкости (смешанный с мочой экссудат брюшной полости).

Так как катетеризация мочевого пузыря от­носится к неотложным лечебным мероприя­тиям у любого больного с тяжелой травмой таза, с множественными и сочетанными трав­мами, то она обычно выполняется еще до об­зорной рентгенографии таза. Поэтому при по­дозрении на разрыв мочевого пузыря первый снимок таза может быть использован и для цистографии. После эвакуации контраста не­обходим второй снимок, чтобы не пропустить дефект задней стенки пузыря. В момент уда­ления контраста может быть измерено коли­чество удаленной жидкости, таким образом цистография может явиться и своеобразной пробой с «наполнением» мочевого пузыря. Нередко на рентгенограмме с наполнен­ным контрастом пузырем видны его дефор­мации и смещения, связанные с давлением на пузырь внутритазовой гематомы.

Вот как выглядит цистограмма при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря у на­шего больного Ш. (рис. 6.33).

Лечение.

При внебрюшинных разрывах операция должна выполняться настолько быстро, насколько позволяет состояние больного. Для доступа к пузырю применяет­ся доступ по белой линии с разведением им-бибированных кровью мышц. Принципиаль­но необходимо стремиться к герметичному зашиванию мест разрывов. На передней стенке сделать это относительно просто. Для осмотра задней стенки необходима цистото-мия с осмотром полости пузыря изнутри при помощи зеркал. Меня когда-то обучил этому приему покойный Я. С. Хаимчаев — прекрас­ный уролог нашей больницы. При шве зад­них разрывов в области лиотовского треу­гольника необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника.

Некоторые травматологи и урологи до сих пор считают, что при внебрюшинных разрывах пузыря можно ограничиться тща­тельным дренированием околопузырного пространства и отведением мочи. Так, по данным Rambeaud et al. [105], шов внебрюшинного разрыва оказался необходим толь­ко у 61% больных. Я с большой насторожен­ностью отношусь к подобному мнению, так как неоднократно приходилось наблюдать больных, у которых при отказе от шва или при его несостоятельности, несмотря даже на активную эвакуацию мочи по эпицистостоме, имели место распространенные моче­вые затеки.

Операция завершается двухрядным швом и обязательным наложением эпицистостомы. Передняя стенка пузыря в зоне рассече­ния подшивается к прямым мышцам или апо­неврозу.

В ряде случаев мы производили вскры­тие переходной складки брюшины для кон­троля за состоянием брюшной полости. Од­ним из важнейших элементов операции является полноценное дренирование око­лопузырного пространства. На ранних эта­пах (до развития мочевой инфильтрации) я всегда ограничивался передним дренированием через нижний угол операционной ра­ны. По пальцу или при помощи корнцанга в предпузырное пространство вводилась дренажная трубка, завернутая в марлю и целлофан. К трубке присоединяли вакуум (отсос, резиновая груша).

При относительно поздних операциях или при признаках мочевой инфильтрации при­бегали к дренированию по Буяльскому — Мак-Уортеру (через запирательное отверстие та­за) или по Куприянову, проводя сквозную трубку из зоны обнажения пузыря через око­лопузырное пространство на промежность (рис. 6.34).

Таким образом, тщательное зашивание всех разрывов пузырной стенки, наложение эпицистостомы и полноценное дренирова­ние ретциевого пространства — обязатель-ные этапы хирургического лечения внебрюшинного разрыва мочевого пузыря при пере­ломах таза.

Я уже говорил, что при внутрибрюшин-ных разрывах пузыря нет необходимости в неоправданной спешке с операцией. Произ­водятся типичная нижняя лапаротомия и ревизия брюшной полости. Брюшная по­лость тщательно высушивается отсосом и тампонами, промывается 3-4 л растворов и вновь высушивается. Двухэтажными швами разрыв зашивается. Производится перитонизация зоны повреждения. У мужчин все­гда заканчивали операцию наложением от­водящей цистостомы, у женщин после зашивания разрыва вполне можно ограни­читься введением катетера Фолея широко­го диаметра. Уже через 7-10 дней эпицистостомическую трубку можно менять на трубку меньшего диаметра, а затем перио­дически пережимать для стимуляции само­стоятельного мочеиспускания.

В тех случаях, когда разрыв мочевого пузы­ря сопутствует разрыву лонного сочленения с большим диастазом, заключительным этапом операции может стать и оперативная фикса­ция лонного сочленения. Я произвел ее у двух больных (один раз стягивающим фиксатором Коваленко, второй — пластинкой Каплана-Антонова). Каких-либо осложнений в послеопе­рационном периоде не было. Тем не менее, не возьму на себя ответственность рекомендо­вать остеосинтез лона в качестве заключи­тельного этапа восстановления целости моче­вого пузыря при подобных сочетанных травмах. Имбибированные мочой и кровью ткани — прекрасная среда для развития инфек­ции, и при современном развитии внеочагово-го остеосинтеза в таких ситуациях, видимо, правильнее ограничиться наложением перед­него аппарата наружной фиксации, как это по­казано на рис. 6.46 на с. 387