Женская уретра в силу анатомических особенностей повреждается при переломах таза крайне редко. Мужскую уретру можно условно разделить на три части: луковичная (она залегает в поверхностном пространстве промежности), мембранозная (длиной около 1 см, проходит через тазовую диафрагму и прочно в ней фиксирована) и предстательная (длиной около 3,5 см, идущая через предста­тельную железу). При переломах костей таза в связи с чрезмерным натяжением происхо­дит, в основном, разрыв мембранозной или луковичной части уретры. Наиболее часто та­кие разрывы сопровождают разрывы симфи­за и переломы лобковых костей с большим смещением отломков. Моча как химический агент, особенно при открытых переломах та­за, может обусловливать развитие некроти­ческого целлюлита, в редких случаях ослож­няющегося присоединением анаэробной инфекции.

Разрывы уретры осложняют переломы та­за в 8-10,6% случаев [35, 69, 70, 100 и др.]. Так, по данным Demetriades et al. [100], из 1545 больных с переломами костей таза разрывы уретры и мочевого пузыря были выявлены в 14,6% случаев. М. М. Koraitim [70] собрал боль-шой клинический материал — 100 собственных наблюдений и 771 случай разрывов уретры по данным литературы. Все больные — мужчины. В подавляющем большинстве случаев обна­руживался разрыв мембранозной части урет­ры, а разрыв шейки пузыря происходил толь­ко у детей.

Мы уже говорили о диагностике разрывов уретры, и только повторю основные клиниче­ские проявления: невозможность самостоя­тельного мочеиспускания и кровотечение (ка­пельки крови, смешанные с мочой) из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Мочевой пузырь может оказаться пе­рерастянутым, очень рано появляются крово­подтеки в области промежности и мошонки. При пальцевом исследовании прямой кишки, смещенная вверх (из-за нарушений ее связей с уретрой) предстательная железа может ока­заться или недоступной пальпации, или опре­деляется ее излишняя подвижность.

Основа диагностики — ретроградная уретрография. Для этого производится крайне осторожная попытка катетеризация мягким катетером Нелатона, при малейшем сопро­тивлении прохождению катетера вводится контраст (сергозин, урографин), и катетер пережимается. В зависимости от локализа­ции разрыва уретры, контрастное вещество может поступать либо в экстраперитонеаль-ное внутритазовое пространство над моче­половой диафрагмой таза, либо распростра­няться по внутритазовой клетчатке под диафрагмой. Для того, чтобы предупредить вытекание контраста, урологи нередко при­меняют катетер Фолея с раздуванием бал­лончика в висячей части уретры.

Считается важным определить не только локализацию, но и характер разрыва уретры — полный или частичный. Прохождение части контраста при ретроградной уретрографии в полость пузыря свидетельствует о частичном разрыве уретры. Кроме того, может оказаться информативной и инфузионная урография (при отсутствии выраженной гипотензии), а в ряде случаев и эндоскопия [53].

Выбор метода лечения.

За свою практику во всех случаях разрывов уретры при пере­ломах таза в остром периоде травмы я огра­ничивался наложением надлобкового свища. Восстановительные пластические операции на уретре производились, как правило, через

3-4 мес после травмы уже при сросшихся пе­реломах и восстановлении полноценной ходьбы. Такой двухэтапный способ восста­новления уретры признан большинством травматологов и урологов нашей страны и многими зарубежными специалистами.

При анализе литературы, посвященной этому вопросу, выявляется несколько точек зрения на выбор лечебной тактики при пере­ломах таза, осложненных разрывом уретры.

До сих пор находит применение операция Альбаррана-Вишневского, смысл которой за­ключается в проведении катетера через вну­треннее отверстие мочеиспускательного ка­нала после вскрытия мочевого пузыря в дистальный конец уретры. Если оба разо­рванных конца располагаются строго напро­тив друг друга и не смещены, а диастаз меж­ду ними минимален, то при удачном маневре можно ожидать реканализации уретры.

Остается на вооружении как первичный шов, так и первичная пластика разорванной уретры. Для этого должны существовать оп­ределенные условия, в первую очередь ком­пенсированное состояние пострадавших, возможность уложить больного с разведен­ными ногами, достаточный опыт уролога. По данным Koraitim [70] первичный шов был выполнен только у 4 из 100 больных. У 23 больных была произведена первичная ре­конструкция уретры, а у остальных 73 — ог­раничились отведением мочи с отсроченной пластикой уретры.

При анализе результатов, Koraitim et al. пришли к выводу о необходимости отказать­ся от первичного шва уретры в связи с край­не высоким процентом стриктур и недержа­ния мочи. При двухэтапном методе после первого этапа (эпицистостомия) стриктуры уретры отмечены в 93% случаев. Первичная реконструкция снизила это число до 53%, но привела к импотенции 36% больных. Тем не менее, авторы считают, что надлобковый свищ необходим только у критических боль­ных, когда нет адекватных условий и необхо­димого хирургического опыта. Первичная ре­конструкция уретры рекомендуется при широком расхождении разорванных концов и разрывах шейки пузыря.

Le Guillou et al. [50] также являются сто­ронниками раннего восстановления мочеис­пускательного канала. Авторы наблюдали122 больных с подобным сочетанием по­вреждений. В качестве неотложной меры у всех был наложен надлобковый свищ, а к восстановлению полного разрыва уретры прибегали через 5-10 дней после травмы. Та­кая ранняя реконструкция привела к хоро­шим результатам у 80% больных. Только у 8 больных была применена наша тактика по­зднего восстановления уретры. При частич­ных разрывах (у 41 больного) использовался постоянный катетер, который в половине случаев привел к тяжелым стриктурам, что потребовало вторичной уретротомии.

Какой же метод лечения выбрать? Какие сроки восстановительных операций считать оптимальными? Ответить на этот вопрос од­нозначно трудно, но, с моей точки зрения, на­ша задача заключается в спасении жизни, а дальнейшая тактика должна избираться на основе коллегиального обсуждения ряда специалистов (уролога, реаниматолога, анес­тезиолога и травматолога).