С точки зрения специалистов, стабилиза­ция таза при нестабильной гемодинамике должна быть произведена как можно быст­рее [21, 38, 41, 61, 65, 80, 98, 99, 103 и др.].

Такая неотложная стабилизация входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS (advanced trauma life support). По этому алго­ритму она должна быть произведена в тече­ние первого «золотого» часа от поступления в клинику [36 и др.]. Приведу только одну цита­ту из работы Рока и Libby [41]: «Максимально быстрая стабилизация таза при гемодинами-ческой нестабильности — важнейшая мера, способствующая гемостазу. Ортопед должен ждать кровотечения при любом переломе с разрывом сочленений таза и произвести не­медленную стабилизацию для уменьшения смертности и числа осложнений». Любой при­нятый протокол (алгоритм действий) является руководством к действию, и отклонения от не­го считаются недопустимыми. Давайте и мы будем относиться к нему с уважением и стре­миться выполнять его требования.

Итак, при нестабильной гемодинамике у больных с нестабильными переломами кос­тей таза параллельно с проведением ком­плекса реанимационных и противошоковых мероприятий, необходимо стабилизировать таз простейшими аппаратами наружной фиксации. Этот метод является одновремен­но важнейшим противошоковым мероприя­тием (иммобилизация) и методом, направ­ленным на остановку массивных венозных забрюшинных кровотечений за счет умень­шения объема таза и самопроизвольной тампонады.

Крайне важно определить основную при­чину гемодинамической катастрофы у боль­ных с тяжелыми переломами костей таза.

В одной из лекций я вам говорил, что если при изолированном закрытом переломе бед­ра (без резкого увеличения его в объеме) имеет место значительное снижение АД, то надо искать другую причину гипотензии (пе­реломы таза, внутрибрюшное кровотечение). Иная ситуация при тяжелых переломах таза. Даже изолированные нестабильные перело­мы костей таза часто осложняются тяжелым травматическим шоком, который по клиниче­ским признакам трудно дифференцировать от острой кровопотери. Поэтому при любой гемодинамической нестабильности первона­чально необходимо исключить острую кровопотерю.

Ее источниками могут быть сами перело­мы таза (осложненные массивным венозным забрюшинным кровотечением из поврежден­ных вен, в основном, пресакрального веноз­ного сплетения, или артериальным кровоте­чением из ветвей внутренней подвздошной артерии и магистральных сосудов), повреж­дения живота (паренхиматозных органов и брыжейки тонкой кишки) и, реже, массивный гемоторакс при сочетанной травме груди. Совсем не исключена и комбинированная причина кровопотери. В качестве иллюстра­ции приведу одно из наших наблюдений.

Больной Б., 24 лет. Травма при аварии на мо­тоцикле. При поступлении в клинику состоя­ние тяжелое, АД 70/50 мм. При обследовании выявлены тяжелый перелом костей таза с разрывом сочленений, перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости, клиника внутрибрюшного кровотечения. При лапароцентезе получена кровь. Произведена лапаротомия, обнаружен разрыв брыжейки тонкой кишки и гемоперитонеум (700 мл). Массивная забрюшинная гематома. Произве­дено ушивание разрыва брыжейки. После окончания лапаротомии на таз наложен ап­парат наружной фиксации (рис. 6.27).

Состояние больного быстро стабилизиро­валось. На 3-й день после травмы произведе­ны открытая репозиция и фиксация двумя винтами внутрисуставного перелома наруж­ного мыщелка большеберцовой кости. Ак­тивные движения в суставе на следующий день. Дополнительная иммобилизация орте-зом. Стержневой аппарат снят через 8 не­дель.



М. М. Дятлов [11] провел исследование 20 умерших с переломами таза и поврежде­ниями сосудов. 11 из них были оперированы и умерли либо на операционном столе, либо в ближайшие после операции часы. Источни­ками кровотечения были пресакральные ве­нозные сплетения, подвздошные вены и ар­терии. Автор пришел к выводу, что у половины умерших были допущены «роко­вые» организационные, тактические, диагно­стические ошибки. Я бы отнес к тактически ошибкам и рекомендацию Б. М. Гнатюка [40] о диагностике забрюшинных гематом при по­мощи пункционного метода.

Г. Д. Никитин и Э. Г. Грязнухин [2] провели анализ 284 умерших от множественных и сочетанных травм и нашли переломы таза в 31,7% случаев. При переломах заднего отде­ла таза на секции обнаруживалась забрю­шинная гематома до 2-3 л и более. По дан­ным К. П. Минеева и К. К. Стэльмаха [17], продолжающееся забрюшинное кровотече­ние послужило причиной смерти 69% боль­ных, умерших от множественных и сочетанных травм, включающих в себя переломы костей таза. Pohlemann et al. [52] показали, что из 19 больных с тяжелой сочетанной травмой умерли 11, а среднее количество перелитой для компенсации кровопотери крови составило более 10 литров! Авторы считают, что при отсутствии эффекта от ге-мостатической терапии показана тампонада забрюшинного пространства.

В литературе продолжает обсуждаться вопрос о показаниях к перевязке внутренней

подвздошной артерии на стороне поврежде­ния при отсутствии положительного эффекта от гемостатической терапии, включающей в себя наложение аппаратов наружной фикса­ции. Здесь также встречаются противопо­ложные точки зрения. Walt [129] считает, что даже двусторонняя перевязка, как правило, не может остановить смертельное кровоте­чение. И. И. Дерябин и О. С. Насонкин [5] раз­деляют эту точку зрения на основании отри­цательного опыта 20 подобных операций. По мнению М. М. Дятлова [11], наложение тазо­вых щипцов предпочтительнее, чем перевяз­ка магистральной артерии. Platz et al. [43] пи­шут, что «слепая перевязка внутренней подвздошной артерии не эффективна».

Другой точки зрения придерживается К. П. Минеев. В ряде работ [13, 14, 15, 16] он пропагандирует этот метод, как спаситель­ный при продолжающихся артериальных и венозных тазовых кровотечениях. В послед­ней работе он пишет: «Перевязка подвздош­ных артерий и их ветвей является анатоми­чески и функционально допустимой и эффективной». Он располагает опытом ус­пешных перевязок у 12 больных.

Мой личный опыт перевязки внутренней подвздошной артерии в качестве крайней ме­ры при продолжающихся кровотечениях, обусловленных переломами таза, очень скро­мен — 4 больных. Спасти удалось лишь одного. Думаю, что перевязка внутренней подвздош­ной артерии, благодаря развитым анастомо­зам, позволяет рассчитывать на полноценный гемостаз, в основном, в случаях крайне ред­ких повреждений самой артерии.

Rieger et al. [24] располагают опытом вре­менной баллонной окклюзии внутренней подвздошной артерии при переломах таза у 7 больных. Катетер Фогарти вводился через бедренную артерию. У всех кровотечение было остановлено. Крайне редкие повреж­дения общей и наружной подвздошной ар­терий при переломах костей таза у 8 боль­ных наблюдали Carrilo et al. [22]. У всех были «комплексные» переломы таза и политрав­ма. У 5 больных диагноз был установлен в первые 6 ч по данным клиники и артериографии. Все оперированы экстраперитонеальным доступом. Во всех случаях причи­ной повреждения сосудов был механизм перерастяжения с разрывом интимы. Дляреконструкции магистральных артерии при­менялась венозная «заплата». Умер 1 боль­ной и у двух — кровообращение в повреж­денных сосудах восстановить не удалось.

В последние годы при тяжелых переломах таза с гемодинамической нестабильностью методом выбора становится срочная ангио­графия, и при наличии источника (источни­ков) артериального кровотечения — эндоваскулярная эмболизация (рис. 6.28 и 6.29).

Метод чрескожной эндоваскулярной эмболизации привел к гемостазу у всех 6 боль­ных, по данным Piotin et al. [25], притом чис­ло эмболизированных артерий колебалось от 2 до 12. Огромным клиническим материа­лом неотложного выполнения ангиографии и эмболизации поврежденных артерий рас­полагают Takahira et al. [85] — 151 больной с переломами таза. Авторы отметили высокую эффективность этого метода для остановки кровотечения, но подчеркивали его опасность из-за возможности распространенного некро­за ягодичных мышц (5 больных).

Chen et al. [134] представили наблюдения разрывов внутренней подвздошной артерии у двух больных с переломами вертлужной впадины (рис. 6.30). Диагноз был установлен в первые 2 ч после поступления. Артериаль­ное кровотечение остановлено чрескожной эмболизацией. На 9-й день после травмы бы­ли выполнены открытая репозиция и остео-синтез перелома обеих колонн вертлужной впадины двумя реконструктивными пластин­ками. Третья пластинка фиксировала перелом крыла правой подвздошной кости (рис. 6.31).

Holting et al. [58] сообщили о результатах лечения забрюшинных кровотечений при пе­реломах таза у 20 больных с множественной травмой. Сразу при поступлении производи­лись ангиография и эмболизация кровоточа­щих сосудов. Кровотечение было остановле­но у 17 пострадавших. Выжили 9 больных, после успешной остановки кровотечения трое умерли от сочетанной ЧМТ, а 5 — от сепсиса.

По данным Hamill et al. [83], из 364 боль­ных с переломами костей таза эмболизация поврежденных сосудов потребовалась у 19. Смертность в этой группе составила 45%. Несмотря на такие высокие показатели смертности, следует признать, что чем рань­ше выполнена ангиография и установлено продолжающееся артериальное кровотечение, тем больше шансов спасти больного при применении эндоваскулярнои окклю­зии. При запоздалом диагнозе уже у обес­кровленного больного шансы на выживание крайне малы.

Очень интересные данные привели Wong et al. [93]. Из 507 больных с переломами та­за эмболизация оказалась необходимой у 17 больных, и она оказалась эффективной в 100% случаев. Смертность в этой группе со­ставила 17,6%. В основном, умирали боль­ные, которым до остановки кровотечения производились массивные гемотрансфузии (в среднем 11,3 ± 11,0 ед/ч). Авторы пишут: «Риск умирания повышается на 62% с каж­дой перелитой унцией крови».

Мы нашли сообщение о временной эмбо­лизации обеих внутренних подвздошных

артерий у 30 больных [96]. У них, в связи с множественным характером повреждений артерий, кровотечение не удавалось остано­вить методом селективной эмболизации. У 27 из 30 кровотечение было остановлено, у двоих — потребовалась успешная повтор­ная эмболизация. От продолжающегося ар­териального кровотечения умер только один больной. Velmahos et al. [96] назвали этот метод безопасным и крайне эффектив­ным при переломах таза, осложненных мас­сивным артериальным кровотечением.

По данным В. И. Прокубовского и С. А. Кап­ранова (2003), для эмболизации используются эмболы из металла, тефлонового велюра, по­лиуретана, гидрогеля, поливинилгликоля и др.

Огромные возможности метода эндовас­кулярнои эмболизации при кровотечениях, связанных с переломами таза, хорошо видны в клиническом наблюдении Heppenstall et al. (125). У больного с разрывом левого крестцо-во-подвздошного сочленения отмечалась не­контролируемая артериальная гипотензия. При артериографии (рис. 6.32) хорошо виден массивный затек контрастного вещества из системы a. hypogastrica в проекции разрыва сочленения (фоторентгенограмма таза сле­ва). Произведенная селективная эмболиза­ция gelfoam привела к остановке кровотече­ния (фоторентгенограмма справа).

Многие из приведенных в этом обзоре ав­торов считают опасения возможности разви­тия местных нарушений кровообращения при эмболизации внутренней подвздошной арте­рии или ее ветвей преувеличенными. В то же время И. З. Шмидт наблюдал распространен­ный некроз ягодичных областей у больной, которой эмболизация внутренней подвздош­ной артерии была произведена в связи с предстоящей онко-гинекологической опера­цией. Такую возможность необходимо учиты­вать, но эта манипуляция направлена на спа­сение жизни «критического» больного и противопоказаний к ее выполнению нет.

В литературе встречаются сообщения о возможности диагностики забрюшинного кро­вотечения при помощи контрастной КТ с уве­личением. Этот метод позволил авторам [42] выявить такое кровотечение у 11 из 192 боль­ных с переломами таза и вертлужной впади­ны в первые 24 ч от поступления в госпиталь.

Некоторые авторы у гемодинамически не­стабильных больных настаивают на выпол­нении немедленной лапаротомии в поисках источника кровотечения. Так, Cook et al. [99] рекомендуют следующую последователь­ность действий у критических больных с пе­реломами костей таза: наложение аппарата наружной фиксации, выполнение неотлож­ной лапаротомии и только в случае невоз­можности хирургической остановки кровоте­чения — ангиографию и эмболизацию.

Л. Н. Анкин и Н. Л. Анкин [4] перечисляют показания к лапаротомии при переломах та­за и среди них (на мой взгляд, бездоказатель­но!) включены тяжелая травма таза от сдав-ления, ретроперитонеальные кровотечения.

Euler et al. [113] произвели диагностиче­скую лапаротомию у 50% гемодинамически нестабильных больных с комплексными пе­реломами таза. В клинике Ганновера неот­ложная лапаротомия при таком сочетании является правилом. Специалисты этого гос­питаля [27] рекомендуют после остановки кровотечения производить репозицию и вну­треннюю стабилизацию перелома таза. По их данным, такая агрессивная тактика привела к снижению летальности с 66,7 до 18,7% в по­следние годы.

Я привел вам краткий обзор литературы последних лет, касающийся методов оста­новки кровотечения, осложняющих перело­мы костей таза. В отношении некоторых ре­комендаций считаю необходимым высказать свою точку зрения.

Первое замечание касается показаний к ревизии забрюшинной гематомы с целью поиска в ней источника кровотечения и хирурги­ческого гемостаза. Речь идет о рассечении заднего листка париетальной брюшины в мо­мент выполнения диагностической лапаро­томии. Считаю такую тактику глубоко оши­бочной. Поиски кровоточащего сосуда в огромной кровяной «подушке» заранее обре­чены на неудачу, крайне травматичны и, с мо­ей точки зрения, могут только спровоциро­вать рецидив спонтанно остановившегося кровотечения.

Второе замечание касается расширения показаний к диагностическим лапаротомиям у больных с переломами таза и нестабильной гемодинамикой. Действительно, существуют объективные трудности в дифференциаль­ной диагностике внутри- и внебрюшинных кровотечений у таких больных. Мы с вами по­дробно будем говорить о них в лекции, посвя­щенной травме органов брюшной полости. Это очень важный и принципиальный вопрос, и я коротко повторю вам нашу концепцию [1, 18, 19, 20].

Сочетанная травма таза и внутрибрюш-ных органов встречается не чаще, чем в 25% тяжелых переломов таза. Но даже и в этих случаях нередко речь идет о поверхностных трещинах печени, небольших разрывах бры­жейки с минимальным кровотечением в брюшную полость.

В большинстве случаев внутрибрюшные кровоточения при тупой травме (подчеркну­то мной. — С. Г.) живота к моменту выполнения лапаротомии оказываются законченными. Этот важный вывод основан на личном опы­те выполнения многих сотен лапаротомии по поводу закрытой травмы живота. На мой взгляд, он доказывает, что вы, как правило, располагаете временем, для того чтобы мак­симально сконцентрироваться на выявлении локализации кровотечения.

Для этого, помимо анализа данных клини­ческого мониторинга, важно определить, есть ли «ответ» на инфузионно-трансфузионную терапию, провести в динамике УЗИ брюшной полости и, в сомнительных случа­ях, лапароцентез. При выполнении послед­него возможны и ложноположительные ре­зультаты. Кровь в брюшную полость может просачиваться из забрюшинной гематомы через множественные мелкие разрывы брю­шины. Но, тем не менее, это просачиваниезанимает значительное время, и если при лапароцентезе, выполненном в первые 20-30 мин после поступления больного, кро­ви нет или имеется незначительное окраши­вание ею введенной жидкости, нужно стре­миться воздержаться от диагностической лапаротомии.

Подтверждает мою мысль работа Mendez et al. [102]. Она основана на опыте лечения 497 больных с переломами таза за 5 лет в от­деле хирургии медицинской школы универси­тета им. Вашингтона в Сиетле, США. Лапароцентез для дифференциальной диагностики внутривнебрюшинного кровотечения был произведен у 286 больных. С точки зрения вы­явления травмы органов живота положитель­ные результаты были получены в 28%, отри­цательные — в 67,8% случаев. Кроме того, имелись 2 ложно-положительных и 2 ложно-отрицательных результата. Авторы так за­ключают свою работу: «Диагностический пе-ритонеальный лаваж — надежный метод выявления внутрибрюшинных повреждений и должен оставаться стандартным компонен­том при исследовании больных с закрытой травмой с переломами и без переломов таза».

Диагностическая лапаротомия при пере­ломах таза в большинстве случаев только констатирует наличие массивной забрюшин-ной гематомы и оказывается бесполезной в отношении возможности остановки забрюшинного кровотечения. Об опасности обна­жения и ревизии забрюшинной гематомы я уже говорил.

Трудно переоценить степень от­рицательного воздействия такой «пустой» лапаротомии на состояние декомпенсированного и обескровленного больного!

Я на­шел подтверждение нашей концепции в ряде работ зарубежных авторов. По данным Klein et al. [44], основанным на опыте лечения 429 больных с переломами костей таза и повреж­дениями сосудов, лапаротомия оказалась «полезной» (это выражение авторов. — СП), т. е. необходимой только при повреждениях органов брюшной полости и была произве­дена лишь у 5% больных. Eastridge et al. [90] считают, что при нестабильных переломах типа С, даже при выявлении крови в свобод­ной брюшной полости, первоначально долж­на выполняться ангиография сосудов таза.

Интересную точку зрения высказали Hotker, Rommens [112]: лапаротомия, выполненная до наложения аппарата внешней фиксации при нестабильных переломах та­за, «увеличивает смещение перелома и при­водит к усилению тазового кровотечения за счет потери эффекта стягивания, который обеспечивает интактная передняя брюшная стенка». Должен признать, что подобная мысль мне раньше в голову не приходила.