Главная страница






 

Лечение нестабильных переломов таза со стабильной гемодинамикой

Как правило, в таких случаях мы ограни­чивались при поступлении больных инфузи-онной терапией, направленной на поддержа­ние устойчивых показателей артериального давления, иммобилизацией перелома и его обезболиванием.

Для анестезии применяли широко распрост­раненную в нашей стране блокаду таза по Школьникову-Селиванову-Цодыксу. Методика ее выполнения хорошо известна. Хочу отме­тить только, что для полноценной анестезии необходимо введение достаточных количеств анестетика, и мы применяем 0,25%-ный рас­твор новокаина не менее чем по 300,0 мл на каждую сторону. Срок действия блокады ог­раничен временем действия препарата, и по­этому целесообразно повторять их через каждые 6-8 ч. Кроме того, блокаду надо по­вторить и при необходимости транспортиро-вания или перекладывания больных. Добав­ление к анестетику пломбирующих растворов для продления обезболивающего эффекта (например, желатиноля) малоэффективно.

Я несколько раз с успехом применил про­лонгированный вариант такой блокады. При этом длинная игла устанавливается по внут­ренней поверхности крыла подвздошной ко­сти максимально кзади (к области крестцово-подвздошного сочленения), к ее павильону подсоединяется система для внутривенного вливания, заполненная 0,25%-ным раство­ром новокаина, стойка системы максимально раздвигается и раствор медленно (капельно) подводится к задним отделам, проникая за-брюшинно.

Неоднократно я убеждался в ее не только лечебном, но и диагностическом эффекте. Так, при тяжелых переломах таза с образова­нием забрюшинных гематом нередко возни­кает псевдоперитонеальный синдром (боли в животе, его вздутие, ригидность мышц пе­редней брюшной стенки и даже симптомы раздражения брюшины). Клинически его трудно отличить от картины «острого живо­та», обусловленной повреждением органов брюшной полости. Такая блокада, ликвиди­руя ложноположительные симптомы перито­нита, способствует уточнению диагноза.

Кроме того, появление из иглы крови яв­ляется косвенным свидетельством (при от­сутствии перелома крыла подвздошной кос­ти) наличия значительной по размеру забрюшинной гематомы.

Хочу предупредить только об опасности применения внутритазовой блокады при не­стабильной гемодинамике. Введение боль­ших количеств новокаина в гематому мало от­личается от его внутривенного введения и до устранения дефицита объема (из-за травмати­ческого шока или острой кровопотери) опасно в связи с возможностью ухудшения состояния больного (снижение и без того уже низких по­казателей центральной гемодинамики).

Переломы переднего полукольца таза, раз­рывы лонного сочленения, с нашей точки зре­ния, в специальной анестезии не нуждаются.

Иммобилизация

Возможности неотлож­ной стационарной иммобилизации перело­мов таза крайне ограничены. Как правило, при переломах типа С и типа «открытой кни­ги» приходится ограничиваться двусторонним скелетным вытяжением с дополнитель­ной фиксацией при разрывах лонного со­членения с диастазом больше 2 см поясом Гельфердинга. Такое двойное вытяжение це­лесообразно осуществлять по плоскости без применения стандартных шин Беллера. Спицы проводили через надмыщелки бедра и пяточную кость.

При разрывах лона без вертикального смещения и при минимальном ротационном смещении с успехом может быть применен метод лечения в положении на боку с допол­нительным грузом в области большого вер­тела. Такой способ часто применяется при послеродовых разрывах, что позволяет рез­ко сократить сроки госпитализации и облег­чить кормление и уход за ребенком.

В последние годы для фиксации таза все чаще применяются разнообразные наруж­ные компрессионные устройства — рама (щипцы) Ганца, аппараты наружной фикса­ции. Преимущества их несомненны: они поз­воляют регулировать степень компрессии, делают больного транспортабельным как в пределах стационара, так и вне его, не пре­пятствуют выполнению оперативных вмеша­тельств на брюшной полости, в области про­межности. Но таких фиксаторов мало, они дороги и, в основном, применяются только при нестабильной гемодинамике как метод, направленный на уменьшение объема разо­рванного таза с целью остановки массивных венозных забрюшинных кровотечений.

По данным Е. А. Литвиной с соавт.* из 10 больных, которым сразу при поступлении была наложена рама Ганца, выжили 7. Но еще раз повторяю, что если дефицита в таких приспособлениях в вашей больнице нет, то они могут с успехом использоваться у боль­ных с переломовывихами и вывихами поло­вины таза и при стабильной гемодинамике. В ряде случаев они могут комбинироваться и с односторонним скелетным вытяжением в качестве метода окончательного лечения пе­релома таза [92]. Но в подавляющем боль­шинстве случаев это метод временной иммобилизации таза, который после полной ком­пенсации состояния больного заменяется ли­бо скелетным вытяжением, либо внутренним остеосинтезом.

Последовательность действий при нало­жении рамы Ганца следующая. Внутритазо-вая блокада — по Школьникову. Ручной тягой за две ноги с дополнительной компрессией руками устраняется грубое смещение поло­вины таза вверх и в сторону. Производится местная анестезия по задней поверхности крыльев подвздошных костей. Точка введе­ния 8 мм копьевидных стержней находится посередине линии, соединяющей задневерх-нюю и передневерхнюю ости подвздошной кости. Стержни вводятся симметрично с двух сторон на глубину до 1 см. На гладкую по­верхность стержней надеваются боковые штанги, при помощи которых осуществляет­ся боковая компрессия.

Такую компрессию можно дополнить уси­лием рук или сложенной простыней, подве­денной под таз. Боковые штанги соединяют­ся горизонтальной штангой, и все устройство фиксируется гайками. В качестве иллюстра­ции приведу одно из наших клинических на­блюдений.



Больная С, 25 лет, была сбита автомашиной 23.02.00 г. Диагностированы перелом костей таза и перелом левого бедра на границе средней и верхней трети. Характер перелома таза представлен на рис. 6.20. Выраженная картина травматического шока (АД 60/40 мм). Наложено скелетное вытяжение за бугристо­сти обеих большеберцовых костей. Массив­ная инфузионная терапия, гемотрансфузии (500,0 эритроцитарной массы), вливания плазмы, белковых заменителей привели к стабилизации гемодинамики (АД 90/60 мм). Произведены двусторонние внутритазовые блокады, и через 1 ч 45 мин после поступле­ния таз фиксирован рамой Ганца с предвари­тельным ручным вытяжением за скобу для скелетного вытяжения. После наложения ра­мы вытяжение справа прекращено.

Удалось низвести правую половину таза (рис. 6.21). В дальнейшем достигнутую репо­зицию удалось сохранить. На рис. 6.22 вид больной в реанимационном отделении с на­ложенной рамой Ганца. Через 8 дней был вы­полнен остеосинтез перелома левого бедра. Последовало выздоровление.



При наличии выраженного ротационного смещения, которое не устраняется тракцией, может быть использован следующий простой прием: дополнительный винт вводится в об­ласть передневерхней ости и при помощи Т-образной рукоятки, надетой на винт, устра­няются разворачивание и захождение таза. Такую манипуляцию удобней контролировать флюороскопически ООП).

В нашей клинике кроме рамы (щипцов) Ганца с успехом применяется и оригиналь­ный аппарат наружной фиксации, разрабо­танный В. Э. Дубровым. Он представляет со­бой горизонтальные рамы, фиксированные к трем винтам Шанца, введенным в гребень подвздошной кости на глубину 4-5 см. Мы применили его более чем у 25 больных. При его наложении важно проводить винты точ­но посередине между стенками гребня. Пока неустраненным недостатком этого аппарата, на мой взгляд, является использование пря­мых горизонтальных штанг, что затрудняет его использование у тучных больных. Кроме того, такой аппарат может устранить смеще­ние только в одной плоскости.

Другим методом наружной фиксации таза является наложение АНФ с надацетабуляр-ной фиксацией. Преимущество его в более прочном размещении винта в большом кост­ном массиве надацетабулярной области. Е. А. Литвина сообщила, что такой способ обеспечивает возможность ранней ходьбы при всех переломах типа В (вертикально-стабильные переломы).

Какой метод фиксации нестабильного таза предпочтительнее: передний (с размещением винтов Шанца в гребне подвздошной кости) или надацетабулярный? Kim et al. [132] в экс­периментах на трупах создавали два вида пе­реломов: перелом типа В1 («открытая книга») и полностью нестабильный перелом типа С. Определяли стабильность фиксации, разме­щая аппарат Orthofix в гребне и надацетабулярно. Была доказана большая стабильность при надацетабулярной фиксации таза.

Большинство авторов, применяющих раз­личные аппараты наружной фиксации в ост­ром периоде лечения нестабильных перело­мов костей таза, относятся к ним как к методу временной фиксации перелома. Так, Lindahl et al. [81] применили новый наружный трапе­циевидный аппарат у 110 больных с неста­бильными переломами таза (из них у 40 больных были переломы типа С) в качестве

окончательного метода лечения. Потеря пер­вичной репозиции произошла у 57% боль­ных, неправильное сращение — у 58%. При пе­реломах от наружной компрессии (тип В) плохие результаты были связаны с неустраненной внутренней ротацией лобковых кос­тей. Из 40 переломов группы С неудовлетво­рительные результаты были отмечены у 38 больных (!). Эти результаты еще раз доказы­вают, что этот метод может быть полезен только в качестве стабилизационного в ост­рой фазе лечения, но не как метод оконча­тельного лечения переломов типа С.

Другие результаты приводят Tucker et al. [31]. Авторы применили простой передний ап­парат у 41 больного, и первичная репозиция удержалась в аппарате у 37 из 40 больных (93%). Только в одном случае аппарат при­шлось преждевременно снять из-за развития инфекции вокруг винтов. По мнению Tucker et al., такой аппарат может применяться в каче­стве меры временной стабилизации при реа­нимации, как метод постоянного лечения при наличии репозиции перелома и в качестве способа дополнительной стабилизации после произведенного внутреннего остеосинтеза.

Waikakul et al. [21] произвели немедленную переднюю стабилизацию таза у 72 из 112 боль­ных с нестабильными переломами таза. Срав­нивали результаты в зависимости от необхо­димости гемотрансфузий, реконструктивных операций, поздних деформаций, интенсивнос­ти боли. Все показатели были лучше в группе с ранней стабилизацией таза. По мнению Rommens et al. [28], только одна передняя ста­билизация переломов таза типа С (без допол­нительной фиксации задних отделов таза) ве­дет к нарушению функции у всех больных.

Считаю важным остановиться еще на од­ном вопросе. В основном, он касается тяже­лых сочетанных травм, имеющих в своем составе и переломы костей таза. Совсем не­редки ситуации, когда характер сочетаний повреждений заставляет травматолога огра­ничиться фиксацией АНФ, и, таким образом, этот метод из временного, становится окон­чательным методом лечения тяжелого пере­лома таза. Покажу такую возможность на од­ном клиническом примере.



Больной П., 37 лет, был сбит автомобилем 3.12.01 г. Доставлен в нашу больницу в край-не тяжелом состоянии: кома (6 баллов по ШКГ) с нарушением дыхания, открытый многооскольчатый перелом свода черепа (рис. 6.23), чрезвертлужный перелом таза с протрузией головки бедра (рис. 6.24).

Сразу при поступлении произведена ин­тубация трахеи, и больной был переведен на ИВЛ, начата инфузионная и дегидратирую­щая терапия. При ЭХОЭГ смещение срединных структур мозга справа налево на 10 мм. Гемодинамика оставалась стабильной. Че­рез 1 ч после поступления произведена диа­гностическая трепанация в правой гемисфе-ре. Обнаружен многооскольчатый перелом свода черепа с переходом на основание средней черепной ямки, некоторые костные фрагменты вдавлены. Выявлены массивная эпидуральная гематома (объем 180 мл), раз­рывы твердой оболочки. При ревизии мозга найдены участки грубых ушибов и геморра­гического пропитывания. На рис. 6.25 пока­зана краниограмма после завершения тре­панации.

Одноэтапно одномоментно вторая хи­рургическая бригада произвела репозицию перелома таза с наложением аппарата внешней фиксации по Tile. Удалось низвести смещенную в полость таза головку бедра и значительно улучшить анатомические взаи­моотношения вертлужной впадины (рис. 6.26). Больной находился в реанимационном отделении 1,5 мес, из них 5 недель на ИВЛ. Пришел в сознание, оставались изменения психики, снижение интеллекта. АНФ был снят через 2,5 мес после травмы. Таким обра­зом, наружная фиксация сложного перелома костей таза в данном случае вынужденно явилась первичным и окончательным мето­дом лечения.

Давайте завершим раздел о лечении не­стабильных переломов костей таза у больных со стабильной гемодинамикой при поступле­нии в клинику. Вы видите противоречивость данных литературы. Во многом ваша тактика будет зависеть от оснащения стационара и вашего опыта.

Тем не менее, необходимо стремиться к максимально ранней репозиции переломов с ликвидацией основных видов смещений и иммобилизацией таза аппарата­ми наружной фиксации. При отсутствии ре­позиции показана ранняя или отсроченная фиксация таза различными методами внут­реннего остеосинтеза, о которых будем гово­рить ниже.





Содержание