Начну с лечения на догоспитальном этапе.

Точный диагноз на месте происшествия и по пути следования в стационар практически невозможен. Но уже первичный осмотр поз­воляет на основании описанных выше клини­ческих признаков и тестов заподозрить такое повреждение. У гемодинамически-стабильных больных достаточно в качестве транс­портной иммобилизации транспортировать больных на щите с валиком, подложенным в подколенные области. Идеальным вариан­том следует считать вакуумные матрас-но­силки, которые после откачивания воздуха превращаются в эффективную шину. За все годы работы я видел такой способ транспортной иммобилизации таза всего несколь­ко раз (рис. 6.19).

В литературе до сих пор обсуждается це­лесообразность применения на догоспиталь­ном этапе при нестабильной гемодинамике пневмокомпрессии при помощи специаль­ных костюмов PASG, MAST и других уст­ройств [27, 43, 61, 78, 82 и др.]. Смысл их при­менения в том, что внешняя компрессия способствует гемостазу за счет уменьшения объема таза и одновременно ведет к мобилизации крови из системы микроциркуляции в центральные сосуды. Такая искусственная централизация кровообращения улучшает перфузию мозга и сердца. Мнения о необхо­димости применения «антишоковых штанов» самые различные.

Так, по мнению Vermeulen et al. [78], анти­шоковый костюм PASG способствует оста­новке внутритазового кровотечения путем непрямой тампонады. Авторы предложили простое устройство для компрессии таза — стягивание специальным ремнем и примени­ли его у 19 больных. Frank [82] пишет, что раньше MAST считался панацеей для боль­ных с переломом таза и гиповолемией. Но выяснилось, что он опасен при тяжелой трав­ме груди и у тех больных, кто доставлялся в стационар быстро и со средней гипотензией. При тяжелой гипотензии и при длительной доставке роль его не ясна. По данным Platz et al. [43], противошоковые штаны MAST при ге­моррагическом шоке и переломе костей таза оказались не эффективны. Г. Н. Цыбуляк [3] пишет: «Следует иметь в виду, что примене­ние пневмокомпрессии способно вызывать серьезные расстройства дыхания с необхо­димостью интубации и ИВЛ, а при длитель­ном применении — явления краш-синдрома, в том числе и признаки ОПН» (с. 350).

Chang et al. [107] отметили, что, по данным неотложного центра в Сан-Диего, MAST (mil­itary anti-shock trouser) в последние годы стал применяться крайне редко. Если в 1987 г. ко­стюм при переломах таза с гипотензией ис­пользовался в 37% случаев, то уже в 1993 г. — только в 2%. Его применение не является «протокольным» (обязательным), и он оста­ется на вооружении догоспитального этапа только в случаях длительного транспортиро­вания.

Меня знакомил с первыми результатами применения отечественного пневмокостю-ма «Каштан» проф. В. А. Соколов, и какого-либо определенного и обоснованного вы­вода в отношении целесообразности его использования у гемодинамически-неста-бильных больных с переломами костей таза сделать так не удалось. В то же время при применении противошокового костюма на догоспитальном этапе при множественных переломах костей с выраженной клиникой травматического шока, но без переломов та­за у 93,4% больных было достигнуто повы­шение АД [6].