боль­шинстве случаев тяжелых переломов костей таза, особенно у гемодинамически-нестабильных больных, приходится ограничи­ваться рентгенограммой в переднезадней проекции. Очень часто эти рентгенограммы, выполненные в реанимационном отделении маломощным палатным аппаратом, недоста­точно информативны и на них не всегда чет­ко определяются переломы задних отделов таза (сочленений, крестца). Можно «просмо­треть» перелом передней колонны вертлуж­ной впадины, разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

Тем не менее, грубые смещения отломков, разрыв лона с диастазом, смещения полови­ны таза вверх удается установить. По «пря­мой» рентгенограмме легко определить и степень смещения вверх одной из половин таза. Дополнительная рентгенография входа в таз (рентгеновская трубка устанавливается под углом 60° краниально) позволяет уточ­нить не только степень вертикального, но и величину заднего смещения. Обе рентгено­граммы (выхода и входа в таз), что крайне важно, не требуют «перекладки» больных на рентгеновский стол, что недопустимо при не­стабильных переломах таза, даже при отно­сительно стабильной гемодинамике (рис. 6.12 и 6.13).

Катетеризация мочевого пузыря сразу при поступлении в клинику является непрелож­ным правилом. При выявлении макрогемату­рии у больного с переломом таза следующим шагом является контрастная цистография. При этом важно вводить катетер максималь­но близко к шейке пузыря, а общее количест­во раствора контраста должно быть не менее 300 мл. На прямой рентгенограмме вы може­те увидеть деформацию контрастированного пузыря за счет сдавления его внутритазовой гематомой, затекание контраста в свободную брюшную полость (при внутрибрюшинном разрыве) или внебрюшинно к области симфи­за или перелома лобковой кости. После вы­полнения рентгенографии наполненного пу­зыря необходимо произвести еще один снимок после эвакуации контраста. На нем можно определить затекание оставшегося контраста через разрыв задней стенки пузы­ря (внебрюшинный разрыв).

Еще и еще раз хочу предостеречь от пере­кладывания больных с тяжелыми перелома­ми костей таза. В далекие 1960-1970 годы мы вели безуспешную борьбу с московской «ско­рой помощью», отказываясь перекладывать больных с такими переломами с носилок на «каталку» приемного или реанимационного отделения. Все неотложные лечебные и диа­гностические мероприятия (внутривенные инфузии, комплекс новокаиновых блокад, ка­тетеризацию мочевого пузыря, рентгенограммы таза и т.д.) проводили на тех же но­силках, не перекладывая больных. Чтобы ис­ключить ожидание «своих» носилок брига­дой «скорой», был организован обменный носилочный фонд. Тем не менее, борьба бы­ла проиграна, и сегодня больной вне зависи­мости от тяжести состояния перекладывает­ся на больничную каталку.

Если вы будете требовать более качест­венные снимки стационарным аппаратом и перекладывать больного с тяжелым перело­мом таза в условиях нестабильной гемодина­мики на рентгеновский стол, а с него вновь на каталку, то у ряда больных точный диа­гноз уже будет устанавливать судебно-меди­цинский эксперт.

Рентгенография таза входит в алгоритм обследования всех больных с политравмой. Нужно ли производить снимки всем боль­ным даже без клинических признаков пере­лома таза? У гемодинамически-нестабиль-ных больных обязательно, у больных с тяжелой ЧМТ, в состоянии алкогольного или наркотического опьянения — желательно. У больных без нарушений сознания, без жа­лоб на боль в области таза, при отрицатель­ных результатах клинического обследова­ния — селективно (например, осаднение в области крыла подвздошной кости, гемато­ма в области крестца).

Лучшим методом диагностики переломов костей таза и особенно вертлужной впадины общепризнана компьютерная томография. К большому сожалению, возможностью ее производства в остром периоде травмы мы до сих пор не располагаем.

Необходимость КТ-исследования у больных с переломами костей таза покажу на примере больной П., 53 лет. Больная попала в авто­аварию, находясь в салоне автомобиля. При поступлении беспокоили сильные боли в правом тазобедренном суставе, там же опре­делялась значительная гематома. При рент­генологическом исследовании в одной про­екции отметили лишь сужение суставной щели (рис. 6.14). На дополнительной рентге­нограмме в аксиальной проекции видимой патологии не нашли (рис. 6.15).

Тем не менее, типичный механизм трав­мы, значительные боли заставили нас напра­вить больную на КТ.
Ее результат показан на рис. 6.16. Вы видите, что от заднего края вертлужнои впадины оказался отколот круп­ный костный фрагмент.

Больная была оперирована — остеосинтез пластиной. Результаты остеосинтеза показа­ны на КТ справа.

Особо трудна бывает диагностика перело­мов крестца. На обычной рентгенограмме в переднезадней проекции эти переломы час­то не видны. Поэтому для уточнения диагно­за необходимо производить либо дополни­тельный рентгеновский снимок входа в таз, либо КТ (рис. 6.17).

Возможности КТ хорошо видны на следу­ющей томограмме (рис. 6.18).

На обзорной рентгенограмме таза такое повреждение выявить крайне трудно, поэто­му могут быть допущены серьезные ошибки в выборе метода лечения, которые могут привести к увеличению смещения и дефор­мации таза.