Главная страница






 

Клиническая симптоматика и диагностика

Классический признак любого перелома — боль, при переломах таза выражен меньше, чем при переломах длинных костей конечно­стей. Я видел больных, которые приходили в клинику на своих ногах, и у них при клиниче­ском и рентгенологическом исследованиях выявлялись различные по тяжести переломы костей таза. При поступлении больных, пост­радавших от высокоэнергетических травм (автоавария, наезд автомобиля, падение с высоты), остается незыблемым принцип по­дробного осмотра с головы до пят обнажен­ного больного.

Уверен, что клиническая симптоматика пе­реломов таза вам знакома, и я только повторю наиболее информативные клинические признаки.

Вынужденное положение больного.

При переломах переднего отдела таза часто име­ется сгибание ног в тазобедренном и колен­ном суставах с разведением их. Больной как бы сам себя укладывает в физиологическое положение «лягушки», расслабляя прикреп­ляющиеся к тазовым костям мышцы. Если больные с повреждением органов брюшной полости часто лежат на боку с приведенны­ми к животу ногами, то для перелома костей таза характерно неподвижное положение на спине.

При переломах переднего полукольца та­за определяется невозможность оторвать ногу на стороне перелома от горизонтальной плоскости — популярный среди травматоло­гов симптом «прилипшей пятки».

Обнаружение осаднений, кровоподтеков и гематом. Наличие осаднений часто говорит о месте приложения силы. При переломах лобковых костей, нередко, в паховой облас­ти, уже в ближайшее после поступления в клинику время, обнаруживается припухлость тестоватой консистенции, которая может значительно увеличиваться в размерах. Раз­рывы уретры почти всегда сопровождаются значительной гематомой в промежности и в области мошонки (рис. 6.10)

Пальпаторная болезненность в местах пе­релома. Пальпация области симфиза, лобко­вых костей и седалищного бугра должны производиться у всех больных. Я всегда под­водил ладонь под область крестца и пальпировал область крестцово-подвздошных со­членений и сам крестец. Малейшая болевая реакция на такую пальпацию позволяет запо­дозрить перелом задних отделов таза. При переломе крестца, помимо болезненности при пальпации, почти всегда определяется гематома, а в ряде случаев и отслойка кожи. При разрыве лонного сочленения с диаста­зом более 2-3 см, палец легко определяет расхождение тазовых костей, правда, при этом значительно усиливается боль.



Нагрузочные тесты: переднезадний (сдав­ливание таза в переднезаднем направлении) и боковой (давлением на крылья подвздош­ных костей с двух сторон) направлены на вы­явление усиления боли в месте перелома. Кроме того, боковой нагрузочный тест помо­гает определить патологическую подвиж­ность одной из половин таза при переломах типа «открытая книга» или при полных не­стабильных переломах таза (рис. 6.11).



Укорочение конечности. При нестабиль­ных переломах таза с вертикальным сме­щением одной из его половин уже на глаз определяется относительное укорочение ко­нечности, которое может быть легко подтверждено сравнительным измерением дли­ны ног. Такое же укорочение вы можете на­блюдать и при чрезвертлужном переломе ко­стей таза со смещением головки в полость малого таза.



Выявление уретроррагии по типу раз­брызгивания капелек крови вокруг наружно­го отверстия мочеиспускательного канала у мужчин, на внутренней поверхности бедер — важный клинический симптом, с большой до­лей вероятности указывающий на поврежде­ние уретры. Уретроррагия требует исключе­ния или подтверждения разрыва уретры при помощи уретрографии.



Следы крови или кровотечение из заднего прохода или влагалища — признак поврежде­ний прямой кишки, ануса или влагалища. В таких случаях необходимо пальцевое и ин­струментальное обследование для уточне­ния диагноза.

Пальцевое исследование прямой кишки входит в алгоритм обследования больных с повреждениями таза. Из педагогических со­ображений я не должен даже заронить со­мнение в необходимости этого исследова­ния. Но тем не менее, при закрытых переломах таза проводил его только при на­личии показаний (кровь из заднего прохода). В то же время, при открытых переломах таза этот метод необходим! Подтверждение на­шей позиции удалось найти и в литературе. Так, Porter, Ursic [87] в статье «Нуждается ли каждый больной с переломом таза в пальце­вом исследовании прямой кишки» отмечают, что провели его у 423 больных с переломами таза и не выявили патологии в 99% случаев. По мнению авторов, показанием к нему слу­жат только открытые переломы таза.



Клинический тест вертикальной неста­бильности таза. Исследователь помещает руки на крылья подвздошных костей, а по­мощник осуществляет тракцию за стопу. При нестабильном переломе легко определяется подвижность таза и поврежденная половина смещается вниз. Этот тест будет гораздо бо­лее демонстративен при проведении его под контролем флюороскопии. К сожалению, да­же в Московской клинике такой возможнос­ти нет.



Вынужденное положение ноги, обуслов­ленное задним переломовывихом бедра. Но­га при этом согнута в тазобедренном и ко-ленном суставе и приведена. В большинстве случаев отмечается и внутренняя ротация. Вынужденное положение ноги при этом на­столько демонстративно, что диагноз вывиха устанавливается еще до рентгеновского об­следования. Конечно, оно необходимо как для документального подтверждения, так и для уточнения диагноза — перелом заднего края вертлужной впадины, переломы голов­ки бедра, определение величины и цельнос­ти отломанного фрагмента, расположение его в полости сустава или вне его и т.д. Не за­бывайте в таких случаях проверить иннерва­цию в зоне седалищного нерва!



Содержание