В течение 1950-1990-х годов теперь минув­шего века была принята классификация, разделяющая переломы костей таза на две груп­пы: переломы с нарушением и без нарушения целостности тазового кольца. В ее основу бы­ло положено наличие (или отсутствие) сме­щения перелома, и она не давала никакой ин­формации в отношении выбора метода лечения того или иного перелома таза.

В 1980 г. Tile (руководитель центра травмы университетского госпиталя Санибрук в То­ронто) положил в основу новой классифика­ции принцип нестабильности перелома, по­казав, что передние структуры таза (лоно, лобковые кости) обеспечивают только 40% жесткости всей биомеханической системы таза и таким образом для стабильности ее го­раздо важнее целость задних анатомических образований (главным образом — крестцово-подвздошного сочленения). По этой класси­фикации все переломы тазового кольца подразделяются на три группы: группа А — стабильные переломы, группа В — частично стабильные или ротационно-нестабильные и С — нестабильные переломы (с полным раз­рывом крестцово-подвздошного сочленения и комбинированной вертикальной и ротаци­онной нестабильностью).



Классификация переломов тазового коль­ца по Tile (1980)



Тип А. Стабильные

А1 — переломы без смещения тазового кольца

А2 — переломы с минимальным смещени­ем кольца таза

Тип В. Ротационно-нестабильные, вертикаль­но-стабильные

B1 — типа «открытая книга»

B2 — от односторонней наружной ком­прессии

B3 — от двусторонней наружной компрес­сии

Тип С. Ротационно- и вертикально-неста­бильные

С1 — односторонние

С2 — двусторонние

СЗ — сочетанные с переломами вертлужной впадины.



Первые две группы, по данным автора классификации [72], объединяют до 70-80% всех переломов тазового кольца. Аналогич­ные данные приводят и Ganssien et al. [104]. Из 2551 больного с переломами костей таза, ле­чившихся в Ганноверской медицинской школе, у 54,8% наблюдались переломы типа А, в 24,7% — типа В и только в 20,5% — вертикаль­но-нестабильные переломы типа С.

Классификация Tile сейчас принята по­всеместно, и вы должны ее четко себе пред­ставлять. Давайте проведем небольшой контрольный тест. Не буду показывать фото­рентгенограмму обычного перелома обеих лобковых и седалищных костей (типа «бабоч­ка»). Это стабильный перелом таза типа А по Tile. Следующие фоторентгенограммы ти­пичных повреждений таза показываю с очень демонстративными схемами повреж­дений стабилизирующих структур.

Разрыв лонного сочленения с диастазом 6 см, но без вертикального смещения поло­вины таза. При такой величине расхождения лона произошел разрыв вентральных крест-цово-подвздошных связок слева, но непо­врежденный задний комплекс удержал таз от смещения в вертикальном направлении. Это повреждение от компрессии в передне-зад­нем направлении носит название поврежде­ния типа «открытой книги» и относится к пе­реломам группы В.

На следующей схеме и фоторентгенограм­ме (рис. 6.7 и 6.8) представлено нестабильное повреждение типа С с полным разрывом пра­вого крестцово-подвздошного и лонного со­членений со смещением правой половины таза вверх.

Эта классификация удобна тем, что, опре­делив тип перелома (А, В, С), вы уже пред­ставляете себе и тактику его лечения: пере­лом типа А лечится консервативно, для стабилизации перелома типа В достаточно стабилизировать только передний отдел та­за, а при переломе типа С — необходима ста­билизация как передних, так и задних его отделов. Хочу, чтобы вы обратили внимание на схему на рис. 6.9. На ней представлены два вида переломов от латеральной ком­прессии.

Казалось бы, речь идет о классическом вертикальном переломе переднего и заднего отделов таза Мальгеня. На рис. 6.9, слева, по­казано, что крестцово-подвздошные связки не повреждены. При продолжении травмати­ческого воздействия может произойти раз­рыв связок с противоположной стороны и разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева (рисунок справа).

Широко распространенная в нашей стране классификация переломов по АО, в основном, подразделяет переломы таза по направлению травматического воздействия. В ней выделя­ются переломы от наружной и переднезадней компрессии, от стригущих вертикальных сил и переломы, происходящие от комбинирован­ных усилий. Часть из них я вам представил. По мнению Л. Н. Анкина и Н. Л. Анкина [4], целесо­образно объединить обе классификации, и она под названием «усовершенствованная классификация АО» подробно представлена в их «Практической травматологии».

Некоторые авторы пытаются уточнить ха­рактер (а не степень) нестабильности. Так, Gansslen et al. [104] выделяют три вида неста­бильности: чрезлонную, чрескрестцово-подвздошную и чрессакральную. Mayr et al. [54] предложили свою классификацию, основан­ную как на принципе стабильности, так и на локализации переломов. По стабильности выделяется 4 типа повреждений: А — перело­мы таза без нарушения целостности тазово­го кольца; В — ротационно-стабильные пере­ломы; С — чисто ротационно-нестабильные; D — ротационно- и вертикально-нестабиль­ные повреждения. По локализации они раз­биты на 9 групп: 1) разрыв лона; 2) чрезлонные переломы; 3) переломы вертлужной впадины; 4) перелом крыла подвздошной кости; 5) переломовывихи в крестцово-подвздошном сочленении; 6) разрывы этого со­членения; 7) перелом боковой массы крест­ца; 8) чресфораминальный перелом крестца; 9) центральный перелом крестца. Если переломы имеют двусторонний характер, то клас­сифицируются отдельно.

Понимание классификации переломов таза по принципу нестабильности поможет вам избежать тактических ошибок. Мне многократно приходилось видеть больных со стабильными переломами таза, которых в течение 6-8 недель лечили в стационаре в положении «лягушки», лежащими на щите, с последующим длительным запретом си­деть. Это, на мой взгляд, грубая ошибка! Пе­релом лобковых костей срастается очень быстро (в среднем за 18-21 день), а целость сочленений таза позволяет рано выписы­вать больного из стационара и начинать ходьбу с полной нагрузкой на ноги в эти же сроки. Никаких ограничений сидеть у таких больных нет!

В то же время, нередко, при нестабильных переломах группы С проводится неэффек­тивное длительное консервативное лечение односторонним скелетным вытяжением, ко­торое не в состоянии устранить ни ротацию таза, ни вертикальное смещение одной из его половин. В лучшем случае при таких пе­реломах травматолог ограничивается только стабилизацией, например, разорванного лонного сочленения, что оказывается недо­статочным для переломов этой группы.

Большинство авторов из переломов таза выделяют переломы вертлужной впадины, которые классифицируются по методике АО. Представлю ее в разделе «Повреждения вертлужной впадины», рис. 6.62 (с. 393).

Не сомневаюсь, что вы понимаете, — вы­бор метода лечения перелома таза опреде­ляется не только характером (стабильный — нестабильный) и локализацией перелома та­за, но и, в первую очередь, тяжестью состоя­ния больного. Эта тяжесть состояния может зависеть как от самого повреждения таза (травматический шок, острая кровопотеря), так и от разнообразных сочетанных и мно­жественных травм. Упрощенно тяжесть со­стояния определяется гемодинамической стабильностью. Именно поэтому многие спе­циалисты к классификации перелома таза до­бавляют эти две важнейшие характеристики: гемодинамически стабильные и нестабиль­ные больные [27, 30, 52, 60, 61, 74, 90, 98, 103 и др.]. Эту точку зрения разделяю полностью и рекомендую вам эту характеристику выно­сить в клинический диагноз.

Правда, в такой рекомендации есть и сла­бые места. Далеко не всегда ясно, чем опре­деляется гемодинамическая нестабиль­ность. При нестабильном переломе костей таза типа С в сочетании с травмой органов брюшной полости (разрыв печени, селезен­ки) и массивным внутрибрюшным кровоте­чением трудно определить доминирующее повреждение, от которого, в основном, зави­сит резкое снижение давления при поступле­нии такого больного. Так что вам есть о чем подумать самим и внести свою лепту в разра­ботку более информативной и обоснованной классификации переломов таза. А пока вы эту лепту еще не внесли, предлагаю исполь­зовать классификацию Tile, дополненную по­казателями о стабильности или нестабильно­сти гемодинамики.