В этом разделе мне хотелось бы остано­виться на следующих вопросах:

• Связочный аппарат таза, обеспечиваю­щий его стабильность;

• Кровоснабжение таза с учетом возмож­ности хирургической остановки кровотече­ния, обусловленного его переломами;

• Иннервация таза и возможность повреж­дений нервов и нервных корешков при пере­ломах и оперативных вмешательствах на пе­редних и задних отделах тазового кольца.



Что же обеспечивает стабильность таза, т. е. его способность выдерживать физиологи­ческие нагрузки при ходьбе, прыжках, падени­ях, а в ряде случаев и значительно превышаю­щие физиологические, при разнообразных травмах с самым различным механизмом воз­действия? Природа создала это мощное обра­зование, состоящее из костного кольца, отно­сительно эластичных соединений (лобкового симфиза и двух крестцово-подвздошных со­членений), укрепленных сильным связочным аппаратом, окружающими мягкими тканями и тазовым дном.

Условная плоскость, проведенная через центры вертлужных впадин, разделяет это кольцо на две половины во фронтальной плоскости — это переднее и заднее полуколь­ца таза, а линия terminalis отделяет большой таз от малого таза, в котором располагаются внутритазовые органы, которые могут по­вреждаться при переломах.

Р. Я. Хабибьянов* считает, что таз пред­ставляет собой сложную многокомпонентную пространственную конструкцию в виде сфе­рического свода, построенную на основе об­щих законов архитектуры. Этот свод прохо­дит через место соединения позвоночника с крестцом и центры тазобедренных суставов. Ключом свода является крестец, а его стойками — обе безымянные кости. Эти стойки, как в любой вертикальной напряженной конструк­ции, должны поддерживаться «растяжками» и такими «растяжками» являются остисто-крестцовая и крестцово-бугорковая связки.

Суставы таза являются амфиартрозами, т. е. плоскими и малоподвижными образова­ниями, но, тем не менее, в них есть подвиж­ность, которая обеспечивает амортизирую­щую функцию. Кстати, рекомендуя нашим больным стабилизирующие операции на сус­тавах (остеосинтез лобкового симфиза, фик­сацию винтами или компрессионной штангой разорванного крестцово-подвздошного со­членения, или, тем более артродез этих со­членений), мы недостаточно четко представ­ляем степень будущих нарушений функций (например, нарушений походки) от такой не­физиологической неподвижности суставных образований.

Стабильность таза, в основном, зависит от целости мощного заднего связочного ком­плекса, куда входят передние и задние крест-цово-подвздошные связки. Передняя (вент­ральная) связка располагается почти горизонтально, а две задние (дорсальные) — крестцово-остистая и крестцово-бугорковая — в косом направлении. Две последние распо­ложены под углом в 9° по отношению друг к другу, и они противодействуют силам наруж­ной ротации и тяге подвздошно-поясничной мышцы (рис. 6.1 и 6.2). Особенностью этих связок является то, что в их толщу вплетены мышечные волокна, поддерживающие их в натянутом состоянии. При воздействии ро­тирующих сил происходит разрыв крестцово-остистой связки, идущей от наружного края крестца к седалищной кости, но осталь­ные элементы всей мощной биомеханиче­ской структуры удерживают половину таза от вертикального смещения.

При разрыве вентральной крестцово-подвздошной связки и лона таз раскрывается — повреждение типа «открытой книги», — но не­поврежденные задние связки также противо­действуют смещению половины таза вверх. И только при разрыве всех связок (включая и пояснично-подвздошные, соединяющие под­вздошную кость с поперечным отростком 5-го поясничного позвонка) происходит сме­щение таза вверх. Такое смещение вверх при целостности пояснично-подвздошнои связки происходит и при переломе подвздошной ко­сти, проходящем кнаружи от прикрепления lig. Iliolumbale.

Поэтому отрывной смещенный перелом поперечного отростка 1.5-позвонка является косвенным признаком нестабильного по­вреждения таза.

Мышцы таза играют основную роль в удержании вертикального положения тела и движениях в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, но их роль в предотвращении ротации таза и его вертикальном смещении, в сравнении со свя­зочными структурами, менее важна. В то же время, они препятствуют устранению смеще­ния одной из половин таза в вертикальном направлении. Об их силе и прочности свиде­тельствуют отрывные переломы в зонах при­крепления мышц таза и бедра, которые чаще происходят при разнообразных спортивных травмах. Их примером могут служить отрыв­ные переломы передневерхней и передне-нижней остей подвздошной кости, отрыв кост­ного фрагмента от седалищного бугра.

Иннервация таза. Покажу схему топогра­фии пояснично-крестцового сплетения на рис. 6.3. Поясничное сплетение (pi. lumbalis) образуется из передних ветвей 1-4-го пояс­ничных нервов и расположено в толще пояс­ничных мышц кпереди от поперечных отрост­ков поясничных позвонков. Из него выходят подвздошно-подчревный нерв (п. iliohypogas-ticus), подвздошно-паховый нерв (п. ilioinqui-nalis), запирательный (п. obturatorius) и бед­ренный (п. femoralis) нервы. Крестцовое сплетение собирается из корешков 4-5-го по­ясничных и 1-3-го крестцовых нервов, обра­зовывая седалищный, верхний и нижний яго­дичные и срамной нервы.

Кровообращение. Артериальное кровооб­ращение таза показано на рис. 6.4. На уровне крестцово-подвздошного сустава общая под­вздошная артерия делится на a. iliaca externa et interna. Нас интересует внутренняя под­вздошная артерия, которая дает соматиче­ские и висцеральные ветви и ветви, идущие на нижнюю конечность и промежность. Со­матическими ветвями являются подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbaris) и наруж­ная крестцовая артерия (a. sacralis lateralis). Висцеральные ветви: пупочная (a. umbilicalis), верхняя и нижняя пузырные и средняя ректальная артерии. К последней группе от­носятся ягодичные (a. a. glutea sup., inf.), запи-рательная (a. obturatoria) и внутренняя срам­ная (a. pudenda interna) артерии.

Вы должны четко представлять себе топо­графию внутренней подвздошной артерии и ее ветвей, так как в практике возможны ситу­ации, когда необходимо оперативное вме­шательство, направленное на остановку кровотечения. Для этого применяются как пе­ревязка самой артерии, баллонные окклюзии, так и эндоваскулярная эмболизация кровью или микросферами из полимеров. Современ­ная травматологическая клиника должна иметь возможность проведения таких опера­ций, в противном случае можно терять боль­ных от продолжающегося внутритазового (забрюшинного) артериального кровотечения.

В подавляющем большинстве случаев забрюшинное кровотечение при переломах костей таза происходит из поврежденных вен пресакрального венозного сплетения и — ре­же — непосредственно из места перелома.
Та­кие венозные кровотечения имеют тенденцию к спонтанному гемостазу, но, тем не менее, нередко даже «венозные» забрюшинные ге­матомы достигают гигантских размеров и вмещают более 2 л крови. Мне приходилось оперировать больных с переломами таза, ког­да при диагностической лапаротомии, на­правленной на исключение внутрибрюшинного кровотечения, обнаруживалась огромная гематома от дна таза до диафрагмы. Эта ге­матома выглядела как большая темная «по­душка» тестоватой консистенции, смещающая и сдавливающая петли кишечника.

Вы должны помнить о такой возможности и рано подключать массивные гемотрансфу-зии к программе инфузионно-трансфузионной терапии у гемодинамически-нестабильных больных с тяжелыми нестабильными переломами костей таза. Кроме того, макси­мально быстрая стабилизация такого пере­лома при помощи современных наружныхкомпрессионных устройств способствует, за счет уменьшения объема таза, остановке та­кого венозного кровотечения. В этой связи не могу согласиться с точкой зрения Л. Н. Анки-на и Н. Л. Анкина [4], которая выражена в при­водимой мной цитате: «Самостоятельная тампонада ретроперитонеального кровоте­чения не происходит, что обусловлено уста­новлением неправильных компартмент-границ, а также разрывом фасций, костей и связок» (с.144). Это не так! В подавляющем большинстве случаев забрюшинных веноз­ных кровотечений имеет место спонтанный гемостаз, осуществлению которого надо только помочь уменьшением объема таза, который, по данным этих авторов, при раз­рыве симфиза с расхождением половин таза на 3 см увеличивается в два раза!

Доказательством правильности нашей концепции самостоятельной остановки за­брюшинных венозных кровотечений являет­ся отказ от ревизии гематомы и поиска ис­точника кровотечения у подавляющего большинства больных с тяжелыми перело­мами таза и выраженной анемией.

Г. Н. Цыбуляк [3] пишет, что «на фоне ослаб­ления иммунобиологической защищенности организма гематомы (речь идет о забрюшин­ных гематомах при переломах таза. — С. Г.) склонны к нагноению, и тогда они превраща­ются в распространенные флегмоны — источ­ник тяжелой гнойно-септической инфекции» (с. 347). Согласиться с этим трудно! Закрытая забрюшинная гематома не «склонна к нагно­ению», кроме тех редких случаев, когда име­ются повреждения забрюшинного отдела толстой или 12-перстной кишки или когда хи­рург решается на бессмысленную ревизию гематомы, которая из-за невозможности об­наружения источника кровотечения вынуж­денно ограничивается тампонадой забрю­шинного пространства. Даже при разрывах почки с мочевой инфильтрацией нагноения забрюшинной гематомы, как правило, не происходит.

Мы подробно будем обсуждать тактику ле­чения при тазовых кровотечениях чуть ниже.