Главная страница






 

Статистические данные переломов костей таза

Переломы костей таза встречаются в 7—10% слу­чаев закрытой травмы с переломами костей, а в 15-30,7% тяжелые переломы таза сочетаются с по­вреждениями органов брюшной полости и малого таза. Кроме того, больше чем в половине случаев множественных костных и тяжелых сочетанных травм выявляются переломы костей таза. Тяжелые переломы костей таза почти всегда осложняются развитием выраженного травматического шока и очень часто значительной кровопотерей, что, по мнению Corni et al. [127], позволяет отнести их к «потенциально смертельным повреждениям».

Л. Н. Анкин и Н. Л. Анкин [8] приводят данные о летальности от политравмы в Киевской больнице скорой помощи: из 162 умерших у 49% имели мес­то тяжелые переломы костей таза. По данным Б. Ш. Минасова с соавт. [12], летальность при не­стабильных переломах таза при множественной травме составила 41,3%. Raafat и Wright [94] пока­зали, что при переломах таза от сдавления смерт­ность достигала 55%, а, по мнению К. П. Минеева [16], общая летальность при таких повреждениях, даже в центрах реанимации, составляет 80-98,6%. Одной из основных причин смерти при политрав­ме считают переломы таза и Rittmeister et al. [86]. Существуют различные точки зрения о не­посредственной причине смерти при поли­травме и переломах таза. Вообще говоря, это трудный вопрос, и часто невозможно на него ответить однозначно. Так, по данным Chong etal. [131], которые назвали свою работу «Пе­реломы таза и смертность», именно тазовые повреждения послужили основной причиной смерти в 73 случаев, еще в 73 наблюдений не­посредственной причиной смерти явились осложнения, связанные с переломами костей таза и, только в 73 случаев — другие причины. По мнению Pajenda et al. [77], при множест­венных и сочетанных травмах, имеющих в своем составе переломы таза, в первые 6 ч основной причиной смерти являются тяже­лые травмы живота, груди и ЧМТ, а позже — сепсис.

Еще более категоричным выглядит заклю­чение G. Parreira et al. [84]: «Смертность в ос­новном зависит от сочетанных травм, а не от характера перелома и степени нестабильнос­ти сломанного таза». Специалисты Ганновер­ской медицинской школы [104] также счита­ют, что в большинстве случаев смертность «обусловлена внетазовыми причинами». Эти данные находят подтверждение и в работе Demetriades et al. [100]: перелом таза послу­жил непосредственной причиной смерти только в 0,8% наблюдений.

В подавляющем большинстве случаев не­посредственной причиной смерти при изоли­рованных переломах таза является массивное кровотечение. По данным B. C. Гостева [9, 10], оно достигает 2-3 л и более, притом нередко носит профузный характер и происходит со скоростью 800-1000 мл/ч, мало отличаясь по интенсивности от кровотечений при разрыве паренхиматозных органов брюшной полости. На основании опыта лечения 112 больных, Garbuglia et al. [80] показали, что в 57% случа­ев причиной смерти послужил геморрагиче­ский шок.

Многие исследователи [88, 89, 91, 114, 131 и др.] подчеркивают, что смертность при пе­реломах костей таза резко повышается в группе больных пожилого и старческого воз­раста. Так, по данным O'Brien et al. [91], смертность в этой группе была в 6 раз выше, чем в группе «молодых» больных.

Крайне высокой остается и инвалидность после таких переломов. Fell et al. [61] показали, что при консервативном лечении неста­бильных переломов костей таза только 15% обследованных через 2 года больных не ис­пытывали болей в местах переломов, и толь­ко 10% были удовлетворены функцией. Siegmeth et al. [30] анализировали результа­ты лечения 126 больных с тяжелыми перело­мами таза и нашли, что при нестабильных пе­реломах неудовлетворительные результаты были зафиксированы у 84,6% больных.

Наиболее часто причиной переломов таза являются высокоэнергетические травмы, свя­занные с наездом автомобиля на пешехода, со сдавлением таза, падением с большой вы­соты. Так, по данным Klein et al. [44], 50% боль­ных получили переломы таза в результате ав­тоаварий, а 26% — были сбиты автомашинами. Г. Н. Цыбуляк [3] в качестве одной из причин тя­желых переломов таза называет сдавление таза при обвалах в горно-добывающей про­мышленности. Мне несколько раз приходи­лось лечить больных с крайне тяжелыми сдавлениями таза у сцепщиков железнодорожных вагонов.

Именно такие механизмы травмы и объяс­няют высокую частоту как тяжелых сочетан­ных травм, так и тяжесть самого перелома таза и окружающих его мягких тканей. Пока­жу это на примере работы Siegmeth et al. [30] из университетской клиники Вены. В 58,9% случаев переломы таза сочетались с разры­вами селезенки, печени или почки, в 46,6% — с урогенитальными повреждениями, травма сосудов отмечена в 15,3%, а нервов — в 25,6% наблюдений. Кроме того, часто встречались внетазовые сочетанные повреждения: груд­ной клетки и ее органов — 56,4%, ЧМТ — 33,3% случаев. А по данным Demetriades et al. [100], из 1545 больных с переломами таза различ­ные повреждения органов брюшной полости были выявлены в 16,5% случаев, при тяже­лых переломах — уже в 30,7% наблюдений.

Знание механизма травмы имеет опреде­ленное значение в диагностике тазовых по­вреждений. Так, при внешних ротационных усилиях часто возникает разрыв лонного со­членения, а если воздействие продолжается, то следующим этапом будет и разрыв крест-цово-подвздошного сочленения. При возник­новении вертикальных смещающих сил, как, например, при падениях на ноги с большой высоты, происходят вертикальные переломы (типа Мальгеня или Вуалемье) с тяжелым по­вреждением мягкотканных стабилизаторов, отличающиеся выраженной нестабильнос­тью. При сдавлении таза в сагиттальной пло­скости происходит уменьшение поперечного размера таза с переломами обеих ветвей лоб­ковой кости восходящей. ветви седалищной кости. Если сдавливающие усилия направле­ны в переднезаднем направлении, то может происходить разворачивание подвздошных костей с разрывом лонного сочленения и пе­редних связок заднего отдела таза. При на­ружных компрессионных усилиях, направ­ленных на гребень подвздошной кости, в связи с возникающей ротацией половины та­за нередко возникает перелом типа «откры­тая книга», а если сдавливающая сила на­правлена на область большого вертела — то возможны переломы колонн вертлужной впа­дины, чрезвертлужные переломы таза с той или иной степенью протрузии головки бедра.

В связи с этим, хочу сказать несколько слов о возможно новом для вас термине -«комплексные» (или «полные») переломы та­за. Этот термин стал все чаще встречаться в современной литературе [37, 45, 46, 61, 62, 104, 113 и др.]. Не путайте эти переломы с от­крытыми! Под понятием «комплексный пере­лом таза» авторы понимают наиболее тяже­лые переломы, сочетающиеся с травмой окружающих таз мягких тканей и тазового дна (в том числе и открытые), сосудов и нер­вов. Выше я уже приводил некоторые данные о частоте таких повреждений. По мнению Bosch et al. [45], в существующих классифика­циях таза практически не учитывается тя­жесть повреждения этих образований, что часто более важно, чем сам перелом таза. С этим мнением необходимо согласиться.

При комплексном переломе таза леталь­ность и число осложнений в 3 раза выше, чем при переломах без тяжелой травмы мягких тканей [37]. Еще раз напоминаю — не путайте их с открытыми переломами, тем более что нередко комплексные переломы таза могут носить и открытый характер. Открытые пере­ломы таза встречаются от 1 до 5% всех пере­ломов и, по данным ряда авторов [34, 68, 73, 75, 76, 114 и др.], ведут к высокой смертности и резкому увеличению числа осложнений.

Для того чтобы мы смогли перейти к клас­сификации переломов таза, считаю необходимым коротко остановиться на некоторых вопросах хирургической анатомии таза.


Содержание