Крайне показательна в этом отношении работа Sirkin et al. [54] из департамента ор­топедии медицинской школы Newark, США. Авторы накопили наибольший опыт лече­ния переломов «пилона» - 226 больных, причем у 108 имелся перелом типа 43С (классификация АО). Принцип лечения был следующим: в день поступления производи­ли открытый остеосинтез перелома мало­берцовой кости 1/3-трубчатой пластинкой АО, а перелом «пилона» стабилизировали наложением чрессуставного аппарата. При изолированном характере повреждения больные выписывались на амбулаторное ле­чение в аппарате. Повторная госпитализация после полного спадения отека (при закрытых переломах в среднем на 12-13-й день). Во второи этап выполнялась открытая реконструк­ция перелома и суставной поверхности с при­менением костной аутопластики и остеосинтеза пластинкой. Частичный некроз кожи отмечен у 17% больных. Все раны зажили. Од­но позднее осложнение - остеомиелит - было ликвидировано после удаления пластинки.

Некоторые авторы стремятся во второй этап ограничить обнажение кости и исполь­зуют современную миниинвазивную технику. Так, Blauth et al. [42] производят отсроченный остеосинтез пластинкой через небольшие кожные разрезы, и назвали ее «уменьшенной по инвазивности техникой». Helfet et al. [50] рекомендуют чрескожный остеосинтез сус­тавных фрагментов кортикальными винтами с фиксацией метадиафизарного перелома миниинвазивной полутрубчатой пластинкой, так как она, по их мнению, лучше адаптиру­ется по контуру кости, чем LCDCP. Аналогич­ные рекомендации встречаются и в работах других авторов [42, 43, 47, 67 и др.].

Важное уточнение находим в работе Kilian et al. [47]. Располагая очень большим клини­ческим материалом (151 больной со 160 пе­реломами пилона), авторы настаивают на применении такого двухэтапного метода ле­чения при наиболее тяжелых закрытых и от­крытых переломах, считая, что необходимый во всех случаях остеосинтез малоберцовой кости (в качестве второй опоры) может быть произведен как в первый, так и во второй операционный этап.

В качестве примера двухэтапного метода лечения сложных переломов пилона покажу клиническое наблюдение Hughes (рис. 5.127, 5.128).

Несколько слов об открытых внутрисус­тавных переломах дистального конца боль-шеберцовой кости. Так как причиной их в по­давляющем большинстве случаев являются высокоэнергетические прямые травмы, то число открытых переломов «пилона» очень велико и колеблется от 10 до 56% и даже 63% [49, 52, 53, 55]. Из собственного опыта знаю, что при таких травмах тяжесть повреждения мягких тканей очень часто коррелирует с многооскольчатым или раздробленным ха­рактером переломов.

Почти все авторы, работы которых я ана­лизировал в этом разделе, рекомендуют от­казаться от открытой репозиции с внутренним остеосинтезом пластинкой и ограни­читься наложением аппарата внешней фик­сации либо прибегнуть к двухэтапному мето­ду лечения. Полностью разделяю эту позицию, считая, что безопаснее позже, в случае необходимости, произвести коррек­цию деформации надлодыжечной остеото­мией или даже, в крайнем случае, артродез сустава, чем производить попытки анатоми­ческой репозиции в ране с ушибленными краями, часто с отслойкой кожи и сомнитель­ным кровоснабжением в размятых тканях.

Представлю одно из наших наблюдений открытого перелома дистального конца большеберцовой кости (наблюдение Д. Гордиенко).

Больной М., 48 лет, был сбит автомобилем 19.05.02 г. При поступлении в клинику диагностирован открытый перелом типа ЗВ по Gustilo «пилона» (тип A3 по классификации Ruidi-A llgo we r).

По внутренней поверхности в нижней тре­ти голени располагалась рана с рваными краями размером 12x6 см, выстоит центральный костный фрагмент, в ране мелкие костные ос­колки, кусочки земли (рис. 5.129). Перелом носит косой мелкооскольчатый характер, ма­лоберцовая кость сломана на двух уровнях (рис. 5.130 и 5.131).

Произведены радикальная ПХО раны, от­крытая репозиция перелома и наложение аппарата Илизарова. Вид раневой поверхно­сти после вмешательства представлен на рис. 5.132.

Положение костных фрагментов при контрольной рентгенографии показано на рис. 5.133.

На этой фотографии (рис. 5.134) вы види­те, что пришлось разделить место перехода мышечного брюшка в сухожилие всех мышц передней группы (передней большеберцовой, разгибателя 1-го пальца и длинного разгибателя пальцев) для прикрытия обна­женной кости. В данном случае одна из вто­ричных обработок была завершена выкраи­ванием кожно-фасциального лоскута кожи на широком проксимальном основании (стрелка) и закрытием им всей раневой по­верхности (рис. 5.135).

На рис. 5.136 - вид раневой поверхности через 12 дней после пластики. Рана полно­стью закрыта. Небольшие участки краевого некроза. Еще держится умеренный отек голе­ни. В дальнейшем наблюдалось полное вос­становление кожного покрова в зоне травмы (рис. 5.137).

Хуже обстоит дело с консолидацией пере­лома (рис. 5.138 и 5.139). Учитывая, что к это­му моменту прошло чуть более 5 мес, можно предположить, что речь идет о формирова­нии ложного сустава. Я бы рекомендовал своим ученикам в этом случае через неболь­шой передненаружный разрез (состояние ко­жи позволяет его нанести) произвести прак­тически остеотомию в зоне несросшегося перелома, устранить угловое смещение, ре­зецировать фрагмент малоберцовой кости чуть выше уровня межберцового синдесмо­за, перемонтировать аппарат Илизарова и разрешить больному полную нагрузку на но­гу. Надеюсь, что такое простое вмешательст­во приведет к активизации процесса костной репарации и к сращению.