Показаниями являются чаще косые или винтообразные, в том числе и оскольчатые переломы дистальной четверти большебер-цовой кости со смещением, проникающие в голеностопный сустав (типа А2, С1) вне зави­симости от того, сопровождаются ли они пе­реломом малоберцовой кости. Основное тре­бование - хорошее состояние кожи. Поэтому эту операцию целесообразно выполнять или сразу в день поступления еще до развития выраженного посттравматического отека, или через 5-7 дней - после его спадения. В таком случае в течение этого периода им­мобилизация осуществляется скелетным вы­тяжением.

Еще раз подчеркиваю, что к моменту опе­рации на коже не должно быть никаких осаднений, корочек, фликтен. Thordarson [43] в работе, посвященной предотвращению ос­ложнений при лечении этих переломов, пи­шет: «Фликтены ко времени внутреннего ос-теосинтеза должны быть полностью ликвидированы, а разрез через наполненный кровью пузырь должен быть исключен». По опыту знаю, что это требование не всегда легко выполнить. Идут дни, а на передневнутренней поверхности прочно удерживается темная корка, из-под которой при надавлива­нии выделяется сукровица (хочется думать, что это только сукровица!). Тем не менее, риск в такой ситуации следует считать недо­пустимым. На рис. 5.89 показан вид кожи пе­ред открытой репозицией.

При переломах малоберцовой кости со смещением выше линии межберцового син­десмоза операцию начинали с открытой ре­позиции и остеосинтеза малоберцовой кос­ти. Для доступа к кости использовали прямой разрез по задненаружной поверхности голе­ни над переломом. Такое заднее расположе­ние кожного разреза предотвращает рас­стройства кровообращения на участке кожи между двумя разрезами и уменьшает натя­жение тканей при зашивании раны.

При переломе в верхней и средней третях малоберцовой кости доступ к перелому осу­ществляется между m. peroneus longus и soleus (рис. 5.90). В этой области требуется осторожность, чтобы избежать травмы по­верхностного малоберцового нерва. При пе­реломе в нижней трети надо проникнуть под короткую малоберцовую мышцу. Все опера­ции выполняли под жгутом.

Оптимальным методом для остеосинтеза перелома малоберцовой кости, практически на всех уровнях, считаю 73-трубчатую плас­тинку АО. В нашей клинике накоплен боль­шой опыт остеосинтеза перелома малобер­цовой кости и наружной лодыжки плоским эластичным стержнем (В.В. Оленин). Думаю, что выбор фиксатора для перелома малобер­цовой кости - вопрос не принципиальный, главное требование - устранить смещение отломков по длине и достичь стабильной фиксации перелома. В противном случае вы лишаетесь ориентира для восстановления су­ставной поверхности большеберцовой кости. Часто линия перелома проходит косо, са­ма лодыжка ротируется и смещается кзади. В таких случаях фиксация перелома может быть произведена 3,5 мм винтом АО. При по­перечном переломе наружной лодыжки со смещением ее кнаружи можно пользоваться лыжеообразно изогнутым эластичным гвоз­дем, вводимым через отверстие, проделан­ное шилом в верхушке лодыжки. Необходи­мо соблюдать осторожность, чтобы избежать раскалывания лодыжки.

Конечно, выбор метода фиксации перело­ма наружной лодыжки во многом субъекти­вен, но я бы рекомендовал в подавляющем большинстве случаев использовать 73-труб-чатую пластинку АО. Об особенностях фикса­ции перелома малоберцовой кости в нижней трети, сопровождающихся разрывами меж­берцового синдесмоза, я уже говорил (и по­казывал фоторентгенограммы) в лекции №4 (рис. 4.15 и 4.16, с. 220). С нашей точки зре­ния, от оперативной фиксации перелома ма­лоберцовой кости можно отказаться только при редких переломах наружной лодыжки на уровне межберцового синдесмоза без смещения отломков.

Затем приступали ко второму этапу опе­рации.

Методом выбора для доступа к перелому «пилона» считали передневнутренний раз­рез, огибающий спереди внутреннюю ло­дыжку. Затем рассекается фасция между су­хожилиями длинных разгибателей пальцев и первого пальца стопы (внимание! - поверх­ностный малоберцовый нерв!), разгибатель 1-го пальца вместе с сосудисто-нервным пуч­ком отводится медиально, а длинный разги­батель пальцев - латерально. Рассекаются надкостница и капсула голеностопного суста­ва (рис. 5.91 и 5.92).

Ни в коей мере нельзя отслаивать кожу от фасции, так как это единственная гарантия (и то относительная) неосложненного заживле­ния раны и перелома. Рассечение надкостни­цы с минимальной отслойкой ее в стороны, необходимой только для обнажения перело­ма, устранения интерпозиции и репозиции. При переломах со смещением дистального отломка кпереди и вверх, репозиция может быть значительно облегчена за счет лигамен-тотаксиса при применении клина, установ­ленного под область ахиллова сухожилия.
Затем производится предварительная фиксация метадиафизарной части перело­ма кортикальным винтом, проводимым пер­пендикулярно к плоскости перелома. Плас­тинка DCP или низкопрофильная LC DCP, а в самое последнее время PC-Fix и LCP (см. рис. 5.94) моделируется по шаблону, укла­дывается на planum и фиксируется к кости винтами (рис. 5.93). Боковые отверстия в области ее расширения могут использо­ваться для фиксации внутрисуставных фрагментов. Требуется внимание, чтобы из­бежать проникновения дистальных винтов в полость сустава. В ряде случаев оказыва­ется необходимой дополнительная фикса­ция внутрисуставного фрагмента спонгиоз-ным винтом (винтами).
Такие пластинки могут применяться и при многооскольчатых метадиафизарных, прони­кающих в сустав переломах, с дефектом губ­чатой кости. В таких случаях дополнительную костную аутопластику костной «щебенкой» считали обязательной. Неоправданный отказ от нее нередко приводит к замедлению консо­лидации или несращению метадиафизарной части перелома. Гемостаз и дренирование дренажом тонкого диаметра через контрапер­туру и зашивание раны завершали операцию.

Представленные методики открытого остеосинтеза пластинками АО с фиксацией ма­лоберцовой кости показаны при переломах типа 1-2 по Ruedi без значительной травмы мягких тканей и приводят к хорошим результа­там от 74 до 82% операций [28, 46, 47, 51 и др.]

Имею возможность познакомить вас с прекрасными результатами работы доктора В.Г. Дрягина из г. Челябинска. Такие результа­ты сделают честь любой столичной клинике и я, пользуясь случаем, поздравляю молодого травматолога с высокопрофессиональной работой. Не буду приводить стандартные вы­писки из историй болезни, а покажу только серию фоторентгенограмм (рис. 5.95-5.99).

Следующее наблюдение также относится к переломам «пилона» типа В2.

Следующее наблюдение д-ра В.Г. Дрягина касается наиболее сложных переломов типа СЗ (рис. 5.100 и 5.101).

Еще одно наблюдение, где был использо­ван способ биологичного остеосинтеза плас­тинкой (рис. 5.102, 5.103).



В нашей клинике также постепенно накап­ливается опыт остеосинтеза этих, нередко исключительно трудных для лечения, пере­ломов. Еще совсем недавно мы ограничива­лись т.н. репозиционным остеосинтезом, тре­бующим после завершения дополнительной иммобилизации гипсовой повязкой.

Покажу фоторентгенограммы больного С, 25 лет, поступившего в клинику с переломом типа В1 (рис. 5.104 и 5.105).

Он был оперирован после спадения отека на 9-й день после травмы. Выполнены откры­тая репозиция перелома и остеосинтез вин­тами (рис. 5.106 и 5.107).

Удалось достичь анатомической репози­ции перелома. На фоторентгенограмме вид­на гипсовая повязка, которая была наложена на 2 мес после остеосинтеза. У больного ос­тались выраженные ограничения движений в голеностопном суставе. В дальнейшем мы отказались при переломах типа А и В от вы­полнения нестабильного остеосинтеза вин­тами в пользу накостного остеосинтеза плас­тинками.

Следующее наблюдение. Перелом типа А2 у молодой женщины (рис. 5.108).

На фоторентгенограмме (рис. 5.109) ре­зультат открытого стабильного остеосинтеза пластинками и винтами. Точное вправление, стабильная фиксация, отказ от дополнитель­ной внешней иммобилизации с максимально ранним началом движений обеспечили пол­ное восстановление функции сустава.

Еще одно клиническое наблюдение: боль­ной К, 29 лет. Перелом «пилона» типа С1. Пе­релом наружной лодыжки без смещения (рис. 5.110).

В данном случае произведен открытый остеосинтез реконструктивной пластинкой (рис. 5.111 и 5.112). Обратите внимание на то, что задний отдел метаэпифиза дополнитель­но фиксирован двумя винтами, проведенны­ми через разрезы-проколы под контролем ЭОП.

В ряде случаев (когда состояние кожи в зоне предстоящей операции не вызывало серьезных опасений) открытый остеосинтез пластинками выполнялся и при наиболее сложных переломах типа СЗ. Примером мо­жет служить наблюдение Е.А. Литвиной: больной В., 34 лет. Он попал в автоаварию 19.05.99 г. и был доставлен в тяжелом состо­янии в связи с переломом основания черепа, ушибом мозга и субарахноидальным кровоизлиянием. Перелом дистального кон­ца большеберцовой кости типа СЗ иммоби­лизован гипсовой лонгетой. В течение 8 дней находился на лечении в реанимацион­ном отделении. Оперирован на 10-й день после травмы. Выполнены открытый остео­синтез перелома «пилона» винтами и плас­тинкой и фиксация перелома наружной ло­дыжки двумя винтами и полутрубчатой пластинкой АО.

Гладкое послеоперационное течение. Сра­щение переломов. Полное функциональное восстановление (рис. 5.113).



Приведенные прекрасные результаты од­номоментного остеосинтеза пластинками при переломах «пилона» различного харак­тера не должны повлиять на ваше крайне ос­торожное отношение к выбору показаний к такому остеосинтезу. Уверен, что не стоит расширять показания к нему при переломах типа СЗ по классификации Tscheme и Ruedi. Такого же мнения придерживаются Watson и Wiss [51]. Имея большой опыт лечения пере­ломов этой локализации (107 больных), авто­ры рекомендуют относиться к наиболее тя­желым закрытым переломам типа С как к открытым и ограничить открытую репози­цию и фиксацию пластинкой из-за большого числа инфекционных осложнений, некрозов кожи. McFerran et al. [52] производили откры­тую репозицию с остеосинтезом пластинкой АО в 89% всех переломов «пилона» и отмети­ли разнообразные местные осложнения со стороны раны у 54% оперированных боль­ных, причем в 40% случаев осложнения были серьезными, и для их ликвидации у 21 боль­ного потребовалось 77 дополнительных опе­ративных вмешательств.

Helfet et al. [55] выполнили открытую репо­зицию и остеосинтез пластинкой у 28 боль­ных с переломами типа В и С по классифика­ции АО. Неудовлетворительные результаты отмечены соответственно в 23 и 37% наблю­дений. Sirkin et al. [54] так формулируют при­чины неблагоприятных результатов при пер­вичном открытом остеосинтезе пластинками: «Очень высокая частота инфекционных ос­ложнений при открытой репозиции и внут­ренней фиксации объясняется попытками не­медленной фиксации через отечные и скомпрометированные ткани». А.В. Бабовников с соавт. [28] рекомендуют для профилак­тики некроза производить насечки на кожу. Такие рекомендации нам кажутся нереальны­ми: насечки быстро слипаются и не в состоя­нии обеспечить уменьшение натяжения при нарастающем отеке тканей.

В медицинском центре ортопедической хирургии Лос-Анжелеса (США) открытый ос­теосинтез пластинкой был применен у 58 боль­ных с 60 переломами «пилона» - при перело­мах типа С по Ruedi плохие результаты отмечены в 50% случаев, а глубокая инфекция развилась у 37% оперированных больных [59].

Перечисленные данные заставляют трав­матолога крайне осторожно подходить к вы­бору показаний для открытого остеосинтеза переломов пилона и использовать альтерна­тивные методы лечения: аппараты наружной фиксации или комбинированный 1- или 2-этапный метод лечения с ограниченной внут­ренней фиксацией только внутрисуставных фрагментов и временной стабилизацией пе­релома АНФ.

Hughes в лекциях курса АО в Москве в 2003 г. [169] показывал возможности биоло­гичного остеосинтеза переломов таких лока­лизаций. Приведу одно из его наблюдений (рис. 5.114-5.117).

Обратите внимание на крайне бережное отношение к мягким тканям при переломах такого характера. На рис. 5.718 хорошо видна операционная рана по наружной поверхнос­ти голени после завершения остеосинтеза перелома малоберцовой кости пластинкой, а на рис. 5.119 раны - проколы после подкож­ного проведения пластинки и ее фиксации.