Под ними понимаем около- и внутрисус­тавные переломы дистального конца большеберцовой кости. Этот термин является сейчас общепринятым за рубежом (иногда еще употребляется и «плафон»), и мне кажет­ся, что он найдет распространение и в Рос­сии. В нашей клинике он используется уже много лет. Наиболее распространена класси­фикация их по Ruidi-Allgower (рис. 5.87).

Для полной характеристики перелома, по­мимо приведенной классификации, необхо­дима еще оценка степени тяжести поврежде­ния мягких тканей. Такая классификация по Tscherne приведена в лекции №4 на с. 210. В большинстве случаев это высокоэнергети­ческие повреждения от прямой травмы и именно поэтому преобладают многооскольчатые, часто раздробленные и открытые пе­реломы.

Консервативное лечение (одномоментная репозиция с иммобилизацией высокой гип­совой повязкой, скелетное вытяжение), как правило, дает плохие результаты. Открытая репозиция и стабилизация переломов при помощи накостного остеосинтеза различны­ми пластинками при повреждениях типа С2-СЗ по Tscherne, привели к заметному увели­чению числа инфекционных осложнений. Применение разных вариантов аппаратов внешней фиксации часто сопровождается потерей репозиции с неправильным сраще­нием и высоким процентом инфекции вокруг спиц и стержней.

Все это и объясняет даже некоторый страх травматолога, когда он встречается с тяже­лыми переломами такого характера и лока­лизации. В 1960-е годы В.А.Чернавский ввел понятие: «переломы с отрицательной трав­матологической характеристикой». Этот тер­мин мне всегда казался неконкретным, рас­плывчатым и малоинформативным. Но уж если его применять, то переломы «пилона» относятся к этой категории, безусловно. Ruwe etal. [57], называя их «инвалидизирующими», пишут: «Эти повреждения бросают ужасаю­щий вызов хирургу-ортопеду». Особенно плохие результаты лечения при открытых переломах, что позволило Ecker, Sherman [62] так заключить свою работу: «Несмотря на внедрение микрохирургической техники, ле­чение таких переломов является бедствием из-за замедленной консолидации и несраще­ния, хронической инфекции, которые при худ­шем сценарии приводят к поздней ампута­ции». А вот результаты лечения у 77 больных в одной из ведущих ортопедических клиник мира - в Ганноверской медицинской школе: в 23% случаев многооскольчатых внутрисус­тавных переломов дистального конца боль-шеберцовой кости оказался необходим арт-родез сустава.

Вот после того, как я привел вам эту устра­шающую информацию, перейдем к существу­ющим методам лечения закрытых переломов «пилона».

Выбор лечебной тактики во многом опре­деляется характером повреждения самого сустава (крупные или мелкие внутрисустав­ные фрагменты, степень их смещения), нали­чием перелома малоберцовой кости и состо­янием мягких тканей нижней трети голени.

Еще во многих травматологических стаци­онарах России до сих пор находят примене­ние стандартные для 1960-1970 годов кон­сервативные методы лечения (гипсовая повязка, длительное скелетное вытяжение). Wei et al. [39] показали, что при закрытых пе­реломах 2-го типа по Ruedi оно привело к удовлетворительным результатам только у 33,3% больных, а при переломах 3-го типа неудовлетворительные результаты отмече­ны во всех наблюдениях.

Я представлю вам четыре основные мето­да оперативного лечения, наиболее часто применяемые в последнее время (рис. 5.88).