При переломах обоих мыщелков ряд авто­ров применяют открытые реконструктивные операции, другие стремятся к миниинвазивной технике с артроскопическим контролем. Мы при таких переломах чаще применяли широкую артротомию по Пайру (рис. 5.63) или Кентч-Мюллеру, в зависимости от того, какая сторона сустава пострадала больше. Эти доступы позволяют полностью реконст­руировать один из мыщелков и контролиро­вать суставную поверхность другого, кото­рый может быть восстановлен по закрытой методике с применением, например, винтов или малой Т-образной 3,5 мм пластинки.

Для иллюстрации привожу одно из наших наблюдений.



Больной П., 40 лет, получил перелом обоих мыщелков большеберцовой кости во время столкновения автомобилей (водитель). Пере­лом наружного мыщелка был квалифициро­ван как перелом типа ВЗ, а внутреннего - как перелом В1 (по классификации Мюллера). На третий день после травмы был опериро­ван: артротомия типа Кентч-Мюллера, устра­нение участка вдавления хряща наружного мыщелка с костной аутопластикой субхондрального дефекта и остеосинтез винтом АО.

Удалась анатомическая репозиция суставной поверхности. Перелом внутреннего мыщелка был репонирован закрытым путем и фикси­рован винтом под контролем ЭОП (рис. 5.69). Больной был обследован через 2 года по­сле операции: сращение переломов в пра­вильном положении, отсутствие деформа­ции, полное восстановление функции сустава, хороший мышечный тонус и сила мышц бедра и голени (рис. 5.70 и 5.71). Зани­мается альпинизмом. Вернулся на прежнюю работу в МЧС.

Приведу еще одно собственное наблюде­ние.

Больная X., 55 лет, травма 5.01.96 г. - упала с лестницы. Диагностирован перелом обоих мыщелков большеберцовой кости (рис. 5.72). Через 3 дня оперирована: открытая ре­позиция перелома наружного мыщелка, ре­зекция оторванной части мениска, остеосинтез перелома компрессирующим винтом под контролем ЭОП. Второй винт введен че­рез разрез-прокол с медиальной стороны (рис. 5.73). Движения в суставе разрешены на следующий день после операции. Дози­рованная нагрузка на ногу через 4 недели, полная - через 10 недель. Функция сустава восстановилась полностью.

Мы отказались при переломах типа СЗ по Muller от широко применяемой ранее артро­томии с остеотомией бугристости и откиды­ванием надколенника вверх из-за сложнос­тей, возникающих в конце операции с рефиксацией бугристости при многооскольчатых переломах метаэпифиза.

Невозможность жесткой рефиксации все­го разгибательного комплекса приводила к необходимости дополнительной иммобили­зации полностью разогнутой ноги, а она, в свою очередь, неизбежно вела к разгиба-тельной контрактуре сустава. В то же время, если зона вокруг бугристости не повреждена, то такой расширенный доступ ко всей сустав­ной поверхности применяется до сих пор. Так, De la Caffiniere [101] у трех больных ис­пользовал его для остеосинтеза обоих мы­щелков полуциркулярной пластинкой. Для репозиции такого сложного перелома автор применил временные винты Шанца.

Мы также использовали доступ с остео­томией бугристости у нескольких наших больных. Для этого узкой осцилляторной пилой выпиливается костный блок со сторо­нами около 1,5 см. До его извлечения в нем наносится сверлом 2,5-мм канал в направле­нии спереди назад. Костный фрагмент из­влекается. Рассекаются поддерживающие связки с двух сторон, и надколенник откиды­вается вверх, полностью обнажая весь про­ксимальный метаэпифиз. В качестве завер­шающего этапа операции производили фиксацию надколенника на место спонгиозным винтом через ранее нанесенный канал (рис. 5.74).

Хочу конкретизировать выбор метода ле­чения таких наиболее сложных, почти всегда многооскольчатых двухмыщелковых перело­мов плато. Хотя у нас нет большого опыта в применении аппаратов внешней фиксации при таких повреждениях, но подробное изу­чение современной литературы позволяет сделать вывод об определенных возможнос­тях этого метода [17, 71, 75, 77, 81, 82, 91, 93, 176 и др.].

Доказательством может служить клиниче­ское наблюдение Hughes [169].

Автор применил комбинированный метод остеосинтеза при сложном внутрисуставном переломе проксимального конца большебер-цовой кости: закрытый остеосинтез мыщел­ков двумя винтами АО и аппарат внешней фиксации (рис. 5.75 и 5.76). Мне кажется та­кой план лечения совершенно правильным.

На сегодня многие специалисты считают его методом выбора при переломах типа С2 и СЗ по классификации АО. Важно и то, что современная ортопедия имеет в своем арсе­нале возможности для дополнительной кор­рекции в случаях неправильного сращения или тугоподвижности сустава (корригирую­щие остеотомии, мобилизирующие опера­ции, эндопротезирование). Важнейшим во­просом при аппаратном методе лечения остается профилактика инфекции сустава, о возможности которой также находим указа­ния в литературе [81].

Приведу в качестве доказательства фото­рентгенограммы коленного сустава с многооскольчатым переломом мыщелков и метадиафиза до и после комбинированного метода лечения (из [51]), рис. 5.77 и 5.78.

Хочу более четко сформулировать свое от­ношение к применению АНФ при переломах тибиального плато. С моей точки зрения, этот метод, в основном, показан при наиболее сложных раздробленных переломах обоих мыщелков типа С2 по классификации Muller или типа F по классификации Schatzker, то есть в тех случаях, когда артроскопическая или да­же открытая реконструкция суставной поверх­ности невозможна или крайне затруднитель­на. В ряде случаев он может применяться в сочетании с погружным остеосинтезом.

Расширение показаний к аппаратному ме­тоду лечения переломов тибиального плато мне кажется неоправданным. В этой связи никак не могу согласиться с точкой зрения, высказанной И.О. Панковым* (из научно-ис­следовательского центра «Восстановитель­ная травматология и ортопедия», г. Казань). Она сформулирована в следующей цитате: «Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову в настоящее время является методом выбора при лечении большинства внутрисус­тавных переломов конечностей. Методики ЧКОС позволяют достичь репозиции с устра­нением всех видов смещений и обеспечить стабильную фиксацию на период срастания» (с. 239).

В самое последнее время при таких пере­ломах за рубежом все чаще рекомендуют применять систему пластинок с угловой ста­бильностью - LCP, но большинство отечест­венных травматологов (и я в том числе) при переломах тибиального плато их еще не при­меняли. Схематическое изображение метода представлено на рис. 5.79-5.81.

Покажу результат такого остеосинтеза у 19-летней девушки с переломом обоих мы­щелков и отрывным переломом верхушки го­ловки малоберцовой кости [178], рис. 5.82.

В последние годы появляется все больше работ о применении для заполнения костных дефектов проксимального метаэпифиза ал-логенной спонгиозы, гидроксиапатита (ГОД) или кальций-фосфат-цемента [22, 23, 70, 73,

87, 92, 94, 99, 100 и др.], пористых импланта-тов из никилида-титана с памятью формы [24, 25]. Чаще они применяются при наиболее тяжелых переломах типа ВЗ и СЗ.

Так, Kwiatkowski et al. [87] применили ал-логенные замороженные кусочки спонгиозы у 15 больных и наблюдали процесс кальцификации и образование трабекул в транс­плантате. Itokazu et al. [99] использовали ГОА при артроскопической технике операций у 17 больных. Все больные вернулись к прежней работе при отсутствии признаков дегенера­тивных изменений в суставе.

В университетской клинике Гумбольдта в Берлине в 2002 г. было проведено исследование [94] с использованием блоков гидрокси-апатита (Endovan Fa.Merk) у 4 больных с пе­реломами В31.2. Всем производили КТ для определения интеграции заполнителя. Кро­ме того, авторы определяли плотность кост­ной ткани рядом с заполненным дефектом, на отдалении и в малоберцовой кости. Оказа­лось, что плотность кости вокруг дефекта и в малоберцовой кости снижалась в сроки от 6 до 12 мес, в это же время повышалась плот­ность самих блоков гидроксиапатита, а затем наступало прямое образование губчатой кос­ти между блоками и между блоками и костью. Таким образом, были найдены радиоморфо­логические признаки остеоинтеграции ГОА в область метафиза большеберцовой кости.

Хочу в этой связи дать некоторые поясне­ния. Все биоактивные материалы, применяю­щиеся в ортопедической хирургии, подразде­ляются на два типа: остеоиндуктивные (т.е. направленные на рост костной ткани) и остеокондуктивные (не отторгаемые костью). К препаратам первой группы относится де­минерализованный костный matrix с глицеролом (торговое название Grafton), с жела­тином (Osteofil), с гиалуроном (DBX), с сульфатом кальция (Allomatrix).

К препаратам второй группы относятся многие представители костных цементов, часть из которых вам уже известна: гидроксиапатит (кальций-фосфат-цемент), который имеет несколько торговых наименований (проостеон, коллаграфт, остеосет, витосс, эн-добон и др.). Всё шире в последние годы при­меняется SRS (skeletal repair system).

История применения ГАП в ортопедии до­вольно стара. Первым применил цемент еще Albee в 1920 г. (цит. по [127]). Огромную роль в их популяризации и внедрении сыграл Urist. В последнее время цементы находят приме­нение при эндопротезировании крупных су­ставов, при заполнении костных дефектов после резекции опухолей, при свежих пере­ломах пяточной кости, тибиального плато, дистального отдела луча, в вертебрологии.

Lobenhoffer et al. [92] привели данные о применении костного цемента Norian SRS у 26 больных с переломами В2-3 и СЗ по классифи­кации АО в Ганноверском департаменте трав­мы и реконструктивной хирургии (Германия). Все операции были открытыми (кроме одной с закрытой репозицией и чрескожным введени­ем цемента). Нагрузка на ногу разрешалась уже через 1-6 недель. Из осложнений отмече­ны два «стерильных» свища и у двух больных была отмечена некоторая потеря репозиции.

В госпитале Зволле (Нидерланды) Horstmann et al. [98] выполнили 14 операций остеосинтеза перелома наружного мыщелка под артроскопическим и флюороскопиче-ским контролем с заполнением костного де­фекта кальций-фосфат-цементом. Для стаби­лизации перелома использовались винты (у 8 пострадавших), поддерживающие пластин­ки (у четырех), а у двух больных - только ко­стный цемент. У 13 обследованных отмечена полная функция сустава.

Экспериментальное исследование Vetkinler et al. [70] на трупах было проведено с целью сравнить возможности ранней нагрузки при заполнении дефекта наружного мыщелка ку­сочками спонгиозы из крыла подвздошной ко­сти и костным цементом. Результаты проверя­ли на машине с нагрузкой в 250 ньютонов с числом циклов до 10 тыс. Получены почти одинаковые результаты.

В.И. Лузин с соавт. (26) провели экспери­ментальное исследование на белых крысах. Дефекты в области проксимального мета-ди-афиза большеберцовой кости заполняли ке­рамическим гидроксиапатитом (ГАП) и ГАП биологического происхождения. При приме­нении биогенного ГАП нерезорбированные частицы имплантата создавали препятствия для формирования однородной кристалли­ческой решетки. В то же время керамический ГАП с размером частиц менее 63 мкм показал минимальные отклонения по данным коге­рентного рассеивания и коэффициенту мик-ротекстурирования. По данным этих иссле­дователей он может применяться для заполнения дефектов суставной поверхнос­ти плато.

Показываю две фоторентгенограммы ко­ленных суставов из работы Bucholz [127] (рис. 5.83-5.85).

На первой (рис. 5.83) показан вид сустав­ной поверхности через 15 лет после перело­ма наружного мыщелка с компрессией хря­ща. Были произведены открытая репозиция с заполнением дефекта гидроксиапатитом и остеосинтез L-образной пластинкой. Плас­тинка удалена через 2 года после операции. Отличные суставные взаимоотношения, от­сутствие рентгенологических признаков гонартроза.

На второй фоторентгенограмме (рис. 5.84) представлен вид сустава 24-летней женщины с компрессионным переломом наружного мыщелка большеберцовой кости типа ВЗ.Были произведены открытая репозиция с за­полнением дефекта в субхондральной облас­ти метаэпифиза SRS-цементом и остеосинтез поддерживающей пластинкой. Больная нача­ла полную нагрузку на ногу через 6 недель после операции. Полное восстановление функции. На рис. 5.85 - вид сустава сразу по­сле операции. Такой способ с использовани­ем пористой керамики в клинике применял В.В. Михайленко [15], но позже отказался от него в пользу костной аутопластики.

В литературе появляются первые данные об использовании хондропротекторов в по­слеоперационном периоде при восстановле­нии суставной поверхности проксимального конца голени и дистального конца бедра. Так, В.Д. Сикилинда с соавт. [27] сообщили о пер­спективных результатах использования хондропротектора алфлутопа. Я у нескольких больных в раннем послеоперационном пери­оде проводил внутрисуставное введение хондропротекторов (синвиск, остенил, цель, траумил и др), первые два из которых явля­ются биологическим аналогом гиалуронана. Мне кажется, что еще рано судить о целесо­образности использования этих препаратов у таких больных. В то же время при ком­плексном лечении (включая хондропротекторы) гонартроза, удалось получить первые положительные результаты (уменьшение бо­ли, быстрая ликвидация синовита).

Коротко остановимся на редкой группе вертикальных фронтальных переломов од­ного из мыщелков. По классификации Hohl, это переломы группы Е. Мы оперировали та­кие переломы у 4 больных и всех через пе­редний артротомический доступ. В двух слу­чаях анатомическая репозиция нам не удалась. Сейчас рассматриваю такой подход как тактическую ошибку. Нам удалось найти три работы [78, 79, 83], авторы которых для доступа к перелому применяли задний раз­рез с фиксацией перелома Т-образной плас­тинкой АО или два разреза: переднюю и зад­нюю артротомию с аналогичной фиксацией.

Нам осталось разобрать тактику лечения при сочетании переломов плато с повреж­дениями связочно-капсульного аппарата сустава (об их высокой частоте мы говори­ли выше). Если еще в начале 1990-х годов мы всегда стремились к одномоментной коррекции всех внутри- и околосуставных повреждений, то в последние годы показа­ния к хирургическому восстановлению кол­латеральных и крестообразных связок бы­ли пересмотрены. Связано это с рядом моментов. Во-первых, большинство специа­листов рекомендуют консервативное лече­ние острых разрывов коллатеральных свя­зок. Исключение составляют отрывные переломы внутреннего надмыщелка бедра и фрагмента головки малоберцовой кости. Но при переломах плато такие отрывные повреждения практически не встречаются.

Второе положение касается острых отры­вов (разрывов) крестообразных связок суста­ва. Все больше укрепляется мнение о целесообразности их восстановления только при наличии клиники выраженной переднезадней и ротационной нестабильности сустава. Поэтому и мы после остеосинтеза внутрисус­тавного перелома проксимального конца большеберцовой кости сейчас отказались от реконструкции связочно-капсульного аппа­рата сустава в остром периоде травмы. При этом должны быть внесены коррективы в план ведения послеоперационного периода, о которых скажу чуть ниже.

В ряде случаев при выявлении отрыва передней крестообразной связки (чаще встречается проксимальный отрыв ее от бе­дра) производили иссечение связки, и боль­ной предупреждался о необходимости по­вторной операции эндопротезирования или аутопластики ПКС при наличии признаков переднезадней нестабильности сустава. Аналогичные рекомендации встречаем и в литературе [107 и др.].

В то же время при дистальных отрывах ПКС вместе с костным фрагментом межмы-щелкового возвышения одномоментно с остеосинтезом перелома мыщелка, произ­водили рефиксацию связки П-образным проволочным швом или пучком лавсано­вых нитей. Подобная фиксация была вы­полнена у четырех больных.

Завершая этот раздел, хочу подчеркнуть, что при переломах тибиального плато в ост­ром периоде травмы без современных мето­дов диагностики (КТ, МРТ, артроскопия) невоз­можно определить наличие и характер внутрисуставных повреждений хряща, менис­ков, крестообразных связок. Поэтому при всех переломах этой области, вне зависимости от локализации и степени смещения фрагментов, показано артроскопическое исследование, ко­торое может оказаться только диагностиче­ским мероприятием, а может явиться важней­шей составной частью реконструктивной операции на поврежденном суставе.