уже говорил, что каждому типу перело­ма тибиального плато по классификации Schatzker соответствует «свой» метод остеосинтеза. Хочу показать эти методы на схемах (рис. 5.44-5.46).

За последние 10 лет методика лечения внутрисуставных переломов проксимально­го конца большеберцовой кости принципи­ально изменилась. На первый план вышли артроскопически контролируемые и мини­мально-инвазивные методы репозиции и ос­теосинтеза. Наибольшее распространение они получили при лечении изолированных вертикальных переломов наружного мыщел­ка. В таких случаях операцию начинаем с артроскопии сустава, при которой отмывается и осматривается сустав и в дальнейшем артроскоп используется для контроля над каче­ством репозиции.

Артроскопию считаем крайне желательной и при переломах мыщелка без смещения по данным рентгенологического исследования, для контроля за состоянием менисков и свя­зок сустава. Артроскопически контролируе­мый остеосинтез переломов проксимального конца большеберцовой кости постепенно ста­новится методом выбора при оперативном лечении.

В нашей клинике он применяется с 1995 г. и за этот период произведен более чем у 40 больных [19, 20]. Преимущества его оче­видны: возможность визуально контролиро­вать качество репозиции перелома и диагно­стировать сопутствующие внутрисуставные повреждения; снижаются до минимума вре­мя выполнения операции, его травматич-ность и риск инфекционных осложнений; со­кращаются сроки пребывания в стационаре и длительность периода реабилитации; значительно уменьшается размер косметического дефекта кожных покровов и нарушение чув­ствительности кожи. Основными преимуще­ствами метода являются возможность ран­ней функциональной реабилитации и контроль за состоянием мениска.

Показаниями к операции считали закры­тые щелевидные переломы типа В1 (по клас­сификации АО) наружного мыщелка с разны­ми степенями смещения костного фрагмента и переломы типа В2 с компрессией костной и хрящевой ткани 1-2-й степени и нарушением конгруэнтности сустава. Крайне важным ус­ловием успешного выполнения вмешатель­ства является выполнение его в максимально ранние сроки после травмы. Техника закры­того артроскопически контролируемого остеосинтеза щелевидного перелома без или с незначительным смещением особых сложно­стей не представляет.

При переломах такого характера со сме­щением закрытую репозицию производили под контролем ЭОП при помощи острого кост­ного однозубого крючка или при помощи

винта Шанца. В последнем случае в сломан­ный и смещенный мыщелок в качестве joy­stick (ручка управления) вводится 4,5 мм винт Шанца, манипулируя которым в острых слу­чаях достаточно легко удается устранить сме­щение фрагмента книзу и в сторону. Иногда для этого необходимо увеличить (или осла­бить) степень вытяжения на ортопедическом столе, а в некоторых случаях рукой ассистен­та придать варусное положение суставу.

Под контролем ЭОП и артроскопа произво­дится чрескожный остеосинтез канюлированным спонгиозным 6,5 мм винтом (винтами) АО с шайбой по предварительно введенной по направителю спице, позволяющей опреде­лить необходимую длину винта. Стабиль­ность фиксации контролируется пассивными движениями в суставе.

Покажу вам результаты такого остеосинтеза у одного больного с переломом типа В1 (рис. 5.47 и 5.48).

В одном из наших наблюдений при верти­кальном переломе наружного мыщелка за­крытая репозиция перелома не удалась, и мы были вынуждены перейти на открытый ме­тод операции. Причиной затруднений репо­зиции оказались лоскутный разрыв наруж­ного мениска и крупный промежуточный костный осколок, располагавшиеся в зоне пе­релома. Вот это наблюдение.



Больной В., 37 лет, был сбит автомобилем. Ди­агностирован оскольчатый перелом наружно­го мыщелка левой большеберцовой кости ти­па В1 со смещением отломков (рис. 5.49). На 3-й день произведена попытка закрытой ре­позиции перелома под АС-контролем. Проме­жуточный крупный костный отломок препят­ствовал устранению смещения. Произведены

артротомия и открытая репозиция. Разорван­ный передний рог мениска был внедрен в зо­ну перелома на глубину до 1 см. Произведе­ны его резекция и остеосинтез перелома винтом и поддерживающей Г-образной плас­тинкой АО. Гладкое послеоперационное тече­ние. Приступил к реабилитационной про­грамме на 3-й день после операции. Выписан на 16-й день после поступления. Перелом сросся с полным восстановлением конгруэнт­ности суставной поверхности (рис. 5.50 и 5.51). Функция восстановилась (рис. 5.52).

При компрессионных переломах (тип В2) техника артроскопической репозиции отличалась от описанной выше. Для устранения компрессии и выполнения репозиции пере­лома в метаэпифизе большеберцовой кости шилом проделывали несквозной канал снизу вверх диаметром 5-6 мм, направленный в центр участка компрессии и доходящий до субхондральной зоны.

В него вводился специальный кондуктор, и легкими ротационными движениями смещен­ный костно-хрящевой фрагмент приподнима­ли до уровня неповрежденного хряща. Качест­во репозиции контролировали артроскопом. Канал туго заполняли спонгиозной «щебен­кой», предварительно заготовленной из крыла подвздошной кости. Канал в эпиметафизе дол­жен быть плотно пломбирован костной губ­кой, что предохранит мыщелок от дальнейшего «оседания». Технику последующего остео­синтеза винтом я уже описывал (рис. 5.53).

В ряде наблюдений центральная компрес­сия наружного мыщелка была настолько глу­бокой, что хрящевая поверхность мыщелка располагалась на расстоянии 3-5 см от сус­тавной поверхности (рис. 5.54).

У этого больного мы произвели открытую репозицию, реконструкцию суставной по­верхности мыщелка по описанной методике с тугим заполнением канала костной щебен­кой из крыла подвздошной кости и остеосинтез двумя винтами АО (рис. 5.55).

В нескольких случаях неповрежденный наружный мениск затруднял контроль за со­стоянием суставной поверхности, и хирург приподнимал его острым крючком, или (реже) производил временное отсечение его пе­реднего рога с последующей рефиксацией швами изнутри кнаружи. Наружный мениск гораздо подвижней, чем внутренний, и чаще удается обойтись без временного отсечения его переднего рога. При наличии разрыва мениска его судьба зависела от локализа­ции, характера разрыва и его вида. При ост­ром отрыве переднего рога стремились к рефиксации, при множественных разрывах с расслоением и при признаках «старых» по­вреждений (дегенеративные и рубцовые из­менения, желтоватый цвет) - прибегали к резекции поврежденной части. Предопера­ционная КТ помогает уточнить характер предстоящего вмешательства (рис. 5.56).

Еще раз хочу подчеркнуть важность со­хранения неповрежденного наружного ме­ниска. В прежние годы при открытых опера­циях многие ортопеды, да и я сам, нередко производили резекцию переднего рога для улучшения обзора наружной поверхности су­става. Сейчас с накоплением опыта артроскопических операций, понимаешь ошибоч­ность прежних представлений о его роли в стабилизации и развитии дегенеративных су­ставных изменений.

Приведу в этой связи только одну работу Honkonen [80]. Он изучал особенности разви­тия гонартроза в среднем через 7,6 лет после переломов плато у 131 больного. Артрозные изменения той или иной степени выраженно­сти были обнаружены в 44% случаев. Частота их развития росла с возрастом. Удаление ме­ниска при операции приводило к развитию артроза в 74%, а если он оказывался цел (или был рефиксирован), то частота развития это­го осложнения снижалась ровно в два раза. Если же в результате операции оставался да­же незначительный наклон суставной поверх­ности в сочетании с удалением мениска - ар­троз был выявлен у всех обследованных.

О.П. Филиппов и А.Ю. Ваза [18] у 31 боль­ного с травмой коленного сустава примени­ли ревизионную артроскопию для уточнения характера изменений хряща после внутрису­ставных переломов проксимального конца большеберцовой кости. При сохраненном мениске в условиях плотного соприкоснове­ния и фиксации сломанного мыщелка (даже при наличии ступенеобразной деформации до 3 мм), непрерывность хрящевого покрова

восстанавливалась и линия его разрыва не определялась. В то же время после резекции мениска уже через 6-12 мес на стороне сло­манного мыщелка, определялись признаки дегенеративно-дистрофических изменений хрящевого покрова и синовии.

Приведенные данные, как мне кажется, имеют очень большое значение, так как по данным травматологической клиники инсти­тута им. Н.В. Склифосовского (О.П.Филиппов с соавт.)*, при артроскопическом исследова­нии 100 больных с компрессионными перело­мами мыщелков, повреждения менисков бы­ли выявлены у 77, причем у 54 больных они требовали оперативного лечения (рефиксация, резекция поврежденной части).

Продолжим наш разговор о методах остеосинтеза переломов тибиального плато. В ряде наблюдений мы использовали чрескожный минимально-инвазивный остеосинтез такого перелома Т- или Г-образной плас­тинкой АО. Моделирование пластинки может производиться как предоперационно по рентгенограмме здорового сустава (изгибая ее на том же уровне и под теми же углами в противоположную сторону), так и во время операции по мягкому шаблону из операци­онного набора для остеосинтеза АО. Для это-

го производили два разреза по 1,5 см по на­ружной поверхности верхней трети голени, так, чтобы проксимальный разрез соответст­вовал верхнему краю фиксатора. Расстояние между ними равно длине пластинки. Под ко­жей создавали тоннель, куда в направлении снизу вверх вводили прямой шаблон. Затем изгибали его пальцами, придавая необходи­мую форму. Шаблон извлекали, изгибали пластинку и тем же путем укладывали ее на наружную поверхность под контролем ЭОП. Фиксация пластинки производилась винтами по правилу свободной руки или через насеч­ки над отверстиями пластинки.

Приведу только одно из наших наблюде­ний, где для репозиции и фиксации перелома внутреннего мыщелка болыиеберцовой кос­ти применялся закрытый артроскопически контролируемый остеосинтез поддерживаю­щей пластинкой АО.

Больной П., 25 лет, водитель такси, получил травму при автоаварии 18. 05. 02 г. Был до­ставлен в одну из больниц Тульской области, где находился 10 дней в связи с тяжелой со-четанной травмой: закрытый сегментарный перелом правого бедра (рис. 5.57), перелом надколенника на той же стороне, перелом внутреннего мыщелка левой болыиеберцо­вой кости, перелом левой ключицы. Все это время левый коленный сустав был иммобили­зован гипсовой лонгетой, а перелом бедра -скелетным вытяжением.

При переводе к нам гипсовая повязка бы­ла снята и разрешены активные движения в суставе, продолжено скелетное вытяжение для правого бедра. Через 5 дней одноэтапно последовательно были выполнены закрытый остеосинтез бедра UFN (рис. 5.58, 5.59) и за­крытый АС-контролируемый остеосинтез пе­релома мыщелка L-образной поддерживаю­щей пластинкой.

Обратите внимание на возможность ак­тивного сгибания до 90° уже на 6-й день по­сле операции (рис. 5.60). Переломы срослись. На рис. 5.61 и 5.62 показаны фоторентгено­граммы левого коленного сустава.



Хочу более конкретно сформулировать свое отношение к выбору метода остеосинтеза при переломах типа В1 и ВЗ. При пере­ломах первого типа правильно выполненная фиксация винтами вполне достаточна, и она позволяет начинать «агрессивную» реабили­тацию (распространенный термин в зарубеж­ной литературе) в ближайшее после опера­ции время. При переломах типа ВЗ методом выбора является поддерживающая пластин­ка вне зависимости от того, производилась или нет дополнительная костная пластика.

При локальной компрессии суставной поверхности одного из мыщелков также стремились к выполнению операций под артроскопическим и флюороскопическим контролем. Для этого шилом трепанировали кость на уровне смещенного костнохрящевого фрагмента.

В образованный канал вво­дили специально изготовленный чуть изо­гнутый стержень и легкими ударами молотка «провалившийся» фрагмент вместе с подле­жащей спонгиозой приподнимали до уровня суставной поверхности. Тем же инструмен­том канал туго пломбировали костной «ще­бенкой», заранее заготовленной из гребня крыла подвздошной кости. Артроскопически контролировали качество выравнивания сус­тавной поверхности. Операцию завершали введением двух поддерживающих винтов под контролем ЭОП.

При невозможности устранить смещение книзу часто крупного костно-хрящевого фрагмента при компрессионном переломе типа В2 и ВЗ переходили на классический ва­риант открытой операции. Для этого при компрессии внутреннего мыщелка (редкое повреждение) доступ к месту перелома про­изводили через прямой кожный разрез по средней линии сустава с рассечением фас­ции и отсечением vastus medialis и медиаль­ных поддерживающих надколенник связок. Отведение надколенника кнаружи обеспечи­вало достаточный простор для манипуляций на внутреннем мыщелке большеберцовой кости (рис. 5.63).

Приведу клиническое наблюдение с гру­бым повреждением внутреннего мыщелка у больного Ч., 48 лет, упавшего с высоты 4-го этажа (рис. 5.64).

При невозможности восстановить конгру­энтность наружного мыщелка методами за­крытой репозиции, были вынуждены прибег­нуть к открытой репозиции через разрез Kentsch-Muller. Этот разрез отличается от по­казанного выше прямым (не фигурным) рас­сечением наружного отдела сустава и капсу­лы (с отсечением части наружной головки) со смещением надколенника кнутри. Для этого требуется некоторая мобилизация места прикрепления СН.

При переломах типа С по Hohl или ВЗ по Muller применяли открытое вмешательство. Фрагмент наружного мыщелка легко отводи­ли элеватором кнаружи, раскрывая перед­нюю поверхность перелома типа «раскрытой книги». Устраняли смещение основного фраг­мента, подкладывали аутоспонгиозу и плот­но прижимали фрагмент наружного мыщел­ка на место. При переломах такого характера фиксацию чаще осуществляли поддерживаю­щей пластинкой. Для того чтобы избежать возможной ошибки проникновения прокси­мального винта в полость сустава, необходи­мо или проводить его под контролем ЭОП, или (если это невозможно) вводить его под углом около 10° сверху вниз.

В качестве иллюстрации приведу наблю­дение больного А., подтверждающее возможность полного выравнивания разрушен­ной суставной поверхности.

Больной А, 25 лет, упал с высоты 2-го этажа 13.06.93. Выявлен многооскольчатый ком­прессионный перелом наружного мыщелка тибиального плато с разрушением части сус­тавной поверхности (рис. 5.65). На 4-й день после травмы я его оперировал: артротомия по Кентч-Мюллеру, удаление полностью ото­рванного наружного мениска. Для репозиции

пришлось мобилизовать весь наружный мыщелок. Костная пластика из крыла подвздошной кости и наружного мыщелка бедра (кол чество губчатой кости из крыла подвздошм кости оказалось недостаточным для заполнения большого дефекта). Удались точная реконструкция суставной поверхности и прочная фиксация перелома тремя винтами А (рис. 5.65). Послеоперационный период протекал без осложнений. Движения в суставе были разрешены на 3-й день после операци, Дозированная нагрузка на ногу в съемном ту­торе через 10 недель. Функция сустава вос­становилась. Периодически беспокоят боли и рецидивы синовита после большой физиче­ской нагрузки.



В наиболее тяжелых случаях от высоко­энергетических травм перелом наружного мыщелка может распространяться на всю метафизарную область. Фиксация одной под­держивающей пластинкой может оказаться недостаточной для предупреждения т.н. варус-коллапса, и целесообразно применить комбинированный метод оперативного лече­ния: открытую репозицию с реконструкцией суставной поверхности и дополнительную стабилизацию перелома при помощи аппа­рата наружной фиксации. Покажу это на кли­ническом примере из работы Watson и Wiss [51]. Механизм травмы - автоавария.

Наружный мыщелок бедра отколол на­ружный мыщелок большеберцовой кости и разрушил значительную часть метафиза. Это перелом Е типа по классификации Schatzker (рис. 5.66). Были произведены открытая ре­позиция с фиксацией винтом и поддержива­ющей пластинкой + наложение стержневого аппарата. Вам должно понравиться качество репозиции (рис. 5.67). Через 8 недель аппа­рат был снят, временная защита сустава зам­ковым ортезом (рис. 5.68).