Казалось бы, это несложный вопрос и по­казанием к оперативному лечению являются все переломы со смещением отломков. Т.е. цель операции в достижении конгруэнтности суставной поверхности. Но, во-первых, дале­ко не всегда при операции удается достичь анатомической репозиции, а во-вторых, мы нередко сталкиваемся со случаями практиче­ски полного восстановления функции при от­сутствии такой репозиции. Schwartsman et al. [85] на основании опыта лечения 40 больных в возрасте от 50 до 76 лет пришли к заключе­нию, что не было четкой зависимости резуль­татов от точности репозиции перелома.

Keating [86] в такой же возрастной группе в центре ортопедии и травмы г. Эдинбурга(Шотландия) из 151 больного применили кон­сервативное лечение у 108 (68%). Roerdink et al. [90] оперировали 201 больного с перело­мами тибиального плато, при этом 131 - с применением артроскопической техники. Вторичное смещение в течение первых 12 не­дель было отмечено у 30% больных. Изучив отдаленные результаты по критериям Rasmussen через 3 года после операции, авторы не смогли отметить разницы в результатах в зависимости от отсутствия или наличия вто­ричного смещения.

Хочу познакомить вас с очень интересной работой Ali et al. [95] из департамента трав­мы и ортопедии госпиталя в Манчестере (Ан­глия). Эти авторы у 42 больных определяли влияние на стабильность оперативной фик­сации таких переломов возраста, типа пере­лома и тяжести фрагментации, метода фик­сации и применения костной пластики, ранних движений и нагрузки и т.д. Снижение жесткости фиксации было отмечено у 31% больных, причем в группе молодых пациен­тов - в 7% случаев, а у больных старше 60 лет -в 79%. Была выявлена зависимость между развитием вторичных смещений и прежде­временной нагрузкой,степенью оскольчатос-ти, выраженностью остеопороза и, что инте­ресно, степенью дооперационного смещения отломков. Авторы работы делают важный вывод о том, что у пожилых больных необхо­димо ограничиться восстановлением оси ко­нечности и стабильности сустава при ходьбе.

По мнению Fowble et al. [72], анатомиче­ская репозиция достигается только в 55% от­крытых внутрисуставных операций. Kiefer et al. [104] произвели остеосинтез переломов плато у 29, притом достигли полной репози­ции у 25. Авторы пишут: «Анатомическая ре­позиция не может быть стопроцентной из-за наличия дефекта хряща».

Кроме того, существует довольно распро­страненное мнение о том, что суставные по­верхности постепенно как бы «пришлифовы­ваются» и конгруэнтность со временем может и улучшаться [12, 13, 14 и др.]. Такую точку зрения разделить не могу. Как и мно­гим другим специалистам, мне приходилось наблюдать больных с восстановлением функции сустава, несмотря на отсутствие полноценной репозиции внутрисуставного перелома. Но, как правило, этот «светлый промежуток» не превышал 5-7 лет, в даль­нейшем прогрессировал деформирующий артроз, появлялась и нарастала деформация, рецидивировали синовиты и т.д. Тем не ме­нее, вынужден согласиться с мнением о том, что нет прямой параллели между рентгено­логической картиной и степенью восстанов­ления функции сустава.

Целью же лечения любого перелома явля­ется сращение без деформации с полным функциональным восстановлением конечно­сти. В данном случае, когда речь идет о мета-эпифизарном переломе, нет необходимости добиваться сращения - оно произойдет при всех видах лечения и без лечения тоже. Вос­становить ось конечности можно и консерва­тивными методами - одномоментной репо­зицией с иммобилизацией современными повязками, ортопедическими приспособле­ниями или скелетным вытяжением с последу­ющей иммобилизацией.

Я ни в коей мере не призываю к возврату к старым, традиционным в прежние годы кон­сервативным методам лечения, но травмато­лог, ставя показания к операции, должен ви­деть перед собой не только рентгенограмму и перелом, например, СЗ на ней, но и больного со всеми особенностями его состояния, возра­ста, работы, физической активности и т.д. Кро­ме того (и это не менее важно!), - вы должны поставить перед собой вопрос: сможете ли вы в результате операции сделать лучше, чем бы­ло с нанесением минимальной операционной травмы? Обладаете ли вы для этого достаточ­ным опытом и техническим оснащением? Не забывайте, что почти всегда при артротомии (особенно в начале своего пути) вы убедитесь в гораздо более тяжелом и сложном повреж­дении, чем вы ожидали, и ваш хирургический доступ может оказаться недостаточным для полноценного обзора сустава и манипуляций на нем, а имеющиеся в наличии фиксаторы не смогут обеспечить достаточной стабилизации такого сложного перелома.

Мне кажется, в выборе показаний к опера­ции нужно придерживаться дифференциро­ванного подхода.

У людей молодого возраста показаниями к операции являются все переломы с нарушени­ем конгруэнтности сустава. При вертикальных переломах наружного мыщелка без смещения и с минимальным смещением также могутбыть показаны минимально-инвазивные вме­шательства, с целью предупредить вторичное смещение и максимально сократить сроки ре­абилитации. Старшую возрастную группу я бы разделил на две в зависимости от физической активности и требований больного к функцио­нированию сустава. Если речь идет о сохран­ных, работоспособных и физически активных людях - лечебная тактика не должна отли­чаться от таковой у молодых больных. В то же время при снижении потребностей в активной деятельности, при малоподвижном образе жизни, при наличии клиники выраженного гонартроза целесообразно отказаться от опера­ции и ограничиться функциональным консер­вативным лечением с разрешением ранних активных движений и временной иммобилиза­цией современными ортопедическими устрой­ствами только на время ходьбы.