Это одна из наиболее по­пулярных классификаций (рис. 5.41 и 5.42), и ее отличие от существующих заключается в том, что она относится к группе т.н. лечебно-тактических классификаций, когда каждому виду перелома соответствует определенный вид реконструктивной операции.

Очень интересную и практически ценную классификацию приводят Schulak, Gunn [166]
Ее практическая ценность заключается в воз­можности прогнозировать в зависимости от типа перелома возможность сочетанных по­вреждений связочного аппарата коленного су­става. Так, разрыв противоположной перело­му большеберцовой коллатеральной связки чаще происходит при вертикальном переломе наружного мыщелка без смещения фрагмен­тов и при сочетании перелома мыщелка с ло­кальной компрессией (тип ВЗ по Muller). В то же время наиболее тяжелые раздробленные переломы обоих мыщелков обычно не сопро­вождаются разрывами связок.

Уотсон-Джонс [1] в своем известном руко­водстве 1972 г., на котором учились многие травматологи моего поколения, также уделя­ет этому вопросу массу внимания (рис. 5.43). Он выявил очень важную практическую закономерность: при переломе наружного мы­щелка в сочетании с переломом шейки мало­берцовой кости (рисунок слева) - чаще раз­рывается болыиеберцовая коллатеральная связка, а при изолированном вертикальном переломе с компрессией суставной поверх­ности (рисунок справа), возможны сочетан-ные повреждения большеберцовой коллате­ральной и передней крестообразной связок. Мы в своей практике многократно убежда­лись в такой зависимости.

На мой взгляд, проблема сочетанных по­вреждений связочно-капсульного аппарата при переломах тибиального плато очень важна, и она не получила достаточного от­ражения в работах отечественных травма­тологов. Так, В.В. Михайленко в докторской диссертации [15], специально посвященной вопросам лечения переломов проксималь­ного конца голени, на этом не останавлива­ется. Г.С. Юмашев и В.А. Епифанов [11] писа­ли об этом в уже далеком 1986 г.: «Как правило, связочный аппарат при переломах мыщелков большеберцовой кости не по­вреждается» (с. 233). Можно встретить и противоположные мнения. Так К.В. Мирен-ков с соавт. [22] «...установили, что внутрису­ставные переломы коленного сустава всегда (подчеркнуто мной. - С.Г.) сопровождаются серьезными осложнениями сумочносвязочного аппарата (ССА), требующими восста­новления» (с. 265). Истина, как обычно, где-то посередине.

Такие повреждения встречаются часто и, к сожалению, гораздо чаще пропускаются, чем рано диагностируются, что в дальнейшем приводит к выраженной нестабильности сус­тава, к прогрессированию деформации и т.д. Я приведу несколько данных самых послед­них лет. У Bennett, Browner [76] из 30 больных с переломами тибиального плато больше-берцовая коллатеральная связка была разо­рвана у 5 (20%), передняя крестообразная - у трех больных. Наиболее часто такие повреж­дения встречались при переломах типа 4 и 2 по классификации Schatzker. Stallenberg et al. [74] диагностировали повреждения передней крестообразной связки у 25 больных, причем у 11 из них имелся вертикальный перелом заднего края наружного мыщелка большеберцовой кости. Этот факт заставляет быть крайне настороженным в отношении воз­можности повреждения центральных стаби­лизаторов при таких переломах.

По данным Vangsness et al. [108], в 47% случаев таких переломов были обнаружены повреждения менисков, требовавших хи­рургического лечения. Attmanspacher et al. [107] из 59 больных нашли сочетанные внут­рисуставные повреждения у 36: разрыв пе­редней крестообразной связки у 10, повреж­дения менисков - у 26, притом, ни у одного больного с вертикальным переломом на­ружного мыщелка такие повреждения не выявлялись. Еще более демонстративные данные находим в работе Prokop et al. [105]: из 27 больных с переломами В и С по клас­сификации АО различные по характеру и ло­кализации повреждения связочного аппара­та и менисков диагностированы в 92% случаев: передней крестообразной связки -у 6 больных, задней крестообразной - у 5, разрывы коллатеральных связок - у 3 и по­вреждения менисков - у 10. Аналогичные статистические данные находим и в ряде других работ [102, 103 и др.].

Из этого краткого обзора литературы по­следних лет не удалось определить зависи­мость между частотой и характером по­вреждений менисков и связок и типом переломов плато [108], но они убедительно подтверждают факт частого сочетания мягкотканных повреждений коленного сустава при внутрисуставных переломах голени и заставляют повысить врачебную насторо­женность в целях максимально раннего вы­явления таких повреждений для своевре­менного изменения лечебной тактики. Я также в ряде работ призывал к такой насто­роженности [30-32].

Следующий, с моей точки зрения, важный вопрос - роль одновременного перелома ма­лоберцовой кости в прогрессировании пост­травматической деформации сустава. Трав­матологам хорошо известен факт, что в ряде случаев при достижении анатомической ре­позиции при оперативном лечении таких пе­реломов появляется и прогрессирует позд­няя деформация коленного сустава.

О наличии такой зависимости говорят и данные Sarmiento et al. [167], основанные на опыте лечения 106 больных. Эти авторы должны быть вам хорошо известны как веду­щие специалисты в мире по применению функциональных методов консервативного лечения переломов голени и плеча. Так, при изолированном переломе наружного мы­щелка в дальнейшем не происходит «оседа­ния» суставной поверхности из-за наличия поддержки неповрежденной малоберцовой костью. В то же время, если аналогичный пе­релом сочетается с переломом головки или шейки малоберцовой кости, то четко отмеча­ется тенденция к прогрессирующему «оседа­нию» с вальгусной деформацией. Обратная ситуация при переломе двух мыщелков большеберцовой кости: лучшие результаты без прогрессирования деформации получены при сочетании с переломом малоберцовой кости. Эти данные стоит учитывать при выбо­ре показаний к оперативному лечению.