Главная страница |
Современные возможности диагностики переломов тибиального "плато"В основе диагностики в нашей стране на сегодняшний день остаются данные объективного клинического исследования и рентгенографии сустава. Исследование всегда начинали с оценки общего состояния, состояния кровообращения и иннервации в поврежденной конечности. Общеизвестные клинические проявления - цвет и температура кожи, возможность движений стопой и пальцами, контроль качества пульсации на артериях стопы, исследование болевой и тактильной чувствительности - обычно позволяют исключить или заподозрить травму магистральных сосудов и нервов. При наличии признаков ишемии диагностические мероприятия выполняются параллельно с лечебными, направленными на ликвидацию сосудистого спазма и восстановление функциональных расстройств кровообращения: околососудистые блокады, введение в бедренную артерию 1%-ного новокаина и но-шпы. Интересно, что эти, безусловно, полезные методы «физиологической хирургии», описанные еще Р. Леришем в 1950-е годы, совершенно забыты современными ортопедами и даже сосудистыми хирургами, и я не встретил упоминаний об их использовании ни в одной работе. Для диагностики характера и уровня нарушений кровообращения применяли допплерографию, в редких случаях контрастную ангиографию (рис. 5.33-5.35). Особое внимание обратите на фоторентгенограммы на рис. 5.34 и 5.35. Такой подбугорковый оскольчатый внутрисуставной перелом наиболее часто сопровождается разрывом и тромбозом подколенной артерии или ее ветвей. По нашим данным [5], у 83,7% больных отмечено вынужденное положение конечности -нога была согнута на 15-20° и чуть ротирована кнаружи. В 83,8% случаев отмечена сглаженность контуров сустава, иногда она была чуть заметна, что, в основном, было связано с ранним поступлением больных в клинику. Локальные кровоизлияния наблюдались только в 17,3% наблюдений и, как правило, указывали на место приложения травмирующей силы. Определение локальной болезненности при пальпации, например по внутренней поверхности сустава, может указывать на возможность повреждений связочного аппарата внутреннего отдела коленного сустава. В этой связи хочу предупредить о возможности следующей диагностической ошибки. Видимая на глаз деформация сустава определяется только у 57,5% больных, при малейшем усилии исследователя она легко выявлялась уже в 91,5% наблюдений, что может быть ошибочно объяснено наличием разрыва связочного аппарата. На самом деле этот факт часто свидетельствует только о наличии переломов со смещением, которое может увеличиваться при форсированном проведении абдукционного и аддукционного стрессовых тестов. Клиническое подтверждение повреждений связочно-капсульного аппарата возможно только после репозиции и оперативной стабилизации перелома. Следующим этапом обследования при поступлении таких больных остается традиционная рентгенография в двух проекциях. Нужно признать, что этот метод исследования часто не является достаточно информативным при переломах тибиального плато. Покажу это на клиническом примере. Больная Т., 40 лет, поступила в нашу клинику 29.7 7.90 г. Травма во время автоаварии. Диа- гностирован вертикальный перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости без значительного смещения (рис. 5.36).Произведена дополнительная КТ сустава, на которой были выявлены грубые повреждения хряща с диастазом в зоне его разрыва шириной до 7 см (рис. 5.37). Была оперирована - при артротомии (в те годы мы еще не обладали артроскопической техникой) был выполнен закрытый остеосин-тез тремя винтами АО, что полностью устранило смещение фрагмента в сторону (рис. 5.38). Необходимость применения для диагностики переломов таких современных методов, как КТ и МРТ, находит подтверждение во многих работах современных авторов. Так, говоря о предоперационном планировании таких переломов, Wicky et al. [88] нашли, что при рентгенографии «недооценка» перелома произошла в 43% случаев, а КТ в 59% изменила план предстоящей операции. По данным Hackl et al. [89], КТ изменила характеристику перелома у 40% больных. Не менее важно, что такие исследования помогают выявить и вне- и внутрисуставные повреждения связочно-капсульного аппарата. Так, Prokop et al. [105], применив МРТ у 27 больных с переломами тибиального плато, нашли следующие повреждения: отрывы и разрывы крестообразных связок у 11, разрывы менисков-у 10 и частичные повреждения боковых связок - у трех больных. Есть упоминания о применении этих методов диагностики и в ряде других работ [74, 103]. Уверен, что их мало только потому, что в зарубежных клиниках они являются стандартными (протокольными) методами исследования всех внутрисуставных повреждений. Обширная литература последних лет посвящена артроскопии, как в качестве способа диагностики внутрисуставных повреждений, так и в качестве составной части т.н. артро-скопически контролируемых операций Содержание |