В основе диагностики в нашей стране на сегодняшний день остаются данные объек­тивного клинического исследования и рент­генографии сустава. Исследование всегда начинали с оценки общего состояния, состоя­ния кровообращения и иннервации в по­врежденной конечности. Общеизвестные клинические проявления - цвет и температу­ра кожи, возможность движений стопой и пальцами, контроль качества пульсации на артериях стопы, исследование болевой и так­тильной чувствительности - обычно позволяют исключить или заподозрить травму ма­гистральных сосудов и нервов.

При наличии признаков ишемии диагнос­тические мероприятия выполняются парал­лельно с лечебными, направленными на ликвидацию сосудистого спазма и восста­новление функциональных расстройств кро­вообращения: околососудистые блокады, введение в бедренную артерию 1%-ного но­вокаина и но-шпы. Интересно, что эти, безус­ловно, полезные методы «физиологической хирургии», описанные еще Р. Леришем в 1950-е годы, совершенно забыты современ­ными ортопедами и даже сосудистыми хи­рургами, и я не встретил упоминаний об их использовании ни в одной работе.

Для диагностики характера и уровня нару­шений кровообращения применяли допплерографию, в редких случаях контрастную ан­гиографию (рис. 5.33-5.35). Особое внимание обратите на фоторентгенограммы на рис. 5.34 и 5.35. Такой подбугорковый оскольчатый внутрисуставной перелом наиболее часто со­провождается разрывом и тромбозом подко­ленной артерии или ее ветвей.

По нашим данным [5], у 83,7% больных от­мечено вынужденное положение конечности -нога была согнута на 15-20° и чуть ротирова­на кнаружи. В 83,8% случаев отмечена сгла­женность контуров сустава, иногда она была чуть заметна, что, в основном, было связано с ранним поступлением больных в клинику. Ло­кальные кровоизлияния наблюдались только в 17,3% наблюдений и, как правило, указыва­ли на место приложения травмирующей силы.

Определение локальной болезненности при пальпации, например по внутренней по­верхности сустава, может указывать на воз­можность повреждений связочного аппарата внутреннего отдела коленного сустава. В этой связи хочу предупредить о возможно­сти следующей диагностической ошибки. Ви­димая на глаз деформация сустава определя­ется только у 57,5% больных, при малейшем усилии исследователя она легко выявлялась уже в 91,5% наблюдений, что может быть ошибочно объяснено наличием разрыва свя­зочного аппарата. На самом деле этот факт часто свидетельствует только о наличии пе­реломов со смещением, которое может уве­личиваться при форсированном проведении абдукционного и аддукционного стрессовых тестов. Клиническое подтверждение повреж­дений связочно-капсульного аппарата воз­можно только после репозиции и оператив­ной стабилизации перелома.

Следующим этапом обследования при по­ступлении таких больных остается традици­онная рентгенография в двух проекциях. Нужно признать, что этот метод исследова­ния часто не является достаточно информа­тивным при переломах тибиального плато. Покажу это на клиническом примере.

Больная Т., 40 лет, поступила в нашу клинику 29.7 7.90 г. Травма во время автоаварии. Диа-

гностирован вертикальный перелом внут­реннего мыщелка большеберцовой кости без значительного смещения (рис. 5.36).Произведена дополнительная КТ сустава, на которой были выявлены грубые повреж­дения хряща с диастазом в зоне его разрыва шириной до 7 см (рис. 5.37).

Была оперирована - при артротомии (в те годы мы еще не обладали артроскопической техникой) был выполнен закрытый остеосин-тез тремя винтами АО, что полностью устрани­ло смещение фрагмента в сторону (рис. 5.38).

Необходимость применения для диагнос­тики переломов таких современных методов, как КТ и МРТ, находит подтверждение во мно­гих работах современных авторов. Так, говоря о предоперационном планировании таких пе­реломов, Wicky et al. [88] нашли, что при рент­генографии «недооценка» перелома произо­шла в 43% случаев, а КТ в 59% изменила план предстоящей операции. По данным Hackl et al. [89], КТ изменила характеристику перелома у 40% больных. Не менее важно, что такие ис­следования помогают выявить и вне- и внутри­суставные повреждения связочно-капсульного аппарата. Так, Prokop et al. [105], применив МРТ у 27 больных с переломами тибиального плато, нашли следующие повреждения: отры­вы и разрывы крестообразных связок у 11, разрывы менисков-у 10 и частичные повреж­дения боковых связок - у трех больных. Есть упоминания о применении этих методов диагностики и в ряде других работ [74, 103]. Уве­рен, что их мало только потому, что в зару­бежных клиниках они являются стандартными (протокольными) методами исследования всех внутрисуставных повреждений.

Обширная литература последних лет по­священа артроскопии, как в качестве способа диагностики внутрисуставных повреждений, так и в качестве составной части т.н. артро-скопически контролируемых операций