Главная страница






 

Пателлэктомия

Показанием к ней считали многооскольчатые раздробленные переломы надколенника со смещением фрагментов и нарушением конгруентности сустава с выпадением функ­ции разгибания голени.

Эта операция получила распространение после известной клинической и эксперимен­тальной работы Brooke в 1937 г. [151], в ко­торой он представил отличные результаты после ПЭ по поводу многооскольчатых пере­ломов и пателлофеморального артроза. Я упоминал о ней раньше. Kelly и Insall [152] сообщили, что результат операции был на­столько неожиданным, что 8 больных Brooke были экспертно обследованы крупнейшим ортопедом того времени Hey Groves, и он подтвердил высокие функциональные воз­можности этих больных. В дальнейшем по­явилось много работ, авторы которых пропа­гандировали этот метод и предлагали самые разнообразные методики его осуществления [153, 154, 155, 156 и др.]. В ряде работ послед­них лет также встречаем выводы о том, что резекция и пателлэктомия являются методом выбора при раздробленных переломах [5,16, 112 и др.].

Многие ортопеды [157, 158, 159 и др.] призывают к осторожности при выборе по­казаний к ПЭ из-за снижения силы ЧГМ, воз­можности образования и прогрессирования вальгусной деформации, формирования оссификатов в толще прямой головки, длительных и упорных болей. По данным Scott (цит. по [146]), только 5% больных после ПЭ считали функцию сустава хорошей, 90% — испытывали боли различной интенсивности, а польские авторы Gumula et al. [125] из 11 больных, пере­несших ПЭ, отличные и хорошие результаты отметили только у троих.

Проведенный анализ литературы и наш личный опыт позволяют сделать заключение, что пателлэктомия должна рассматриваться как вынужденное вмешательство и произво­диться только по строгим показаниям. Нео­боснованное расширение их считаем нео­правданным, кроме переломов надколенника у пожилых и старых больных с выраженным болевым пателлофеморальным артрозом и открытых переломов с широким вскрытием и загрязнением сустава.

В нашей клинике пателлэктомия по поводу раздробленных переломов надколенника бы­ла произведена у 21 больного [16]. Средний возраст составил 59,3 лет. При ее выполнении хирург сталкивается с серьезными техничес­кими трудностями при восстановлении не­прерывности разгибательного аппарата. Как бы осторожно ни производилось иссечение множества костных фрагментов, образовав­шийся дефект нельзя закрыть прямым швом. Приходилось ограничиваться сшиванием только поддерживающих связок, что часто оказывалось недостаточным для полноцен­ного восстановления разгибания голени.

Мы разработали [5, 16, 35, 36] способ низ­ведения сухожилия ЧГМ бедра, значительно облегчивший реконструкцию разгибательно­го аппарата (рис. 5.28). Способ заключается в следующем: прямой продольный разрез от нижней трети бедра до бугристости большеберцовой кости. После иссечения всех кост­ных фрагментов надколенника и ревизии сус­тава с удалением осколков кости и хряща, под бугристостью в поперечном направлении на­носим сквозной канал. Хирургической прово­локой диаметром 1 мм на игле прошивали су­хожилие прямой головки спереди, так, что средняя часть проволоки длиной 2-2,5 см ло­жилась на сухожилие спереди, а концы про­волоки прошивали поддерживающие связки, выходя по бокам связки надколенника.

За эту петлю производили низведение сухожилия ЧГМ. Иногда для этого требова­лись значительные усилия и время для «утомления» мышцы. Вытяжение прекраща­ли, когда становился возможным контакт между сухожилием и связкой. Затем один конец проволоки проводили по полому про­воднику через канал под бугристостью большеберцовой кости. Над петлей сухожи­лие ЧГМ прокалывали однозубым костным крючком и вновь восстанавливали контакт сухожилие-связка, после чего натягивали проволочную петлю у выхода из канала при всё увеличивающемся сгибании сустава и

скручивали концы. Накладывали швы на retinaculum и, если возможно, на сухожильное растяжение надколенника. Защита шва по­лучается столь надежной, что позволяет легко согнуть ногу до 90-100° без неблаго­приятного воздействия на зону соединения. Такую «защищенную» ПЭ мы произвели у 10 больных. Осложнений не наблюдали, все больные были довольны результатами опе­раций. Приведу одно из наших наблюдений.

Больная Ф., 62 лет, поступила в клинику 1.11.92 г. по поводу закрытого многоосколь-чатого перелома правого надколенника со смещением фрагментов. Оперирована в день поступления (С. Гиршин) — произведена ПЭ с блокированием по описанной методике. На рис. 5.29 — рентгенограмма сустава после операции.

Обследована через полгода. Больная (пенсионерка) считает себя здоровой, выполМы располагаем наблюдением больной В., 85 лет, которой 41 год назад в 44-летнем возрасте я произвел ПЭ по поводу раздроб­ленного перелома надколенника. Сейчас эта уже очень пожилая женщина здорова, актив­на, выполняет всю работу по дому и на дач­ном участке. У нее полная функция сустава (рис. 5.30) На фоторентгенограмме (рис. 5.31) картина умеренного гонартроза, степени вы­раженности которого может позавидовать и человек гораздо более молодого возраста.

Считаю важным подчеркнуть необходи­мость своевременного удаления блокирующей проволочной петли, иначе она рвется (иногда на несколько фрагментов), что за­трудняет удаление (рис. 5.32). Оптимальным временем для этой операции считаем 5-6 не­дель.

Возможность разрыва проволоки при не­своевременном удалении петли заставила нас (Г. Д. Лазишвили) заменить проволоку на пучок из рассасывающихся синтетических нитей. Эта замена полностью разрешила проблему удаления блокирующей петли.







Содержание