![]() |
Главная страница |
ПателлэктомияПоказанием к ней считали многооскольчатые раздробленные переломы надколенника со смещением фрагментов и нарушением конгруентности сустава с выпадением функции разгибания голени. Эта операция получила распространение после известной клинической и экспериментальной работы Brooke в 1937 г. [151], в которой он представил отличные результаты после ПЭ по поводу многооскольчатых переломов и пателлофеморального артроза. Я упоминал о ней раньше. Kelly и Insall [152] сообщили, что результат операции был настолько неожиданным, что 8 больных Brooke были экспертно обследованы крупнейшим ортопедом того времени Hey Groves, и он подтвердил высокие функциональные возможности этих больных. В дальнейшем появилось много работ, авторы которых пропагандировали этот метод и предлагали самые разнообразные методики его осуществления [153, 154, 155, 156 и др.]. В ряде работ последних лет также встречаем выводы о том, что резекция и пателлэктомия являются методом выбора при раздробленных переломах [5,16, 112 и др.]. Многие ортопеды [157, 158, 159 и др.] призывают к осторожности при выборе показаний к ПЭ из-за снижения силы ЧГМ, возможности образования и прогрессирования вальгусной деформации, формирования оссификатов в толще прямой головки, длительных и упорных болей. По данным Scott (цит. по [146]), только 5% больных после ПЭ считали функцию сустава хорошей, 90% — испытывали боли различной интенсивности, а польские авторы Gumula et al. [125] из 11 больных, перенесших ПЭ, отличные и хорошие результаты отметили только у троих. Проведенный анализ литературы и наш личный опыт позволяют сделать заключение, что пателлэктомия должна рассматриваться как вынужденное вмешательство и производиться только по строгим показаниям. Необоснованное расширение их считаем неоправданным, кроме переломов надколенника у пожилых и старых больных с выраженным болевым пателлофеморальным артрозом и открытых переломов с широким вскрытием и загрязнением сустава. В нашей клинике пателлэктомия по поводу раздробленных переломов надколенника была произведена у 21 больного [16]. Средний возраст составил 59,3 лет. При ее выполнении хирург сталкивается с серьезными техническими трудностями при восстановлении непрерывности разгибательного аппарата. Как бы осторожно ни производилось иссечение множества костных фрагментов, образовавшийся дефект нельзя закрыть прямым швом. Приходилось ограничиваться сшиванием только поддерживающих связок, что часто оказывалось недостаточным для полноценного восстановления разгибания голени. Мы разработали [5, 16, 35, 36] способ низведения сухожилия ЧГМ бедра, значительно облегчивший реконструкцию разгибательного аппарата (рис. 5.28). Способ заключается в следующем: прямой продольный разрез от нижней трети бедра до бугристости большеберцовой кости. После иссечения всех костных фрагментов надколенника и ревизии сустава с удалением осколков кости и хряща, под бугристостью в поперечном направлении наносим сквозной канал. Хирургической проволокой диаметром 1 мм на игле прошивали сухожилие прямой головки спереди, так, что средняя часть проволоки длиной 2-2,5 см ложилась на сухожилие спереди, а концы проволоки прошивали поддерживающие связки, выходя по бокам связки надколенника. За эту петлю производили низведение сухожилия ЧГМ. Иногда для этого требовались значительные усилия и время для «утомления» мышцы. Вытяжение прекращали, когда становился возможным контакт между сухожилием и связкой. Затем один конец проволоки проводили по полому проводнику через канал под бугристостью большеберцовой кости. Над петлей сухожилие ЧГМ прокалывали однозубым костным крючком и вновь восстанавливали контакт сухожилие-связка, после чего натягивали проволочную петлю у выхода из канала при всё увеличивающемся сгибании сустава и скручивали концы. Накладывали швы на retinaculum и, если возможно, на сухожильное растяжение надколенника. Защита шва получается столь надежной, что позволяет легко согнуть ногу до 90-100° без неблагоприятного воздействия на зону соединения. Такую «защищенную» ПЭ мы произвели у 10 больных. Осложнений не наблюдали, все больные были довольны результатами операций. Приведу одно из наших наблюдений. Больная Ф., 62 лет, поступила в клинику 1.11.92 г. по поводу закрытого многоосколь-чатого перелома правого надколенника со смещением фрагментов. Оперирована в день поступления (С. Гиршин) — произведена ПЭ с блокированием по описанной методике. На рис. 5.29 — рентгенограмма сустава после операции. Обследована через полгода. Больная (пенсионерка) считает себя здоровой, выполМы располагаем наблюдением больной В., 85 лет, которой 41 год назад в 44-летнем возрасте я произвел ПЭ по поводу раздробленного перелома надколенника. Сейчас эта уже очень пожилая женщина здорова, активна, выполняет всю работу по дому и на дачном участке. У нее полная функция сустава (рис. 5.30) На фоторентгенограмме (рис. 5.31) картина умеренного гонартроза, степени выраженности которого может позавидовать и человек гораздо более молодого возраста. Считаю важным подчеркнуть необходимость своевременного удаления блокирующей проволочной петли, иначе она рвется (иногда на несколько фрагментов), что затрудняет удаление (рис. 5.32). Оптимальным временем для этой операции считаем 5-6 недель. Возможность разрыва проволоки при несвоевременном удалении петли заставила нас (Г. Д. Лазишвили) заменить проволоку на пучок из рассасывающихся синтетических нитей. Эта замена полностью разрешила проблему удаления блокирующей петли. Содержание |