![]() |
Главная страница |
Методики резекции нижней части надколенникаВыбор метода целиком зависит от распространенности зоны раздробления. При оскольчатых переломах самого нижнего полюса (т. е. по сути проксимального отрыва связки надколенника с несколькими мелкими костными фрагментами), при отсутствии цельного достаточно крупного фрагмента в толще связки, мы предлагаем следующую технику резекции. Разрез продольный срединный по передней поверхности сустава до бугристости. Удаляли мелкие костные осколки, выравнивали оставшуюся поверхность нижнего полюса. Тонким сверлом 2 мм снизу вверх в надколеннике просверливали два сквозных параллельных канала на расстоянии 2-2,5 см один от другого, стремясь расположить их на равном расстоянии от передней и задней поверхности. Этим же сверлом наносили поперечный канал под бугристостью большеберцовой кости. Связка надколенника «простегивалась» по Кюнео лавсановой нитью №3. Через поперечный канал при помощи полого проводника проводили хирургическую проволоку диаметром 1,2 мм. Те же проводники проводили через продольные каналы снизу вверх, выводя их сразу над верхним полюсом через толщу сухожилия прямой головки. В просвет проводников снизу вводили концы нити и проволоки, и они легко протаскивались вверх. Концы нити завязывали при легком натяжении в положении полного разгибания сустава. Затем, осуществляя натяжение за концы проволоки, сустав медленно сгибали до 90°, следя за адаптацией в зоне фиксации связки. Натяжение за проволоку должно полностью исключить малейшее напряжение в месте соединения связка-кость. Затем скручивали концы проволоки рядом с узлом лавсанового шва. Покажем эту методику на схеме (рис. 5.18). Гипсовая повязка не накладывалась. Больные приступали к активным движениям на следующий день. Тогда же разрешали и ходьбу с полной нагрузкой на разогнутую ногу в «брэйсе». Блокирующая проволочная петля гарантирует при ранних движениях полную защиту места соединения надколенника с его связкой. В тех случаях, когда при ревизии зоны повреждения в толще связки обнаруживали цельный, достаточно крупный осколок (обычно около 1 см длиной), считали важным не повредить его при прошивании связки, так как соединение кость-кость происходит быстрее, чем кость-связка. В остальном методика фиксации была той же. При раздроблении нижней трети кости (рис. 5.19) применяемая нами блокирующая проволочная петля в состоянии легко низвести надколенник до контакта со связкой, но это приводит к подвывиху надколенника в пател-лофеморальном суставе, что следует считать грубой технической ошибкой (рис. 5.20). В таких случаях необходимо пластическое замещение дефекта в разгибательном аппарате. Мы разработали несколько способов пластики, и я познакомлю вас с тремя из них. Выбор способа также должен определяться наличием (отсутствием) крупного цельного фрагмента, прочно удерживающегося в толще связки надколенника. При невозможности его сохранить (он расколот на мелкие осколки, легко выпадает из связки) применяем пластику лоскутом на дистальном основании из сухожилия прямой головки 4-главой мышцы бедра. Лоскут шириной 2 см и толщиной 5-6 мм отворачиваем вниз на 180° (запрокидываем) и вшиваем во фронтальный расщеп связки надколенника узловыми швами. Дефект в сухожилии ЧГМ не зашиваем. Защита зоны замещения при помощи той же блокирующей петли (рис. 5.21) При этой методике хирург должен сдерживать желание уменьшить дефект путем низведения оставшейся части надколенника петлей, т. е. длина перекинутого над дефектом «мостика» должна строго соответствовать размеру дефекта. Определить это не сложно. После проведения и скручивания петли вы обязаны проверить гладкость скольжения надколенника при сгибании и разгибании сустава (петля легко позволяет осуществить этот маневр): легкое и плавное скольжение без щелчков свидетельствует об отсутствии нарушений методики операции. Слабым местом описанного способа является то, что большая часть выкроенного лоскута ложится на переднюю поверхность оставшихся 2/3 надколенника и перекрывает дефект только нижняя часть лоскута. В последнее время мы отдаем предпочтение второму способу пластики (рис. 5.22). Из средней части связки надколенника во всю ее толщу выкраивали прямоугольный лоскут шириной до 1,3-1,5 см с костным блоком трапециевидной формы из бугристости большеберцовой кости. Средние размеры блока 1,5x1 см. Узкой осцилляторной пилой в переднем кортикальном слое торца оставшегося фрагмента выпиливали дефект, чуть меньший по размерам костного блока бугристости. В надколеннике просверливали два продольных сквозных канала для будущей петли. Трансплантат переворачивали на 180° и его блок плотно внедряли в сформированный дефект corticalis. Удобнее это делать пальцами, так как при применении любых зажимов можно легко раздавить костный блок. Если все же фиксация блока «защелкиванием» оказывалась недостаточно прочной, то в нескольких случаях мы применили дополнительную фиксацию его двумя малыми винтами АО. В самое последнее время Г. Д. Лазишвили для предотвращения смещения костного блока считает необходимым производить фиксацию винтами во всех случаях. Затем трансплантат фиксируется к оставшимся боковым частям связки узловыми швами. Не забывайте сохранять диастаз между торцевой поверхностью Н и связкой, равный величине удаленной части надколенника. Последним этапом является наложение блокирующей петли по описанной выше методике (вам осталось для этого провести только один поперечный канал под бугристостью). Привожу одно из наших клинических наблюдений. Больной Ж., 62 лет, получил многооскольчатый перелом нижней трети надколенника 12.03.93 г. при падении на лестнице (рис. 5.23). Оперирован на следующий день. Выполнена резекция раздробленного сегмента с аутопластикой дефекта в разгибательном аппарате перевернутым трансплантатом из СН с костным блоком бугристости на конце. Последний фиксирован к оставшейся части надколенника двумя винтами с дополнительной разгрузкой зоны соединения блокирующей проволочной петлей (рис. 5.24). Дополнительной иммобилизации сустава не было. Движения в нем были начаты на следующий после операции день. К моменту снятия швов легко поднимал и удерживал ногу. Был выписан из клиники на 14-й день. Вызван для осмотра через 5 недель после травмы. Функция сустава: сгибание 95°, разгибание полное. Сила и тонус четырехглавой мышцы восстановились. Произошло сращение костного блока трансплантата с надколенником (рис. 5.25 и 5.26). Разработанный нами третий способ замещения дефекта РАКС после резекции нижней части Н (рис. 5.27) рекомендуем применять в тех случаях многооскольчатых переломов нижней части Н, когда проксимальный конец связки содержит в себе крупный цельный треугольный фрагмент, являющийся непосредственно нижним полюсом кости. В таких случаях замещение дефекта производим свободным трансплантатом из связки на всю ее глубину шириной 1-1,3 см. Он передвигается вверх до соприкосновения с нижней поверхностью оставшегося фрагмента надколенника и внедряется в него так, как было описано выше. Проксимальная часть трансплантата перекрывает дефект, а дистальная сшивается узловыми швами с боковыми частями связки Н. Из-за перемещения трансплантата остается дефект в связке, который не зашиваем, так же, как и при иссечении трансплантата для аутопластики передней крестообразной связки. Завершающим этапом операции является наложение блокирующей проволочной петли. Результаты разработанных нами методов аутопластического восстановления дефектов в разгибательном аппарате сустава после резекции дистальнои части надколенника [5, 16, 34, 35, 36 и др.] подтверждают необходимость более широкого внедрения их в клиническую практику. Содержание |