Выбор метода целиком зависит от распро­страненности зоны раздробления. При оскольчатых переломах самого нижнего полю­са (т. е. по сути проксимального отрыва связки надколенника с несколькими мелкими костными фрагментами), при отсутствии цельного достаточно крупного фрагмента в толще связки, мы предлагаем следующую технику резекции.

Разрез продольный срединный по перед­ней поверхности сустава до бугристости. Уда­ляли мелкие костные осколки, выравнивали оставшуюся поверхность нижнего полюса. Тонким сверлом 2 мм снизу вверх в надколен­нике просверливали два сквозных парал­лельных канала на расстоянии 2-2,5 см один от другого, стремясь расположить их на равном расстоянии от передней и задней поверхности. Этим же сверлом наносили по­перечный канал под бугристостью большеберцовой кости.

Связка надколенника «простегивалась» по Кюнео лавсановой нитью №3. Через попе­речный канал при помощи полого проводни­ка проводили хирургическую проволоку диа­метром 1,2 мм. Те же проводники проводили через продольные каналы снизу вверх, выво­дя их сразу над верхним полюсом через тол­щу сухожилия прямой головки. В просвет проводников снизу вводили концы нити и проволоки, и они легко протаскивались вверх. Концы нити завязывали при легком натяжении в положении полного разгибания сустава. Затем, осуществляя натяжение за концы проволоки, сустав медленно сгибали до 90°, следя за адаптацией в зоне фиксации связки.

Натяжение за проволоку должно полно­стью исключить малейшее напряжение в ме­сте соединения связка-кость. Затем скручи­вали концы проволоки рядом с узлом лавсанового шва. Покажем эту методику на схеме (рис. 5.18). Гипсовая повязка не накла­дывалась. Больные приступали к активным движениям на следующий день. Тогда же раз­решали и ходьбу с полной нагрузкой на разо­гнутую ногу в «брэйсе». Блокирующая прово­лочная петля гарантирует при ранних движениях полную защиту места соединения надколенника с его связкой.

В тех случаях, когда при ревизии зоны по­вреждения в толще связки обнаруживали цельный, достаточно крупный осколок (обычно около 1 см длиной), считали важным не повредить его при прошивании связки, так как соединение кость-кость происходит быс­трее, чем кость-связка. В остальном методи­ка фиксации была той же.

При раздроблении нижней трети кости (рис. 5.19) применяемая нами блокирующая проволочная петля в состоянии легко низвес­ти надколенник до контакта со связкой, но это приводит к подвывиху надколенника в пател-лофеморальном суставе, что следует считать грубой технической ошибкой (рис. 5.20). В та­ких случаях необходимо пластическое заме­щение дефекта в разгибательном аппарате. Мы разработали несколько способов пласти­ки, и я познакомлю вас с тремя из них. Выбор способа также должен определяться наличи­ем (отсутствием) крупного цельного фраг­мента, прочно удерживающегося в толще связки надколенника.

При невозможности его сохранить (он рас­колот на мелкие осколки, легко выпадает из связки) применяем пластику лоскутом на дистальном основании из сухожилия прямой го­ловки 4-главой мышцы бедра. Лоскут шири­ной 2 см и толщиной 5-6 мм отворачиваем вниз на 180° (запрокидываем) и вшиваем во фронтальный расщеп связки надколенника узловыми швами. Дефект в сухожилии ЧГМ не зашиваем. Защита зоны замещения при помо­щи той же блокирующей петли (рис. 5.21)

При этой методике хирург должен сдер­живать желание уменьшить дефект путем низведения оставшейся части надколенника петлей, т. е. длина перекинутого над дефек­том «мостика» должна строго соответство­вать размеру дефекта. Определить это не сложно. После проведения и скручивания петли вы обязаны проверить гладкость скольжения надколенника при сгибании и разгибании сустава (петля легко позволяет осуществить этот маневр): легкое и плавное скольжение без щелчков свидетельствует об отсутствии нарушений методики операции.

Слабым местом описанного способа явля­ется то, что большая часть выкроенного лос­кута ложится на переднюю поверхность ос­тавшихся 2/3 надколенника и перекрывает дефект только нижняя часть лоскута. В по­следнее время мы отдаем предпочтение вто­рому способу пластики (рис. 5.22).

Из средней части связки надколенника во всю ее толщу выкраивали прямоугольный лоскут шириной до 1,3-1,5 см с костным бло­ком трапециевидной формы из бугристости большеберцовой кости. Средние размеры блока 1,5x1 см. Узкой осцилляторной пилой в переднем кортикальном слое торца оставше­гося фрагмента выпиливали дефект, чуть меньший по размерам костного блока бугри­стости. В надколеннике просверливали два продольных сквозных канала для будущей петли. Трансплантат переворачивали на 180° и его блок плотно внедряли в сформирован­ный дефект corticalis. Удобнее это делать пальцами, так как при применении любых за­жимов можно легко раздавить костный блок. Если все же фиксация блока «защелкивани­ем» оказывалась недостаточно прочной, то в нескольких случаях мы применили дополни­тельную фиксацию его двумя малыми вин­тами АО. В самое последнее время Г. Д. Лазишвили для предотвращения смещения костного блока считает необходимым произ­водить фиксацию винтами во всех случаях.

Затем трансплантат фиксируется к остав­шимся боковым частям связки узловыми швами. Не забывайте сохранять диастаз между торцевой поверхностью Н и связкой, рав­ный величине удаленной части надколенни­ка. Последним этапом является наложение блокирующей петли по описанной выше ме­тодике (вам осталось для этого провести только один поперечный канал под бугристо­стью).

Привожу одно из наших клинических на­блюдений.
Больной Ж., 62 лет, получил многооскольчатый перелом нижней трети надколенника 12.03.93 г. при падении на лестнице (рис. 5.23). Оперирован на следующий день. Выполнена резекция раздробленного сегмента с ауто­пластикой дефекта в разгибательном аппа­рате перевернутым трансплантатом из СН с костным блоком бугристости на конце. Последний фиксирован
к оставшейся части над­коленника двумя винтами с дополнительной разгрузкой зоны соединения блокирующей проволочной петлей (рис. 5.24).

Дополнительной иммобилизации сустава не было. Движения в нем были начаты на следующий после операции день. К моменту снятия швов легко поднимал и удерживал но­гу. Был выписан из клиники на 14-й день.

Вызван для осмотра через 5 недель после травмы. Функция сустава: сгибание 95°, раз­гибание полное. Сила и тонус четырехглавой мышцы восстановились. Произошло сраще­ние костного блока трансплантата с надко­ленником (рис. 5.25 и 5.26).

Разработанный нами третий способ заме­щения дефекта РАКС после резекции нижней части Н (рис. 5.27) рекомендуем применять в тех случаях многооскольчатых переломов нижней части Н, когда проксимальный конец связки содержит в себе крупный цельный треугольный фрагмент, являющийся непо­средственно нижним полюсом кости. В таких случаях замещение дефекта производим свободным трансплантатом из связки на всю ее глубину шириной 1-1,3 см. Он передвига­ется вверх до соприкосновения с нижней по­верхностью оставшегося фрагмента надко­ленника и внедряется в него так, как было описано выше. Проксимальная часть транс­плантата перекрывает дефект, а дистальная сшивается узловыми швами с боковыми час­тями связки Н.

Из-за перемещения трансплантата остает­ся дефект в связке, который не зашиваем, так же, как и при иссечении трансплантата для аутопластики передней крестообразной связки. Завершающим этапом операции яв­ляется наложение блокирующей проволоч­ной петли. Результаты разработанных нами методов аутопластического восстановления дефектов в разгибательном аппарате сустава после резекции дистальнои части надколен­ника [5, 16, 34, 35, 36 и др.] подтверждают не­обходимость более широкого внедрения их в клиническую практику.