![]() |
Главная страница |
Методы оперативного лечения переломов надколенникаКаждый травматолог должен знать и любить историю своей специальности. Напомнювам основные вехи остеосинтеза надколенника. Вероятно, одной из первых работ является статья Dennis 1886 г. [138], в которой автор опубликовал первые результаты проволочного шва у 49 больных. Позже Magnusson в монографии «Переломы» [139] еще раз подтвердил возможность соединения отломков проволокой. Он проводил ее через два косых канала, идущих спереди назад. Гипсовая повязка в послеоперационном периоде была обязательной. К сожалению, и сегодня приходится встречаться с применением ряда устаревших, и имеющих только исторический интерес, оперативных методик. Наша клиника проделала большой путь по мере внедрения и усовершенствования оперативных методов лечения переломов вообще и надколенника в частности. В 1960-1970 годы методом выбора при переломах Н со смещением был т. н. репозиционный остеосинтез при помощи серкляжного или двух полусеркляжных шелковых швов. В ряде случаев (в основном, при поперечных переломах) мы применяли внутрикостный шов шелком, а позже и лавсаном через просверленные продольные каналы. Для доступа к перелому использовали дугообразный разрез Текстора или разрез с противоположной кривизной (мы называли его разрезом «обратный Текстор»). Все операции заканчивали наложением рассеченной гипсовой повязки на полностью разогнутую ногу. С 1980 г. началось применение перспективного метода остеосинтеза стягивающей проволочной петлей, который был разработан в 1963 г. Weber [140]. Первым, биомеханически обосновавшим возможность применения принципа «стягивающей» проволочной петли, был Pauwels [141]. Именно он ввел понятие о «динамической компрессии» и изучил динамику нагрузки в зависимости от направления сил компрессии. Уже в те годы Pauwels показал, что для межфрагментарного сдавления петля должна располагаться там, где возникает максимальное натяжение — т. е. как можно дальше от оси нагрузки. Тогда и только тогда происходит динамическая компрессия, которая не уменьшается при движениях. В дальнейшем огромную роль в разработке и внедрении этого прогрессивного метода остеосинтеза переломов надколенника сыграла созданная в 1958 г. ассоциация ортопедов в Швейцарии, которая стала известна во всем мире как АО/AS IF. В нашей стране о нем впервые сообщил В. В. Кузьменко в 1974 г. [6], и он, став заведующим кафедрой, внедрил этот метод в нашу клинику. Для доступа к перелому стал применяться только прямой разрез. Преимущества этого метода были несомненны, особенно при поперечных переломах: фиксация получалась достаточно жесткой, чтобы полностью отказаться от дополнительной гипсовой иммобилизации и приступать к ранним движениям в суставе. Надо признать этот метод поворотным в лечении переломов этой локализации. Все было понятно. Известна сила ЧГМ — у взрослого мужчины она достигает 28,3 кг — стабильным будет только тот остеосинтез, который может обеспечить прочность на разрыв, превышающий этот показатель. К. А. Волощенко [7] в эксперименте изучил прочностные характеристики некоторых способов остеосинтеза Н: стягивающей петлей по Weber, серкляжным швом, аппаратом Илизарова и т.д. Оказалось, что остеосинтез стягивающей проволочной петлей обеспечивал наибольшую стабильность поперечного перелома Н, в 3 раза превышающую силу сокращения ЧГМ. В то же время наш старый традиционный серкляжный шов обеспечивал нагрузку на растяжение, равную только 12,7 кг (в 2,5 раза меньше, чем сократительное усилие ЧГМ). На схеме (рис. 5.9) представлена последовательность этапов остеосинтеза поперечного перелома с расхождением отломков по методике AO/ASIF. Мы несколько видоизменили ее, и представим здесь нашу методику остеосинтеза [33]. Операцию всегда выполняли под жгутом. Разрез продольный по передней поверхности. Ревизовали зону перелома, удаляли гематому, обрывки сухожильного растяжения. Дистальный фрагмент несколько приподнимали при помощи зажима с острыми браншами или бельевой цапки. В нем при чуть согнутом суставе в направлении снизу вверх проводили две короткие (8-10 см) параллельные спицы, стремясь, чтобы концы спиц располагались в центре костного фрагмента. При помощи двух однозубых костных крючков производится точная репозиция перелома. Принципиально важным моментомоперации считаем пальцевой контроль суставной поверхности. Палец хирурга «проглаживает» суставную поверхность сразу после репозиции и на дальнейших этапах остеосинтеза. Однозубые крючки заменяем на острые костные щипцы и вновь проверяем качество репозиции по суставной поверхности. Костные щипцы позволяют без риска потери репозиции производить некоторое сгибание в суставе, что облегчает проведение спиц в проксимальный фрагмент. Параллельное проведение направляющих спиц, на мой взгляд, имеет несомненное преимущество перед перекрестным за счет лучшего компрессионного эффекта при затягивании проволочной петли. Обычно концы спиц выходят на расстоянии 1-1,5 см от полюсов надколенника. Мягкая хирургическая проволока диаметром 1 мм заряжается в ушко иглы и проводится через толщу сухожилия прямой головки под спицы максимально близко к бордюру верхнего полюса. Проксимальные концы спиц скусывали и их концы загибали под острым углом кзади крампонными щипцами. Обе спицы низводили так, чтобы крючки спиц охватили проволоку. Затем в центре проволоки создавали две петли, проволоку перекрещивали 8-образно и один из концов подводили под обе дисталь-ные спицы. Проволоку натягивали и скручивали при сгибании сустава до 120-130°. Этот этап также контролировали пальпацией хрящевой поверхности. Дистальные концы скусывали, оставляя по 1,5 см и чуть загибая их кзади. Снимали репонирующие щипцы и проверяли влияние сгибания до 90° на прочность фиксации, постоянно контролируя состояние суставной поверхности. Если в месте перелома при таком угле сгибания определялась хоть малейшая подвижность, то дополнительно натягивали проволочную конструкцию, скручивая заранее приготовленные петли на проволоке (рис. 5.10). Стабильным считали остеосинтез при отсутствии видимой подвижности в месте перелома при сгибании в суставе до 90-80°. Проволочную скрутку помещали максимально поверхностно (под фасцию), чтобы облегчить ее обнаружение и удаление. Я всегда «прятал» скрутку кнаружи от места входа наружной спицы. Приведенная методика отличается от оригинальной по AO/ASIF проведением спиц из дистального фрагмента в проксимальный, а не наоборот, что, с моей точки зрения, упрощает операцию и сокращает ее продолжительность. Кроме того, применяемый нами способ подведения проволоки под спицы максимально близко костным краям полюсов Н при помощи хирургической иглы, предотвращает возможность прорезывания сухожилия прямой головки, что может привести при ранних движениях в суставе к потере жесткости фиксации и расхождению фрагментов. Операцию завершали сшиванием поддерживающих связок. Снимали жгут, осуществляли коагуляционный гемостаз и послойно зашивали рану без дренажа. Вот так должна выглядеть рентгенограмма сустава после правильно выполненного остеосинтеза стягивающей проволочной петлей по Weber поперечного перелома надколенника (рис. 5.11). Еще раз подчеркиваю необходимость постоянного контроля суставной поверхности (глазом, пальцем) при проведении спиц и натяжении петли. В противном случае возможно смещение в зоне перелома с образованием «ступеньки» по суставной поверхности надколенника (рис. 5.12 и 5.13). При наличии крупного костного фрагмента (чаще от дистального фрагмента), применяли дополнительную фиксацию его к основному фрагменту двумя короткими спицами с отдельной стягивающей проволочной петлей. Аналогичные рекомендации находим в работе Mehdi et al. [118]. По их данным, в госпитале Айн-Надья в Алжире стягивающая проволочная петля была применена при 203 переломах надколенника, причем только в 40% случаев петля натягивалась на двух спицах (т. е. в классическом варианте), в 36% — на трех, а в 24% — на более чем трех спицах. При некоторых оскольчатых переломах у молодых пациентов даже такой усиленный метод фиксации не всегда обеспечивает необходимую стабильность, и в таких случаях мы использовали дополнительный проволочный серкляж. Идея заимствована у Lotkeи Ecker [142], которые в 1981 г. предложили LAB-технику, в основе которой лежит комбинация проволочных серкляжных и трансоссальных швов. Двойная проволока проводилась через костные каналы, в виде «восьмерки» размещалась по передней поверхности кости, после чего дополнительно накладывался проволочный серкляж. Таким дополнением также пользуются Ozdemur et al. [123], Juutilainen et al. [114] и др. Мы [5,16, 34] разработали метод дополнительной фиксации при оскольчатых переломах, который показан в тех случаях, когда описанный остеосинтез не может обеспечить жесткость фиксации при сгибании сустава до 90°. Он заключается в проведении второй дополнительной проволочной петли под те же загнутые проксимальные крючки спиц, через поддерживающие связки по бокам надколенника и через поперечный канал под бугристостью болышеберцовой кости. Она натягивается и скручивается при сгибании в суставе до 80-90°. Эта «блокирующая» петля делает безопасными максимально ранние пассивные и активные движения в суставе. Покажем эти методики на схеме и рентгенограммах (рис. 5.14 и 5.15). Быстрое развитие современных технологий (минимально-инвазивная ортопедическая хирургия, артроскопия, новейший шовный материал) коснулось и переломов надколенника. Так, McGreal et al. [68] в эксперименте на трупах обосновали замену проволоки на сплетенный полиэстер при остеосинтезе «стягивающей» петлей. Эти синтетические нити оказались на 75% прочнее металлической проволоки, а преимущества такой замены — в отсутствии необходимости ее удаления. Juutilainen et al. [114] у 6 больных для этой цели применили поли-Л-лактид, a Gosal et al. [120] — нерассасывающийся 5-этибон у 16 пациентов. Инфекционных осложнений и выраженных реакций на синтетический материал не было, что имеет важное значение, так как по данным Smith et al. [116], из 87 операций с применением проволочной петли у 9 больных пришлось удалить петлю «из-за выраженной реакции на металл». Не могу исключить, что в подобных случаях причиной таких реакций была инфекция. До самого последнего времени продолжаются разнообразные усовершенствования этого, пожалуй, самого популярного метода остеосинтеза поперечных и близких к ним по характеру переломов. Причина поисков заключается все же в значительном числе неудач. Так, по данным Smith et al. [116], послеоперационные смещения фрагментов на 2 мм и более произошли у 22% оперированных этим методом больных. Причину таких осложнений авторы видят в технических ошибках хирурга и излишней послеоперационной активности пациента. Полностью согласен с автором работы. Жесткость фиксации при остеосинтезе должна обеспечить максимально ранние движения в суставе без риска вторичного смещения фрагментов, и она может быть достигнута только в том случае, если проволочная петля опирается на бордюры полюсов надколенника, а не на сухожилие прямой головки сверху и связку надколенника снизу. Такое расположение петли обеспечивается нашим способом проведения проволоки при помощи хирургической иглы. Gerh, Friedl [69] приводят данные Klute, Meenen о том, что эксцентричное расположение стягивающей петли в 5 — 34% случаев приводит к неудовлетворительным результатам (у автора — 12%). Они разработали и применили у 15 больных гвоздь XS, который из-за своего центрального расположения обеспечивает лучший компрессионный эффект. В 1997 г. Carpenter et al. [170] в эксперименте на трупах обосновали новый метод остеосинтеза поперечных переломов надколенника при помощи канюлированных винтов, через которые проводилась проволока для передней стягивающей петли. Сравнивались прочностные характеристики трех способов остеосинтеза экспериментальных переломов: традиционная проволочная петля АО, остеосинтез двумя параллельными 4,5 мм-винтами и новый комбинированный способ фиксации. Наименее прочной оказалась фиксация петлей, она выдерживала на разрыв нагрузку в 395 ньютонов, а наиболее прочным оказался вновь разработанный способ (канюлированные винты с дополнительной стягивающей проволочной петлей) — 732 ньютона. Этот метод был внедрен в практику и, по данным литературы, получает распространение в последние годы. Так, Tandogan et al. (124) использовали его у двух больных при остеопорозе, когда два чрескожно проведенные канюлированные винта не обеспечили достаточно стабильную фиксацию перелома. Авторы предупреждают, что способ показан только при поперечных и неоскольчатых переломах. Я с успехом применил его у больной, которая четырежды на протяжении 10 лет обращалась в нашу клинику по поводу одностороннего перелома надколенника на паретичной ноге (остаточные явления полиомиелита). Трижды для остеосинтеза применялся метод стягивающей проволочной петли, а при последнем переломе на фоне резчайшего остеопороза был использован способ остеосинтеза двумя «встречными» винтами с проволочной петлей. Фиксаторы уже не удалялись. Справедливости ради хочу сказать, что описание остеосинтеза перелома Н винтом в сочетании со стягивающей проволочной петлей вы можете найти в относительно старых руководствах по остеосинтезу: Schauwecker [144], Schatzker и Tile [143] в руководстве по оперативной ортопедии Campbell [146], Muller et al. [145] и др. Makino [106] представил разработанный в департаменте артроскопической хирургии итальянского госпиталя Буэнос-Айреса (Аргентина) аналогичный комбинированный способ остеосинтеза поперечных переломов Н при помощи винтов и стягивающей петли, но в закрытом варианте под флюороскопическим и артроскопическим контролем. Автор так описывает свой метод: производится закрытая репозиция перелома под флюороскопическим контролем, фрагменты фиксируются чрескожно специальными щипцами с винтовым зажимом. Следующий этап — артроскопический контроль суставной поверхности и коррекция положения фрагментов в случае необходимости. Также закрыто проводятся через оба фрагмента две параллельные спицы Киршнера, и по ним полым сверлом наносятся сквозные каналы, в которые вводятся два канюлированных винта, обеспечивающих межфрагментарную компрессию. Через винты проводится проволока, которая, перекрещиваясь над надколенником, образует 8-образную стягивающую петлю, которая натягивается и скручивается под шляпкой одного из винтов. Для операции требуются лишь небольшие разрезы, чтобы «поймать» концы проволоки и произвести их натяжение и скрутку. Мне кажется (а могу и ошибаться!), что при таком методе хирурга ждут трудности в закрытом проведении проволоки через винты и мягкие ткани. Даже при ее проведении при согнутом колене (если первый этап операции — остеосинтез винтами — это позволит) и при использовании наших полых остроконечных проводников, петля может ложиться далеко от бордюра верхнего полюса и при натяжении и дальнейших движениях прорезать мягкие ткани, постепенно теряя компрессирующее усилие. В 2001 г. Wu et al. [119] предложили еще один вариант стягивающей петли без проволоки, а ее роль выполняют загнутые, натянутые и скрученные концы направляющих спиц Киршнера. Все большее распространение получают операции под артроскопическим контролем. Одним из первых описал закрытый артроскопический остеосинтез поперечного перелома надколенника винтом X. Хемпфлинг в своем руководстве 1987 г. [8]. Ряд авторов применяют его для остеосинтеза остеохондральных переломов [117, 121 и др]. Turgut et al. [122] рекомендуют АС для ранних операций в случаях грубых осаднений кожи на передней поверхности сустава, в том числе и для того, чтобы исключить отсрочку в операции. Эти операции требуют большого опыта, хирургического мастерства и современного оборудования операционной. Блестящий артроскопический хирург Г. Д. Лазишвили выполнял многие операции при переломах и другой патологии надколенника в нашей клинике уже с конца 1990-х годов [19, 20], рис. 5.16 и 5.17. Тем не менее, необходимо признать, что не существует универсального одинаково стабильного метода остеосинтеза для всего многообразия переломов надколенника. Даже до полнительные способы стабилизации, разработанные в нашей клинике, о которых я вам рассказал, и новейшие модифицированные методы компрессионного остеосинтеза не могут полностью стабилизировать многооскольчатые и раздробленные переломы. В таких ситуациях перед травматологом стоит выбор — либо в дополнение к остеосинтезу использовать внешнюю иммобилизацию, либо отказаться от остеосинтеза в пользу резекции раздробленной части или пателлэктомии. Содержание |