Главная страница






 

Методы оперативного лечения переломов надколенника

Каждый травматолог должен знать и лю­бить историю своей специальности. Напомнювам основные вехи остеосинтеза надколенни­ка. Вероятно, одной из первых работ являет­ся статья Dennis 1886 г. [138], в которой автор опубликовал первые результаты проволочно­го шва у 49 больных. Позже Magnusson в мо­нографии «Переломы» [139] еще раз подтвер­дил возможность соединения отломков проволокой. Он проводил ее через два косых канала, идущих спереди назад. Гипсовая по­вязка в послеоперационном периоде была обязательной. К сожалению, и сегодня прихо­дится встречаться с применением ряда уста­ревших, и имеющих только исторический ин­терес, оперативных методик.

Наша клиника проделала большой путь по мере внедрения и усовершенствования опе­ративных методов лечения переломов вооб­ще и надколенника в частности. В 1960-1970 годы методом выбора при переломах Н со смещением был т. н. репозиционный остеосинтез при помощи серкляжного или двух полусеркляжных шелковых швов. В ряде случа­ев (в основном, при поперечных переломах) мы применяли внутрикостный шов шелком, а позже и лавсаном через просверленные про­дольные каналы. Для доступа к перелому ис­пользовали дугообразный разрез Текстора или разрез с противоположной кривизной (мы называли его разрезом «обратный Текстор»). Все операции заканчивали наложением рассеченной гипсовой повязки на полностью разогнутую ногу.

С 1980 г. началось применение перспектив­ного метода остеосинтеза стягивающей про­волочной петлей, который был разработан в 1963 г. Weber [140]. Первым, биомеханически обосновавшим возможность применения принципа «стягивающей» проволочной пет­ли, был Pauwels [141]. Именно он ввел поня­тие о «динамической компрессии» и изучил динамику нагрузки в зависимости от направ­ления сил компрессии. Уже в те годы Pauwels показал, что для межфрагментарного сдавления петля должна располагаться там, где воз­никает максимальное натяжение — т. е. как можно дальше от оси нагрузки. Тогда и толь­ко тогда происходит динамическая компрес­сия, которая не уменьшается при движениях.

В дальнейшем огромную роль в разработ­ке и внедрении этого прогрессивного метода остеосинтеза переломов надколенника сыг­рала созданная в 1958 г. ассоциация ортопедов в Швейцарии, которая стала известна во всем мире как АО/AS IF.

В нашей стране о нем впервые сообщил В. В. Кузьменко в 1974 г. [6], и он, став заведу­ющим кафедрой, внедрил этот метод в нашу клинику. Для доступа к перелому стал приме­няться только прямой разрез. Преимущества этого метода были несомненны, особенно при поперечных переломах: фиксация полу­чалась достаточно жесткой, чтобы полностью отказаться от дополнительной гипсовой им­мобилизации и приступать к ранним движе­ниям в суставе. Надо признать этот метод поворотным в лечении переломов этой лока­лизации. Все было понятно. Известна сила ЧГМ — у взрослого мужчины она достигает 28,3 кг — стабильным будет только тот остеосинтез, который может обеспечить прочность на разрыв, превышающий этот показатель.

К. А. Волощенко [7] в эксперименте изучил прочностные характеристики некоторых способов остеосинтеза Н: стягивающей пет­лей по Weber, серкляжным швом, аппаратом Илизарова и т.д. Оказалось, что остеосинтез стягивающей проволочной петлей обеспечи­вал наибольшую стабильность поперечного перелома Н, в 3 раза превышающую силу со­кращения ЧГМ. В то же время наш старый традиционный серкляжный шов обеспечи­вал нагрузку на растяжение, равную только 12,7 кг (в 2,5 раза меньше, чем сократитель­ное усилие ЧГМ).

На схеме (рис. 5.9) представлена последо­вательность этапов остеосинтеза поперечно­го перелома с расхождением отломков по ме­тодике AO/ASIF. Мы несколько видоизменили ее, и представим здесь нашу методику остео­синтеза [33]. Операцию всегда выполняли под жгутом. Разрез продольный по передней по­верхности. Ревизовали зону перелома, удаля­ли гематому, обрывки сухожильного растя­жения. Дистальный фрагмент несколько приподнимали при помощи зажима с ост­рыми браншами или бельевой цапки. В нем при чуть согнутом суставе в направлении снизу вверх проводили две короткие (8-10 см) параллельные спицы, стремясь, чтобы кон­цы спиц располагались в центре костного фрагмента.

При помощи двух однозубых костных крючков производится точная репозиция пе­релома. Принципиально важным моментомоперации считаем пальцевой контроль сус­тавной поверхности. Палец хирурга «прогла­живает» суставную поверхность сразу после репозиции и на дальнейших этапах остеосинтеза. Однозубые крючки заменяем на острые костные щипцы и вновь проверяем качество репозиции по суставной поверхности.

Костные щипцы позволяют без риска по­тери репозиции производить некоторое сги­бание в суставе, что облегчает проведение спиц в проксимальный фрагмент. Параллель­ное проведение направляющих спиц, на мой взгляд, имеет несомненное преимущество перед перекрестным за счет лучшего ком­прессионного эффекта при затягивании про­волочной петли.

Обычно концы спиц выходят на расстоя­нии 1-1,5 см от полюсов надколенника. Мяг­кая хирургическая проволока диаметром 1 мм заряжается в ушко иглы и проводится через толщу сухожилия прямой головки под спицы максимально близко к бордюру верх­него полюса. Проксимальные концы спиц скусывали и их концы загибали под острым углом кзади крампонными щипцами. Обе спицы низводили так, чтобы крючки спиц ох­ватили проволоку.

Затем в центре проволоки создавали две петли, проволоку перекрещивали 8-образно и один из концов подводили под обе дисталь-ные спицы. Проволоку натягивали и скручи­вали при сгибании сустава до 120-130°. Этот этап также контролировали пальпацией хря­щевой поверхности. Дистальные концы ску­сывали, оставляя по 1,5 см и чуть загибая их кзади. Снимали репонирующие щипцы и про­веряли влияние сгибания до 90° на прочность фиксации, постоянно контролируя состояние суставной поверхности.

Если в месте перелома при таком угле сгибания определялась хоть малейшая по­движность, то дополнительно натягивали проволочную конструкцию, скручивая зара­нее приготовленные петли на проволоке (рис. 5.10). Стабильным считали остеосинтез при отсутствии видимой подвижности в мес­те перелома при сгибании в суставе до 90-80°. Проволочную скрутку помещали мак­симально поверхностно (под фасцию), чтобы облегчить ее обнаружение и удаление. Я все­гда «прятал» скрутку кнаружи от места вхо­да наружной спицы.
Приведенная методика отличается от ори­гинальной по AO/ASIF проведением спиц из дистального фрагмента в проксимальный, а не наоборот, что, с моей точки зрения, упро­щает операцию и сокращает ее продолжи­тельность. Кроме того, применяемый нами способ подведения проволоки под спицы максимально близко костным краям полюсов Н при помощи хирургической иглы, предот­вращает возможность прорезывания сухожилия прямой головки, что может привести при ранних движениях в суставе к потере жестко­сти фиксации и расхождению фрагментов.

Операцию завершали сшиванием поддер­живающих связок. Снимали жгут, осуществ­ляли коагуляционный гемостаз и послойно зашивали рану без дренажа.

Вот так должна выглядеть рентгенограм­ма сустава после правильно выполненного остеосинтеза стягивающей проволочной пет­лей по Weber поперечного перелома надко­ленника (рис. 5.11).

Еще раз подчеркиваю необходимость по­стоянного контроля суставной поверхности (глазом, пальцем) при проведении спиц и на­тяжении петли. В противном случае возмож­но смещение в зоне перелома с образовани­ем «ступеньки» по суставной поверхности надколенника (рис. 5.12 и 5.13).

При наличии крупного костного фрагмен­та (чаще от дистального фрагмента), приме­няли дополнительную фиксацию его к основ­ному фрагменту двумя короткими спицами с отдельной стягивающей проволочной пет­лей. Аналогичные рекомендации находим в работе Mehdi et al. [118]. По их данным, в гос­питале Айн-Надья в Алжире стягивающая проволочная петля была применена при 203 переломах надколенника, причем только в 40% случаев петля натягивалась на двух спи­цах (т. е. в классическом варианте), в 36% — на трех, а в 24% — на более чем трех спицах.

При некоторых оскольчатых переломах у молодых пациентов даже такой усиленный метод фиксации не всегда обеспечивает не­обходимую стабильность, и в таких случаях мы использовали дополнительный прово­лочный серкляж. Идея заимствована у Lotkeи Ecker [142], которые в 1981 г. предложили LAB-технику, в основе которой лежит ком­бинация проволочных серкляжных и трансоссальных швов. Двойная проволока про­водилась через костные каналы, в виде «восьмерки» размещалась по передней по­верхности кости, после чего дополнительно накладывался проволочный серкляж. Таким дополнением также пользуются Ozdemur et al. [123], Juutilainen et al. [114] и др.

Мы [5,16, 34] разработали метод дополни­тельной фиксации при оскольчатых перело­мах, который показан в тех случаях, когда описанный остеосинтез не может обеспечить жесткость фиксации при сгибании сустава до 90°. Он заключается в проведении второй до­полнительной проволочной петли под те же загнутые проксимальные крючки спиц, через поддерживающие связки по бокам надколен­ника и через поперечный канал под бугрис­тостью болышеберцовой кости. Она натяги­вается и скручивается при сгибании в суставе до 80-90°. Эта «блокирующая» петля делает безопасными максимально ранние пассив­ные и активные движения в суставе. Покажем эти методики на схеме и рентгенограммах (рис. 5.14 и 5.15).

Быстрое развитие современных техноло­гий (минимально-инвазивная ортопедическая хирургия, артроскопия, новейший шовный материал) коснулось и переломов надколен­ника. Так, McGreal et al. [68] в эксперименте на трупах обосновали замену проволоки на сплетенный полиэстер при остеосинтезе «стягивающей» петлей. Эти синтетические нити оказались на 75% прочнее металличе­ской проволоки, а преимущества такой заме­ны — в отсутствии необходимости ее удале­ния. Juutilainen et al. [114] у 6 больных для этой цели применили поли-Л-лактид, a Gosal et al. [120] — нерассасывающийся 5-этибон у 16 пациентов. Инфекционных осложнений и выраженных реакций на синтетический мате­риал не было, что имеет важное значение, так как по данным Smith et al. [116], из 87 опе­раций с применением проволочной петли у 9 больных пришлось удалить петлю «из-за вы­раженной реакции на металл». Не могу ис­ключить, что в подобных случаях причиной таких реакций была инфекция.

До самого последнего времени продолжа­ются разнообразные усовершенствования этого, пожалуй, самого популярного метода остеосинтеза поперечных и близких к ним по характеру переломов. Причина поисков за­ключается все же в значительном числе не­удач. Так, по данным Smith et al. [116], после­операционные смещения фрагментов на 2 мм и более произошли у 22% оперирован­ных этим методом больных. Причину таких осложнений авторы видят в технических ошибках хирурга и излишней послеопераци­онной активности пациента.

Полностью согласен с автором работы. Жесткость фиксации при остеосинтезе должна обеспечить максимально ранние движе­ния в суставе без риска вторичного смеще­ния фрагментов, и она может быть достигну­та только в том случае, если проволочная петля опирается на бордюры полюсов надко­ленника, а не на сухожилие прямой головки сверху и связку надколенника снизу. Такое расположение петли обеспечивается нашим способом проведения проволоки при помо­щи хирургической иглы.

Gerh, Friedl [69] приводят данные Klute, Meenen о том, что эксцентричное располо­жение стягивающей петли в 5 — 34% случаев приводит к неудовлетворительным резуль­татам (у автора — 12%). Они разработали и применили у 15 больных гвоздь XS, кото­рый из-за своего центрального расположе­ния обеспечивает лучший компрессионный эффект.

В 1997 г. Carpenter et al. [170] в эксперимен­те на трупах обосновали новый метод остео­синтеза поперечных переломов надколенни­ка при помощи канюлированных винтов, через которые проводилась проволока для передней стягивающей петли. Сравнивались прочностные характеристики трех способов остеосинтеза экспериментальных перело­мов: традиционная проволочная петля АО, остеосинтез двумя параллельными 4,5 мм-винтами и новый комбинированный способ фиксации. Наименее прочной оказалась фик­сация петлей, она выдерживала на разрыв нагрузку в 395 ньютонов, а наиболее проч­ным оказался вновь разработанный способ (канюлированные винты с дополнительной стягивающей проволочной петлей) — 732 ньютона.

Этот метод был внедрен в практику и, по данным литературы, получает распростране­ние в последние годы. Так, Tandogan et al. (124) использовали его у двух больных при остеопорозе, когда два чрескожно проведен­ные канюлированные винта не обеспечили достаточно стабильную фиксацию перелома. Авторы предупреждают, что способ показан только при поперечных и неоскольчатых пе­реломах.

Я с успехом применил его у больной, кото­рая четырежды на протяжении 10 лет обраща­лась в нашу клинику по поводу односторонне­го перелома надколенника на паретичной ноге (остаточные явления полиомиелита).

Трижды для остеосинтеза применялся метод стягивающей проволочной петли, а при по­следнем переломе на фоне резчайшего остеопороза был использован способ остео­синтеза двумя «встречными» винтами с проволочной петлей. Фиксаторы уже не уда­лялись.

Справедливости ради хочу сказать, что описание остеосинтеза перелома Н винтом в сочетании со стягивающей проволочной пет­лей вы можете найти в относительно старых руководствах по остеосинтезу: Schauwecker [144], Schatzker и Tile [143] в руководстве по оперативной ортопедии Campbell [146], Muller et al. [145] и др.

Makino [106] представил разработанный в департаменте артроскопической хирургии итальянского госпиталя Буэнос-Айреса (Ар­гентина) аналогичный комбинированный способ остеосинтеза поперечных переломов Н при помощи винтов и стягивающей петли, но в закрытом варианте под флюороскопическим и артроскопическим контролем. Автор так описывает свой метод: производится за­крытая репозиция перелома под флюороскопическим контролем, фрагменты фиксируют­ся чрескожно специальными щипцами с винтовым зажимом.

Следующий этап — артроскопический кон­троль суставной поверхности и коррекция положения фрагментов в случае необходи­мости. Также закрыто проводятся через оба фрагмента две параллельные спицы Киршнера, и по ним полым сверлом наносятся сквозные каналы, в которые вводятся два ка­нюлированных винта, обеспечивающих меж­фрагментарную компрессию. Через винты проводится проволока, которая, перекрещи­ваясь над надколенником, образует 8-образную стягивающую петлю, которая натягива­ется и скручивается под шляпкой одного из винтов. Для операции требуются лишь не­большие разрезы, чтобы «поймать» концы проволоки и произвести их натяжение и скрутку.

Мне кажется (а могу и ошибаться!), что при таком методе хирурга ждут трудности в закрытом проведении проволоки через вин­ты и мягкие ткани. Даже при ее проведении при согнутом колене (если первый этап опе­рации — остеосинтез винтами — это позволит) и при использовании наших полых остроконечных проводников, петля может ложиться далеко от бордюра верхнего полюса и при натяжении и дальнейших движениях проре­зать мягкие ткани, постепенно теряя ком­прессирующее усилие.

В 2001 г. Wu et al. [119] предложили еще один вариант стягивающей петли без прово­локи, а ее роль выполняют загнутые, натяну­тые и скрученные концы направляющих спиц Киршнера.

Все большее распространение получают операции под артроскопическим контролем. Одним из первых описал закрытый артроскопический остеосинтез поперечного перелома надколенника винтом X. Хемпфлинг в своем руководстве 1987 г. [8]. Ряд авторов применя­ют его для остеосинтеза остеохондральных переломов [117, 121 и др]. Turgut et al. [122] рекомендуют АС для ранних операций в слу­чаях грубых осаднений кожи на передней по­верхности сустава, в том числе и для того, чтобы исключить отсрочку в операции. Эти операции требуют большого опыта, хирурги­ческого мастерства и современного оборудо­вания операционной. Блестящий артроскопический хирург Г. Д. Лазишвили выполнял многие операции при переломах и другой па­тологии надколенника в нашей клинике уже с конца 1990-х годов [19, 20], рис. 5.16 и 5.17.

Тем не менее, необходимо признать, что не существует универсального одинаково ста­бильного метода остеосинтеза для всего мно­гообразия переломов надколенника. Даже до полнительные способы стабилизации, разра­ботанные в нашей клинике, о которых я вам рассказал, и новейшие модифицированные методы компрессионного остеосинтеза не мо­гут полностью стабилизировать многооскольчатые и раздробленные переломы. В таких си­туациях перед травматологом стоит выбор — либо в дополнение к остеосинтезу использо­вать внешнюю иммобилизацию, либо отка­заться от остеосинтеза в пользу резекции раз­дробленной части или пателлэктомии.





Содержание