Диагностика переломов надколенника с большим смещением отломков и, следова­тельно, с грубым повреждением РА, особых трудностей не вызывает. Боль в месте пере­лома присутствует у всех пострадавших. 83% наших больных испытывали ощущение «сла­бости», «подвертывания», «подламывания», «подворачивания» и т.д. в коленном суставе. Нельзя ориентироваться на возможность ходьбы после травмы, так как почти 60% больных смогли добраться до медицинского учреждения или до дома самостоятельно или с посторонней помощью.

Гемартроз.

При внутрисуставных перело­мах любой локализации есть гемартроз раз­ной степени выраженности. Его величина ин­дивидуальна и, как правило, чем больше смещение отломков, тем выраженнее гемар­троз. Во многом количество крови зависит от времени с момента травмы. Мне приходи­лось наблюдать больных, доставленных в клинику в течение часа после травмы, прак­тически без увеличения сустава в объеме, и больных с аналогичным переломом уже с напряженным гемартрозом.

Особенно легко диагностировать попе­речный перелом с большим расхождением фрагментов, когда на фоне полного выпа­дения разгибательной функции палец лег­ко «проваливается» в зону диастаза. В та­ких случаях может быть допущена только диагностическая ошибка в определении локализации повреждения. Такого же ха­рактера западение может встретиться и при полном отрыве головок ЧГМ от верх­него полюса надколенника. Надколенник при этом смещается вниз, и при пальпации ощущается такой же диастаз, как при попе­речном переломе с большим расхождени­ем фрагментов. Обязательное рентгеноло­гическое исследование в таких случаях уточнит диагноз.

Тут же хочу остановиться на возможности диагностической ошибки при дольчатом над­коленнике (bipartite, tripartite). Этот вариант развития представляет отнюдь не казуисти­ческую редкость. Чаще разделение надко­ленника встречается в верхней его части, и при наличии признаков травмы (анамнез, осаднение кожи, болезненность, гемартроз) можно думать о переломе верхнего полюса (рис. 5.5 и 5.6). Не забывайте о такой возмож­ности, тем более что изолированный пере­лом верхнего полюса относится к крайне редким повреждениям (мы наблюдали его только у 5 из более чем 600 больных с пере­ломами Н). В то же время описаны и перело­мы дольчатого надколенника [115].

Очень важный момент первичного осмот­ра — оценка состояния мягких тканей. Под­кожное незащищенное положение надколен­ника обусловливает довольно высокую частоту открытых переломов (11%, по нашим данным), а также ушибы, кровоизлияния и осаднения кожи при закрытых переломах (27,4% случаев). В связи с тем, что состояние покровных тканей, наряду с характером и степенью смещения отломков, является оп­ределяющим в выборе лечебной тактики, ос­мотр должен быть тщательным, а оценка объективной.

При «чистой» коже и наличии противопо­казаний (тяжелая сочетанная и множествен­ная травма, выраженное опьянение, отказ больного от неотложной операции), вмеша­тельство можно отложить на 2-3 дня. В том случае, если имеется грубая ссадина кожи по передней поверхности сустава, еще без при­знаков инфицирования, отказ от операции сразу при поступлении больного может при­вести к тому, что вам придется ждать полно­го заживления кожного покрова в течение 2-3 недель и встретиться при такой отсро­ченной операции с трудностями фиксации фрагментов кости и резко измененными, рас­ползающимися при наложении швов мягки­ми тканями.

Таким образом, наличие осаднения кожи по передней поверхности сустава (без при­знаков инфицирования!) необходимо рас­сматривать при переломах со смещением фрагментов как показание к возможно ран­нему остеосинтезу, и тактика в таких случаях не должна отличаться от тактики лечения от­крытого перелома надколенника.

При переломах Н без смещения (или со смещением 1-2 мм по ширине) без значи­тельного нарушения функции разгибания го­лени тактика лечения может быть различной. При таких переломах (рис. 5.7) мы всегда производим дополнительную рентгенограм­му в боковой проекции при сгибании сустава до 90°. Если при этом увеличения диастаза не происходит, то можно ограничиться консер­вативным лечением, которое должно заклю­чаться в отказе от наложения гипсовой по­вязки или гипсового тутора на разогнутую ногу, в защите сустава современными орто­педическими приспособлениями, в ранней ходьбе с полной нагрузкой и ранним нача­лом активных движений в суставе. Braun et al. [111] показали, что консервативное лечение минимально смещенных переломов без значительного нарушения разгибательной функции у 90% дало отличные результаты.

В то же время при подобных переломах с позиций сегодняшнего дня можно произвес­ти закрытый флюороскопически и артроскопически контролируемый остеосинтез, на­пример, канюлированными винтами. Это предотвратит возможность вторичного сме­щения и, что не менее важно, возможность консолидации с некоторым удлинением, что может в дальнейшем отрицательно влиять на функцию разгибания (рис. 5.8). Я останов­люсь на этих современных методах дальше.

Очень важно определить наличие «сту­пеньки» по суставной поверхности. Если она определяется на боковой рентгенограмме, то у больных молодого возраста считаем по­казанным операцию вне зависимости от на­личия (отсутствия) нарушений функции раз­гибания голени. Если же аналогичное повреждение выявлено у пожилого больного уже с выраженными артрозными изменения­ми в суставе — можно лечить «агрессивно консервативно». Следует подчеркнуть, что смещение в переднезаднем направлении («ступенька») при отсутствии значительного (более 3 мм) диастаза представляет собой крайнюю редкость.

Хочу коротко остановиться на довольно типичном сочетании повреждений при т. н. травме передней панели. Такой вид повреж­дений нередко выявляется при столкновении автомобилей (чаще у сидящего на заднем си­дении), когда происходит прямой удар передней поверхности согнутого коленного су­става о спинку сидения, а сила, передаваясь по оси согнутого в тазобедренном суставе бедра, приводит к заднему вывиху его, часто с переломом заднего фрагмента крыши вертлужной впадины. Таким образом, перелом надколенника от прямой травмы (или даже просто ссадина на передней поверхности су­става!) при таком механизме травмы может служить маркером тяжелого множественно­го повреждения (см. рис. 6.22 на с. 370).