Переломы надколенника составляют око­ло 2,5% среди переломов скелета, и это очень высокая цифра. Оскольчатые перело­мы составляют почти половину переломов. Поперечные переломы встречаются, по дан­ным разных авторов, в 30-50%. Наиболее редкими являются отрывные переломы верх­него полюса и вертикальные переломы (со­ответственно по 5% случаев). Ряд авторов приводят единичные наблюдения отрывных переломов эпифиза большеберцовой кости [132, 133, 134 и др.]. Исключением является работа Nimityongskul (135), в которой анали­зируется огромный опыт лечения таких ред­ких повреждений — 76 подростков. Причиной перелома у большинства из них было сопро­тивление пассивному сгибанию голени при разных видах борьбы.

Механизм переломов принято делить на прямой и непрямой. При прямой травме ча­ще происходят оскольчатые переломы без значительного расхождения фрагментов, так как неразорванное сухожильное растяжение (по старой номенклатуре) и целые поддержи­вающие связки удерживают отломки в до­вольно тесном контакте. При непрямом ме­ханизме надколенник ломается от резкого сокращения мышечно-сухожильного ком­плекса, например при попытке сохранить равновесие.

В жизни чаще встречается смешанный ме­ханизм, когда Н ломается от прямого удара, а продолжающееся сокращение ЧГМ приводит к разрыву растяжения и retinaculum с рас­хождением отломков. Важно, что чем боль­ше был угол сгибания в суставе при падении, тем большим под воздействием мышц разги­бателей будет диастаз. Причиной редких вер­тикальных и краевых переломов чаще является прямой удар при согнутом суставе. Есть еще один вид переломов надколенника, о ко­торых все чаще пишут в последнее время. Речь идет о т. н. остеохондральных перело­мах. Механизм их возникновения подробно изучил Milgram [168], который считал, что они возникают при наружном вывихе Н (в том числе и при несостоявшемся), когда в за­висимости от направления силы небольшие костно-хрящевые отломки откалываются ли­бо от наружного края наружного мыщелка бедра, либо от нижневнутреннего края над­коленника. Morscher [136] привел схему их об­разования (рис. 5.3). Muller [137] высказал да­же предположение о том, что такие переломы происходят при грубом устранении наружно­го вывиха. Думаю, что это не так, поскольку очень часто вывих вправляется самопроиз­вольно или без заметного усилия врача, а поз­же при обследовании обнаруживаются остеохондральные переломы.

Важно, что при отсутствии врачебной на­стороженности такие переломы часто не диа­гностируются, пропускаются и в дальнейшем являются причиной появления нередко до­вольно крупных «хондром» в полости сустава. Рентгенологически они могут быть и не вид­ны, но вы должны помнить о такой возможно­сти, и современные методы диагностики (ЯМР, КТ) выявят их безошибочно. Они являются по­казанием к артроскопической ревизии и уда­лению. Fabriciani [177] описал два наблюдения у подростков, когда после вправления вывиха Н были выявлены крупные костно-хрящевые фрагменты (до 2 см в диаметре), и автор фик­сировал их к ложу в одном случае малым вин­том, в другом — внутрикостным викриловым швом. Мне пришлось оперировать больного, когда крупный остеохондральный фрагмент откололся от надколенника при переднена-ружном вывихе голени (рис. 5.4).