Главная страница






 

Переломы надколенника - хирургическая анатомия.

Несколько слов о хирургической анатомии этой наиболее крупной сесамовидной кости. Она имеет форму треугольника с вершиной, направленной дистально. Продольный бугорок на суставной по­верхности делит его на две половины, каждая из которых состоит из трех фасеток: верхней, средней и нижней. Есть еще седьмая, нередко очень слабо выраженная фасетка, идущая продольно по меди­альной стороне.

Подкожно-жировая клетчатка больше выражена по боковым поверхностям надколенника (Н), а спе­реди он защищен только слабенькой слизистой сум­кой — bursa praepatellaris subcutanea. Такое незащищенное подкожное его расположение и отно­сительная фиксированность за счет поддер­живающих связок и связки надколенника (СН) объясняют как частоту возникновения откры­тых переломов, так и возможность некротиче­ских изменений кожи при прямой травме.

Кровоснабжение Н происходит, в основ­ном, за счет a. a. genucularis, reccurens tibialis ant. и genus descendens. Aim и Stromberg [129] отметили лучшее кровоснабжение дистального полюса и средней трети кости. Видимо, за счет этого встречаются асептические не­крозы верхнего полюса после поперечных переломов. Scapinelli [130] описал подобное осложнение у 41 больного, что составило 25% обследованных больных с такими пере­ломами. По его данным, нарушения кровооб­ращения в верхней части проксимального фрагмента выявляются рентгенологически уже через 2-3 мес после перелома и протека­ют в большинстве случаев бессимптомно, за­канчиваясь спонтанной реваскуляризацией в течение двух лет. В своей практике я также встречался с такими осложнениями у несколь­ких больных, хотя думаю, что их значительно больше, и они часто просматриваются.

Очень важно четко представлять себе вза­имоотношения фасеток надколенника при движениях в суставе. Место контакта фасе­ток с мыщелками бедра зависит от угла сги­бания в суставе (рис. 5.1). При разогнутой го­лени происходит контакт с бедром только двух нижних фасеток, причем, если нижняя наружная фасетка довольно плотно соприка­сается с наружным мыщелком бедра, то ниж­невнутренняя входит в соприкосновение с внутренним мыщелком только при сгибании больше 90°. Обе проксимальные фасетки плотно прижимаются к мыщелкам при полном сгибании, но большая нагрузка падает на внутреннюю фасетку из-за больших раз­меров внутреннего мыщелка бедра. Артроскопические хирурги поэтому чаще видят различные по глубине и площади распрост­ранения участки изменения хряща надколен­ника именно в нижней внутренней фасетке.

Связки, поддерживающие Н, являются про­должением боковых головок 4-главой мышцы и не оказывают заметного влияния на разги­бание голени, и этим можно объяснить факт полного восстановления функции разгибания после остеосинтеза и без сшивания retinaculum. Тем не менее, такое сшивание необходи­мо для усиления прочности фиксации и про­филактики вывиха надколенника.

Из четырех головок мышцы к верхнему «бордюру» (кромке) надколенника прикреп­ляется только наиболее мощная прямая го­ловка, а части сухожилия боковых головок вплетаются в специальное углубление между передней и задней кромкой полюса надко­ленника. Такое раздельное прикрепление го­ловок четырехглавой мышцы объясняет воз­можность изолированного разрыва одной или нескольких головок, хотя чаще вы увиди­те полный отрыв трех головок со свободно свисающими в полость верхнего заворота разорванными «шарповскими» волокнами.

Самая слабая промежуточная головка прикрепляется к самой задней кромке верх­него полюса и участвует в образовании верх­него заворота, она сама по себе не в состоя­нии не только осуществить разгибание голени, но даже и обеспечить хотя бы незна­чительное смещение надколенника вверх.

Поддерживающие связки играют важней­шую роль в стабильном положении надко­ленника, препятствуя боковым смещениям. Но внутренняя широкая мышца более тонкая и слабая, и, кроме того, она не поддержана таким мощным анатомическим образовани­ем, как илеотибиальный тракт. Эти анатоми­ческие особенности, наряду с гипоплазией наружного мыщелка бедра и нередкой вальгусной врожденной деформацией сустава, служат основными причинами наружного вывиха надколенника.

Несколько слов о связке надколенника. Это мощное образование длиной в среднем 4,5 см, шириной до 3,2 см и толщиной до 1 см. Вы должны запомнить соотношение длинынадколенника и его связки. В норме оно рав­но 1:1, и именно этим соотношением опреде­ляется высокое или низкое положение надко­ленника. Верхний предел этого соотношения 1,2 (рис. 5.2).

Место дистального прикрепления очень прочное и достаточно широкое, что нередко приводит при форсированном сгибании (осо­бенно у подростков) к отрывному перелому бугристости с той или иной степенью смеще­ния оторванного фрагмента. Это важно, так как такой перелом в области зоны роста мо­жет привести к раннему закрытию эпифизарной зоны с развитием genu recurvatum. По задней поверхности связка надколенника ин­тимно связана с капсулой сустава и поэтому разрыв связки на протяжении всегда являет­ся внутрисуставным повреждением.

Спереди между связкой и илеотибиальным трактом имеется четко выраженное про­странство, которое мы используем, рассекая ткани при передненаружном доступе по Kentsch-Miiller. Снутри к дистальной части связки подходит и практически вплетается «гусиная лапка», включающая сухожилия по­лусухожильной, нежной и портняжной мышц. Много лет назад мы использовали «гусиную лапку» для коррекции ротацион­ной нестабильности сустава (операция Slocum — Larsen). Думаю, что сейчас она как самостоятельный метод стабилизации уже не применяется, но может использоваться в разных комбинациях. Отдельные элементы «лапки» в последние годы все шире приме­няются для артроскопической пластики пе­редней крестообразной связки. В то же вре­мя такие операции как Lindeman, Ellison, Cho и др., в которых отдельные сухожилия «лап­ки» применялись для замещения крестооб­разных и большеберцовой коллатеральной связки, в настоящее время, по данным лите­ратуры, «устарели».

Роль надколенника в функции разгибания неоднозначна. Наиболее распространенной является точка зрения, что Н передает сокра­щение ЧГМ бедра на голень и при его удале­нии сила разгибания снижается. Существуют и противоположные мнения. Еще в 1937 г. Brook отрицал важность Н в передаче разги­бающих усилий, и именно он впервые назвал Н сесамовидной костью. Он возражал против принятого мнения, что Н развивается в толще сухожильного растяжения ЧГМ в связи с его функцией, и даже настаивал на том, что разгибательный механизм более эффективен без надколенника. Аналогичные мнения находим и в работах Уотсон-Джонса [1], Kaufer [131] и др. Хорошо помню, как СО. Португалов (руко­водитель нашей клиники в начале 1960-х го­дов) говорил о том, что у быстрой кенгуру Н очень маленьких размеров, а у медленно пе­редвигающегося ленивца — наоборот — очень большой.





Содержание