Главная страница |
Переломы надколенника - хирургическая анатомия.Несколько слов о хирургической анатомии этой наиболее крупной сесамовидной кости. Она имеет форму треугольника с вершиной, направленной дистально. Продольный бугорок на суставной поверхности делит его на две половины, каждая из которых состоит из трех фасеток: верхней, средней и нижней. Есть еще седьмая, нередко очень слабо выраженная фасетка, идущая продольно по медиальной стороне. Подкожно-жировая клетчатка больше выражена по боковым поверхностям надколенника (Н), а спереди он защищен только слабенькой слизистой сумкой — bursa praepatellaris subcutanea. Такое незащищенное подкожное его расположение и относительная фиксированность за счет поддерживающих связок и связки надколенника (СН) объясняют как частоту возникновения открытых переломов, так и возможность некротических изменений кожи при прямой травме. Кровоснабжение Н происходит, в основном, за счет a. a. genucularis, reccurens tibialis ant. и genus descendens. Aim и Stromberg [129] отметили лучшее кровоснабжение дистального полюса и средней трети кости. Видимо, за счет этого встречаются асептические некрозы верхнего полюса после поперечных переломов. Scapinelli [130] описал подобное осложнение у 41 больного, что составило 25% обследованных больных с такими переломами. По его данным, нарушения кровообращения в верхней части проксимального фрагмента выявляются рентгенологически уже через 2-3 мес после перелома и протекают в большинстве случаев бессимптомно, заканчиваясь спонтанной реваскуляризацией в течение двух лет. В своей практике я также встречался с такими осложнениями у нескольких больных, хотя думаю, что их значительно больше, и они часто просматриваются. Очень важно четко представлять себе взаимоотношения фасеток надколенника при движениях в суставе. Место контакта фасеток с мыщелками бедра зависит от угла сгибания в суставе (рис. 5.1). При разогнутой голени происходит контакт с бедром только двух нижних фасеток, причем, если нижняя наружная фасетка довольно плотно соприкасается с наружным мыщелком бедра, то нижневнутренняя входит в соприкосновение с внутренним мыщелком только при сгибании больше 90°. Обе проксимальные фасетки плотно прижимаются к мыщелкам при полном сгибании, но большая нагрузка падает на внутреннюю фасетку из-за больших размеров внутреннего мыщелка бедра. Артроскопические хирурги поэтому чаще видят различные по глубине и площади распространения участки изменения хряща надколенника именно в нижней внутренней фасетке. Связки, поддерживающие Н, являются продолжением боковых головок 4-главой мышцы и не оказывают заметного влияния на разгибание голени, и этим можно объяснить факт полного восстановления функции разгибания после остеосинтеза и без сшивания retinaculum. Тем не менее, такое сшивание необходимо для усиления прочности фиксации и профилактики вывиха надколенника. Из четырех головок мышцы к верхнему «бордюру» (кромке) надколенника прикрепляется только наиболее мощная прямая головка, а части сухожилия боковых головок вплетаются в специальное углубление между передней и задней кромкой полюса надколенника. Такое раздельное прикрепление головок четырехглавой мышцы объясняет возможность изолированного разрыва одной или нескольких головок, хотя чаще вы увидите полный отрыв трех головок со свободно свисающими в полость верхнего заворота разорванными «шарповскими» волокнами. Самая слабая промежуточная головка прикрепляется к самой задней кромке верхнего полюса и участвует в образовании верхнего заворота, она сама по себе не в состоянии не только осуществить разгибание голени, но даже и обеспечить хотя бы незначительное смещение надколенника вверх. Поддерживающие связки играют важнейшую роль в стабильном положении надколенника, препятствуя боковым смещениям. Но внутренняя широкая мышца более тонкая и слабая, и, кроме того, она не поддержана таким мощным анатомическим образованием, как илеотибиальный тракт. Эти анатомические особенности, наряду с гипоплазией наружного мыщелка бедра и нередкой вальгусной врожденной деформацией сустава, служат основными причинами наружного вывиха надколенника. Несколько слов о связке надколенника. Это мощное образование длиной в среднем 4,5 см, шириной до 3,2 см и толщиной до 1 см. Вы должны запомнить соотношение длинынадколенника и его связки. В норме оно равно 1:1, и именно этим соотношением определяется высокое или низкое положение надколенника. Верхний предел этого соотношения 1,2 (рис. 5.2). Место дистального прикрепления очень прочное и достаточно широкое, что нередко приводит при форсированном сгибании (особенно у подростков) к отрывному перелому бугристости с той или иной степенью смещения оторванного фрагмента. Это важно, так как такой перелом в области зоны роста может привести к раннему закрытию эпифизарной зоны с развитием genu recurvatum. По задней поверхности связка надколенника интимно связана с капсулой сустава и поэтому разрыв связки на протяжении всегда является внутрисуставным повреждением. Спереди между связкой и илеотибиальным трактом имеется четко выраженное пространство, которое мы используем, рассекая ткани при передненаружном доступе по Kentsch-Miiller. Снутри к дистальной части связки подходит и практически вплетается «гусиная лапка», включающая сухожилия полусухожильной, нежной и портняжной мышц. Много лет назад мы использовали «гусиную лапку» для коррекции ротационной нестабильности сустава (операция Slocum — Larsen). Думаю, что сейчас она как самостоятельный метод стабилизации уже не применяется, но может использоваться в разных комбинациях. Отдельные элементы «лапки» в последние годы все шире применяются для артроскопической пластики передней крестообразной связки. В то же время такие операции как Lindeman, Ellison, Cho и др., в которых отдельные сухожилия «лапки» применялись для замещения крестообразных и большеберцовой коллатеральной связки, в настоящее время, по данным литературы, «устарели». Роль надколенника в функции разгибания неоднозначна. Наиболее распространенной является точка зрения, что Н передает сокращение ЧГМ бедра на голень и при его удалении сила разгибания снижается. Существуют и противоположные мнения. Еще в 1937 г. Brook отрицал важность Н в передаче разгибающих усилий, и именно он впервые назвал Н сесамовидной костью. Он возражал против принятого мнения, что Н развивается в толще сухожильного растяжения ЧГМ в связи с его функцией, и даже настаивал на том, что разгибательный механизм более эффективен без надколенника. Аналогичные мнения находим и в работах Уотсон-Джонса [1], Kaufer [131] и др. Хорошо помню, как СО. Португалов (руководитель нашей клиники в начале 1960-х годов) говорил о том, что у быстрой кенгуру Н очень маленьких размеров, а у медленно передвигающегося ленивца — наоборот — очень большой. Содержание |