Ее целью является создание благоприятной ситуации в ране, способствующей аутостерилизации и пре­пятствующей, несмотря на выраженную контаминацию, развитию инфекции [5, 8]. Крайне желательно операцию выполнять без жгута. Необходимость и границы иссечения кожных краев раны зависят от характера по­вреждений. При ранах от прокола кожи кост­ным отломком изнутри (1-й тип перелома) необходимости в иссечении нет. При ранах кожи размерами 2-5 см иссечение должно производиться максимально экономно, со стремлением придать операционной ране продольный характер.

При тяжелых открытых переломах (тип 3) требуется радикальное иссечение всей разо­рванной, размятой и раздавленной кожи. Размятая и имбибированная кровью подкож­но-жировая клетчатка также подлежит удале­нию. Очень важно на этом этапе выполнить и освобождение мышц от малейшего сдавления в фасциальном ложе. Фасция должна рассекаться на большом протяжении и в раз­ных направлениях до полной уверенности в полном освобождении мышечного брюшка. После этого этапа рана дополнительно про­мывается раствором антисептиков (1%-ный лавасепт), высушивается, меняются белье и инструменты, перчатки хирургов.

На сегодняшний день широко принята концепция, выраженная Nejedly et al. [156]: при иссечении поврежденных тканей (в том числе и кожи!) хирург не должен ориентиро­ваться на величину образующегося дефекта. Современные возможности пластической хи­рургии позволяют закрывать дефекты любо­го размера.

Как правило, при переломах 3-го типа имеются грубые разрывы фасции в разных местах и направлениях. В места разрывов пролабируют нередко разорванные, ущемленные в них мышцы темного цвета из-за то­тального пропитывания кровью. В любом случае фасция должна быть широко вскрыта в продольном направлении с освобождени­ем переднего и заднего мышечных вмести­лищ. Теперь оцениваем состояние мышц.

Нежизнеспособные мышцы не кровоточат, не сокращаются в ответ на раздражение и подлежат иссечению до появления кровото­чивости. Это очень ответственный этап, и экономия здесь недопустима. Наиболее час­то страдают передняя большеберцовая мыш­ца и внутренняя головка камбаловидной мышцы. Но такая картина характерна при бо­лее поздних изменениях (через 1-2 сут), а при ПХО вы чаще видите разорванные мы­шечные волокна с тотальным пропитывани­ем кровью, что крайне затрудняет оценку их жизнеспособности.

В. Г. Рынденко [6] показал, что даже в мак­роскопически жизнеспособных мышцах, ко­торые не подлежат иссечению ни во время первичной ПХО, ни во время повторных ре­визионных обработок (second look), опреде­ляются глыбчатый распад, гомогенизация во­локон.

Но, несмотря на все наши старания в оп­ределении жизнеспособности оставшихся после иссечения мышц, мы должны при­знать, что в настоящее время не существует методов, позволяющих точно и объективно ответить на основной вопрос: является ли произведенная ПХО раны радикальной? Ве­роятно, многие из вас были в ситуациях, ког­да при вторичной обработке через 24-48 ч по­сле первичной «радикальной ПХО», в ране отмечаются участки мышц цвета вареного мя­са, которые сутки назад на глаз выглядели вполне жизнеспособными. Поэтому, стандарт­ное словосочетание «радикальная ПХО» — миф и больше свидетельствует о нашем же­лании, чем о наших возможностях. Именно поэтому прав А. В. Каплан, сделавший мне за­мечание после защиты, о котором я вам рас­сказывал выше.

Свободные костные кортикальные отломки удаляются, исключение можно сделать только при открытых переломах пилона, если они яв­ляются частью внутрисуставного перелома. О тяжести повреждения костной ткани при многооскольчатых переломах свидетельству­ют радиоизотопные исследования [6]: свободно лежащие и даже связанные с надкостни­цей, мелкие костные осколки полностью ли­шены кровоснабжения, в осколках среднего размера кровоснабжение сохранено в преде­лах 30%, и поэтому они обречены на некроз. Именно этим объясняется мнение некоторых травматологов, проводящих параллели меж­ду тяжелыми открытыми переломами и огне­стрельными переломами военного времени (высокоэнергетические повреждения).

Необходимо тщательно ревизовать оба конца перелома, удалить осколки из костно­мозговых каналов. Нередко дистальный ко­нец проксимального фрагмента, выстоящий из раны, остается загрязненным (в том числе и землей), несмотря на предшествующий тщательный туалет. В таких случаях мы обра­батывали его кусачками или долотом. Круп­ные костные отломки, находящиеся в связи с жизнеспособными мышцами, нельзя удалять и мобилизовать. После завершения иссече­ния мышц и обработки костных концов рана вновь промывалась и высушивалась. Отсут­ствие уверенности в радикальности ПХО при любом открытом переломе с большой зоной повреждения тканей диктует необходимость выполнения повторных ревизий раны и, в случае необходимости, повторных хирурги­ческих обработок ее, о чем скажу чуть ниже.

Следующий вопрос — как стабилизировать перелом? Наиболее широко принята точка зрения о том, что методом выбора при тяже­лых переломах голени является временная фиксация перелома аппаратами [14, 15, 17, 19, 38, 39, 41, 45, 48, 53, 78, 79, 84, 87, 88, 89, 92, 109,125 и др.]. Применяются аппараты са­мых разных конструкций: Илизарова, тубулярный односторонний аппарат АО, аппара­ты Ex-fi-re, Orthofix, Hoffmann, pinless АО и др. [78, 84, 89 и др.]. Большинство зарубеж­ных ортопедов отдают предпочтение одно­сторонним стержневым аппаратам из-за их лучшей управляемости и меньшей трансфик­сации мягких тканей.

Типичной является точка зрения, выражен­ная в следующей цитате: «При открытых пере­ломах 3-й степени с тяжелым повреждением мягких тканей стабилизацию переломов сле­дует осуществлять только аппаратом внеш­ней фиксации» [3, с. 333]. Д. И. Фаддеев [2] при­менил АНФ в 97,2% открытых переломов голени.

В последнее десятилетие при открытых переломах голени вновь начинает пропаган­дироваться первичный внутренний остеосин­тез. Давайте остановимся на этом вопросе.

Schandelmaier et al. [15] из Ганноверской медицинской школы провели сравнительное исследование применения АНФ и UTN в ка­честве первичной стабилизации 114 откры­тых переломов костей голени разных типов повреждений мягких тканей по Gustilo. При аппаратном методе лечения инфекционные осложнения вокруг стержней аппарата на­блюдались в 26% случаев, а хорошие резуль­таты лечения отмечены лишь в 27% наблюде­ний. При использовании первичного UTN хорошие результаты получены в 40%, функ­циональные результаты были гораздо луч­ше, а число повторных операций и деформа­ций — гораздо меньше.

Keating et al. [51] на клиническом материа­ле (112 открытых переломов голени, опери­рованных сразу при поступлении при помо­щи интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием канала) в университетской клинике г. Эдинбурга (Шотландия) показали, что нарушения сращения, в основном, зави­сели от тяжести повреждения мягких тканей и составили 3% при переломах 1-го типа, 5% -2-го типа, 13% — ЗА и 17% — ЗВ типа перелома. Всего не срослось 8 переломов голени. Глу­бокая инфекция осложнила течение перело­мов у шести больных.

Эти же авторы в более поздней работе [52] сравнивают применение разных вариантов ин­трамедуллярного остеосинтеза у 91 больного с 94 открытыми переломами голени. У 50 паци­ентов был применен остеосинтез RTN (диаме­тры гвоздей от 9 до 14 мм) и у 44 — UTN с диа­метрами гвоздей от 8 до 10 мм. Средние сроки сращения соответственно 30 и 29 недель, не срослось 9 и 12% переломов. Инфекционные осложнения только у двух и одного больного. По мнению авторов этих работ, интрамедуллярный остеосинтез «безопасен и эффективен при открытых переломах голени всех типов».

С подобными рекомендациями переклика­ется и работа Cole et al. [59], основанная на результатах лечения 50 открытых переломов ЗА и ЗВ типа. Авторы применили остеосинтез UTN и первичное закрытие раны при помощи кожно-фасциального лоскута, которое я ре­комендовал в 1960-1980 гг. Получены пре-красные результаты: 98% переломов срос­лось за срок до 6 мес, а инфекция развилась только в одном случае. Частичный некроз ло­скута был зафиксирован также только в од­ном наблюдении. Эти результаты позволили авторам прийти к такому выводу: «Остеосинтез UTN безопасен при всех степенях по­вреждений мягких тканей при переломах от проксимального до дистального метафиза большеберцовой кости». Этот же метод у 18 больных с переломами ЗВ типа с успехом применили Eggli et al. [49].

Trabulsy et al. [63] пишут о том, что остеосинтез UTN является «желанной» альтернати­вой применению АНФ при открытых перело­мах ЗВ типа. Швейцарские ортопеды Hontzsch et al. [17] считают интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием канала потенци­ально опасным из-за возможности развития инфекции, в то время как остеосинтез UTN редко осложняется инфекцией, и может быть применен как первично, так и в качестве заме­ны аппаратного метода фиксации.

Krettek et al. [62] также считают методом выбора при лечении открытых переломов интрамедуллярный остеосинтез. По их мне­нию, при использовании гвоздей без рас­сверливания и блокирования (гвозди Эндера, Лоттеса) число инфекционных осложнений минимально, но не удается достичь стабиль­ной фиксации. Применение стержней боль­шого диаметра без блокирования приводит ко многим инфекционным осложнениям. Лучшие результаты получены при примене­нии остеосинтеза с блокированием гвоздями тонкого диаметра, при этом число инфекци­онных осложнений значительно меньше, чем при применении первичных аппаратов на­ружной фиксации. Единственным минусом остеосинтеза UTN является нередкий пере­лом блокирующих винтов, не влиявший на сращение.

В литературе последних лет появляется термин «агрессивная хирургическая обра­ботка открытого перелома». В это понятие входят первичная радикальная хирургиче­ская обработка раны, первичный внутренний остеосинтез (чаще интрамедуллярный) и первичное закрытие раны над переломом. Примером такой тактики может служить ра­бота английских авторов из госпиталя Св. Джеймса в Лидсе [28].

В этом госпитале 84 больным с тяжелыми открытыми переломами голени (5 — перело­мы ЗС и 79 — ЗВ) произведен первичный ос­теосинтез интрамедуллярным гвоздем, или пластинкой (у 65 больных), или аппаратами наружной фиксации (у 19) с закрытием ране­вой поверхности свободным мышечным лос­кутом на сосудистых связях первично (у 33 больных), либо через 24-72 ч (у остальных). Пластическое закрытие раны оказалось несо­стоятельным только в 3,5% случаев. При при­менении первичного аппарата серьезная ин­фекция в стержневых каналах отмечена в 37% наблюдений. Вот к какому заключению пришли авторы: «Наружный фиксатор край­не затрудняет работу пластического хирурга, дает значительное число инфекционных ос­ложнений в зонах стержневых каналов и слу­чаи неправильного сращения. Мы предпочи­таем применять первичную внутреннюю фиксацию перелома».

Seewald et al. [106] считают, что даже при многооскольчатых и раздробленных перело­мах диафиза голени следует отдавать пред­почтение интрамедуллярному остеосинтезу. Отказ от него, по их мнению, может быть обусловлен только невозможностью (из-за раздробления) ввести блокирующие винты. При таких переломах они используют ориги­нальную методику, предложенную Goetze. Она заключается во временной фиксации ко­стных осколков проволочным серкляжным швом через небольшой разрез мягких тка­ней. Затем производится закрытый блокиру­ющий остеосинтез стержнем и серкляж уда­ляется (сам Goetze его оставлял) из-за опасений нарушения периостального крово­обращения.

В то же время в ряде клиник интрамедул­лярный остеосинтез при открытых перело­мах применяется крайне редко. Примером может служить работа Г. В. Гайко с соавт. из Украинского НИИ травматологии и ортопе­дии, на которую уже ссылался. Авторы ана­лизируют большой клинический материал -723 больных с открытыми переломами раз­личных локализаций (открытые переломы голени наблюдались у 467 больных). В 69,5% случаев применялась внешняя фиксация ап­паратами, накостный остеосинтез был вы­полнен у 21,5% больных, а интрамедулляр­ный — только в 2,3% случаев. О желательности первичного пластиче­ского закрытия ран-дефектов над перело­мом сообщают многие авторы [48, 64, 66, 67, 98, 99,125 и др.]. Так, Vichard et al. [48] из кли­ники травматологии и пластической хирур­гии госпиталя Жана Миньо в г. Безансон (Франция) уже в течение последних 10 лет производят радикальную ПХО, остеосинтез перелома стержнем с блокированием и пер­вичную пластику свободным мышечным или кожным лоскутом за одну операцию. Их опыт лечения подтверждает преимущества остеосинтеза стержнем, перед фиксацией в аппарате и свободного лоскута перед плас­тикой, скомпрометированных травмой, ме­стными тканями. По мнению Vichard с соавт., пионерами такой «агрессивной» тактики сле­дует считать Byrd и Godina, но их концепция в настоящее время широкого распростране­ния не нашла.

Разные авторы отдают предпочтение раз­личным вариантам свободной мышечной пластики: из m. gracilis, m. latissimus dorsi, т. serratus ant., из прямой мышцы живота. Первичная или ранняя свободная мышечная пластика дает блестящие результаты. Посу­дите сами. Muller [73] показал, что из 319 свободных мышечных лоскутов несостоя­тельными оказались только 4%. О 100%-ном приживлении таких трансплантатов сообща­ли Sinclair et al. [100], Tropet et al. [107] и др. Trabulsy et al. [63] произвели первичное пла­стическое закрытие ран свободным мышеч­ным или кожным лоскутом в 78% открытых переломов голени типа 1MB с успешным при­живлением в 97% случаев. Местный мышеч­ный лоскут был применен у 22% больных, и он оказался полноценным в 84% наблюде­ний. Такие результаты свидетельствуют об огромном потенциале современной реконст­руктивной пластической хирургии.

Есть еще одна проблема, которую я счи­тал бы необходимым обсудить. Она касается возможности первичного закрытия раны в условиях временного укорочения голени. Я когда-то писал о том, что укорочение голени на 2 см позволяет без натяжения зашить ра­ну шириной больше 5 см [5]. Аппаратный ме­тод лечения позволяет осуществить эту ме­тодику с последующим растяжением мозоли уже после заживления мягких тканей. Такой метод при наиболее тяжелых переломах и организационных трудностях в осуществле­нии неотложной свободной мышечной плас­тики используют некоторые специалисты [3, 32, 42, 43 и др.].

Позволю себе в этой связи привести сле­дующую цитату: «При тяжелых оскольчатых переломах и дефектах кости с тяжелым по­вреждением мягких тканей выгодно первич­ное укорочение, которое в области перелома действует как фасциотомия. Вследствие уко­рочения разгружаются мягкие ткани и появ­ляется возможность более быстрого выздо­ровления. В поздний период стремятся восстановить длину конечности за счет дистракции костной мозоли» [3, с. 333]. В то же время хочу предостеречь от расширения по­казаний к резекции сегмента большеберцовой кости, что приводит к образованию зна­чительных дефектов, требующих для лечения длительного транспорта кости по Илизарову или по методике монорельса с ис­пользованием тонких интрамедуллярных гвоздей.

Остается открытым вопрос, чем закрывать открытую рану над сломанной костью. В по­следнее время некоторые травматологи от­дают предпочтение «искусственной коже» или пористой пластиковой губке фирмы Smith & Nephew. Эта пленка меняется каж­дые 48-72 ч до заживления или полного очи­щения раны [83,103 и др.]. Не имея такой воз­можности, мы, в большинстве случаев, закрывали рану повязками с водораствори­мыми мазями (левосин, диоксиколь, левоме-коль и др.)

Итак, мы должны принять как аксиому, что при открытых переломах голени с большой зоной повреждения окружающих кость тка­ней (переломы 3-го типа по классификации Gustilo) ПХО раны не может гарантировать полное удаление поврежденных и контаминированных тканей. Сделать это невозможно, во-первых, потому, что в условиях пропиты­вания кровью трудно отличить жизнеспособ­ные ткани (особенно мышцы) от первично нежизнеспособных, т. е. подлежащих иссече­нию, а во-вторых, надо учитывать возмож­ность «продолженного» некроза из-за разры­ва и последующего тромбоза сосудов.

Поэтому наиболее ответственным этапом (этапами) лечения таких повреждений явля­ется вторичная хирургическая обработка раны.

За рубежом она носит название «second look» и производится через 24-48 ч после ПХО раны. В нее входят: оценка жизнеспо­собности оставшихся после первичной обра­ботки тканей в ране, этапное иссечение всех нежизнеспособных и даже сомнительно жиз­неспособных тканей, коррекция положения костных фрагментов и их полноценная ста­билизация, прикрытие раны жизнеспособны­ми мышцами. Первая или последующие вто­ричные обработки должны завершаться полноценным закрытием зоны перелома жизнеспособной кожей.

Понятно и оправдано желание хирурга максимально сократить число операционных этапов от ПХО до закрытия раны. Но лучше произвести одну лишнюю ревизию раны, чем сделать это преждевременно, оставляя в глу­бине нежизнеспособные мышцы, костные ос­колки и даже концы костных фрагментов, ли­шенные кровообращения. Перед закрытием раны все ткани в ней должны быть живыми!

Как отличить живую мышцу от неживой? Неповрежденная мышца покрыта перемизиумом, имеет яркий красновато-коричневатый цвет, поблескивает, четко видны мышечные волокна, которые при малейшем прикоснове­нии сокращаются. Если вы рассечете даже поверхностный их слой — возникает кровоте­чение. Мелкие свободные осколки кости за­ведомо нежизнеспособны и должны удалять­ся. Более крупные, но тоже свободные отломки костей также надо считать нежизне­способными. Мне кажется, что оставлять их есть смысл лишь в том случае, если остающи­еся мышцы не внушают сомнения в своей

жизнеспособности, а размер и направление раны позволяют наложить швы или закрыть рану над ними при помощи различных вари­антов пластики местными тканями. Только при гладком заживлении кожи можно рассчи­тывать, что свободные крупные отломки кос­ти могут интегрироваться в костную мозоль.

Уже через 1-2 сут после травмы нежизне­способные мышцы имеют буроватый отте­нок, структура мышечных волокон стерта, они расползаются при прикосновении, не со­кращаются и не кровоточат. Такие участки мышечной ткани также подлежат иссечению. Кроме того, необходимо удалить всю размя­тую, имбибированную кровью подкожно-жи­ровую клетчатку. Ушибленная, синюшная, от­слоенная кожа также должна быть удалена. При первой (через 24-48 ч) вторичной обра­ботке нередко трудно еще определить сте­пень нарушения кровообращения в том или ином участке кожи, и если сомнения у вас ос­таются (удалять — оставлять), то правильнее повторить оперативную ревизию раны еще через сутки-двое. На этот срок рану можно закрыть «искусственной кожей» или, что бо­лее доступно, повязками с водорастворимы­ми мазями.

Внимательно посмотрите на рис. 4.43. Этот снимок сделан на 4-й день после травмы. Чи­стая раневая поверхность, рана с краев начи­нает выполняться грануляциями. Передняя большеберцовая мышца и поверхностный слой камбаловидной мышцы выглядят пол­ностью жизнеспособными. Но при внима­тельной ревизии вы обнаруживаете в зоне перелома нежизнеспособные участки камба­ловидной мышцы, которые подлежат обяза­тельному иссечению. В противном случае наступит их расплавление и возможен рас­пространенный гнойный процесс с вовлече­нием в него и места перелома.

При своевременном иссечении нежизне­способных тканей рана быстро «оживает» и может быть закрыта местными тканями (рис. 4.44 и 4.45).

Покажу вам еще на одном клиническом примере, насколько важна объективная и критическая оценка состояния раны при вы­полнении этапных вторичных обработок.

Больной С, 26 лет, был доставлен в клинику с открытым переломом голени типа 2В.
11.02. 01 г. — был сбит автомобилем. Диагнос­тирован косой перелом в средней трети голе­ни. На передневнутренней поверхности в по­перечном направлении рана 6x4 см с выстоящим проксимальным отломком. Про­изведена ПХО и наложен аппарат Илизарова
Через 2 дня произведены вторичная реви­зия и хирургическая обработка раны. На рис. 4.48 вы видите участки нежизнеспособной передней болыиеберцовой мышцы, натяну­тую как струна и почему-то не рассеченную при ПХО фасцию. На рис. 4.49 показываю тка­ни (нежизнеспособные мышцы, свободные костные осколки), которые были иссечены на этом этапе.

Через двое суток — повторная ревизия ра­ны (рис. 4.50). Согласитесь, что вы видите со­вершенно другую картинку. Фрагменты сопоставлены. Хорошо видно, что передняя по­верхность всего проксимального фрагмента покрыта надкостницей и грануляциями. Ис­ключение составляет только небольшой кра­евой участок кости в зоне перелома. Есть и небольшой «голый» участок на дистальном фрагменте. Обнаженные участки corticalis желтоватого цвета. Оставшиеся мышцы чуть темноваты, не покрыты грануляциями, но кровоточат и реагируют на раздражение со­кращением фибрилл (рис. 4.51). Произведена резекция 2 см кости, не покрытой грануляци­ями (рис. 4.52), и рана оставлена для следую­щей ревизии.

Прошло еще 2 дня, и перед вами чистая раневая поверхность, выполняющаяся здо­ровыми, сочными грануляциями, которые полностью закрывают и костные отломки (рис. 4.53). Такая рана готова к пластическому закрытию. На 6-й день после травмы произ­ведена пластика раны местными тканями.
На этой фотографии показан вид кожной поверхности после завершения плас­тики. А на следующей — ее результат. Кожный покров восстановлен полностью (рис. 4.55). В дальнейшем нашему больному был с успе­хом произведен транспорт кости по Илизарову (рис. 4.56).

Мне кажется, что приведенное наблюде­ние очень хорошо отображает смысл этап­ной вторичной хирургической обработки ра­ны, являющейся, как уже говорил, основным этапом лечения открытых переломов голени 3-го типа.

Отсутствие уверенности в радикальности ПХО, особенно при открытых переломах с обширным повреждением мягких тканей, обусловливает необходимость проведения профилактического курса антибактериаль­ной терапии. Даже при таких повреждениях профилактику антибиотиками проводим в виде краткого курса. Препаратами выбора считаем цефалоспорины, которые обладают как высокой активностью в отношении са­профитной микрофлоры, так и быстрым бак­терицидным действием и наименьшей ток­сичностью. Наиболее часто использовали цефазолин.

Первое введение 2 г препарата осуществ­ляется внутривенно в операционной за 20-30 мин до начала туалета раневой по­верхности. Аналогичная доза вводилась по­сле завершения ПХО и остеосинтеза (перед переводом в реанимационное отделение или в палату). Через каждые 8 ч в течение 3 сут после травмы введение препарата по­вторяли. Таким образом, профилактика ин­фекции при тяжелых открытых переломах проводилась с помощью лечебных доз пре­парата.

Показанием к прекращению профилакти­ческого курса являлись стабилизация общего состояния, отсутствие гипертермии и поло­жительная динамика со стороны раны во вре­мя выполнения вторичных хирургических об­работок. Меньшее значение придавали характеру изменений формулы крови из-за возможности выраженной неспецифической реакции на травму. Хочу еще раз подчерк­нуть, что в основе профилактики инфекцион­ных осложнений (при открытых переломах 3-го типа) лежат ПХО раны с отказом от на­ложения первичного глухого шва, полно­ценная стабилизация перелома и грамотное выполнение вторичных обработок со стрем­лением к максимально быстрому закрытию раневой поверхности жизнеспособными мягкими тканями. Антибиотики в этом ряду занимают необходимое, но только вспомо­гательное место.

Повторный профилактический курс назна­чения антибиотиков может оказаться необ­ходимым при замене АНФ на внутренний остеосинтез. В таких случаях необходимо подбирать антибактериальные препараты, активно «работающие» в отношении нозокомиальной инфекции.

Так как я не ставил перед собой цели анали­за методов лечения гнойных осложнений, не буду останавливаться на вопросах экстракор­поральной детоксикации и иммунокор-рек-ции, хотя последняя в ряде случаев (особенно при множественных и сочетанных переломах) может применяться и профилактически из-за возможности развития иммунодефицита.

Я уже говорил вам, что желательно макси­мально ускорить закрытие раневой поверх­ности полноценной кожей. В то же время не­обходимо исключить риск оставления в ране нежизнеспособных мышц. В ряде случаев ре­шить вопрос о том, применить первичный

шов или оставить рану до вторичной хирур­гической обработки открытой, непросто. Здесь большое значение имеет опыт хирур­га. Приведу сейчас одно из наших наблюде­ний, где хирург, не рискуя, избрал второй ва­риант.



Больной Ч., 37 лет, был сбит автомобилем при переходе улицы 10.12.02 г. Госпитализи­рован с открытым многооскольчатым внут­рисуставным переломом костей левой голе­ни в верхней трети (рис. 4.58) и косым переломом диафиза левого плеча.

На границе верхней и средней трети голе­ни по передневнутренней поверхности рана 5x2 см, заполненная свертком крови (рис. 4.57). Наложен аппарат «гибрид», произведе­на ПХО (рис. 4.59).

Внимательно посмотрите на вид раны по­сле ПХО: все ткани в ней выглядят абсолютно жизнеспособными, репозиция перелома еще не достигнута. Эту рану легко закрыть пер­вичными швами. Как бы поступили вы? Д. Гордиенко исключает риск и оставляет ра­ну до повторной ревизии (и если понадобит­ся вторичной хирургической обработки) от­крытой (под мазевой повязкой). В данном случае отсроченные швы на рану были нало­жены на 6-й день (рис. 4.60) и параллельно выполнен закрытый остеосинтез перелома плечевой кости UHN (рис. 4.62). Достигнута репозиция перелома голени (рис. 4.61).

Послеоперационный период прошел без осложнений. Рана голени зажила первич­ным натяжением (рис. 4.63). Фиксация в ап­парате продолжалась 4 мес, перелом сросся (рис. 4.64 и 4.65).

Пациент был осмотрен через 6 мес после травмы. Вернулся на свою работу (сантех­ник). Кожа в зоне перелома в идеальном со­стоянии (рис. 4.66). Полное восстановление функции (рис. 4.67).



Масса литературы посвящена проблеме замены аппаратной фиксации на внутренний остеосинтез. Такая замена фиксации может быть двух типов: ранняя замена, заранее планируемая при первичном наложении ап­парата, и замена поздняя, вследствие замед­ления сращения.

В литературе почти нет работ, где был бы представлен опыт более 50 операций замены АНФ на внутренний остеосинтез. Этот двух-этапный способ остается нестандартизован-ным и применяется либо произвольно, либо относительно поздно (позже трех недель).

Специалисты из университетской клиники в г. Тюбинген (Германия) опубликовали [18] результаты замены аппарата на интрамедуллярный остеосинтез у 98 больных с откры­тыми переломами бедра и у 164 больных с открытыми переломами костей голени. Я поз­волю себе привести цитату из этой статьи: «Так как основные осложнения при первичном остеосинтезе стержнем происходят в ранней стадии лечения, а при применении аппаратов наружной фиксации — в более поздней фазе, то при ранней замене аппарата на интрамедуллярный гвоздь проявляются преимущест­ва обоих методов».

Время замены — как можно раньше. На бед­ре инфекционные осложнения наблюдались в 2% случаев, на голени — в 1,9%. Притом к мо­менту замены контаминация была отмечена у 14% больных. В таких случаях авторы реко­мендуют ограничивать рассверливание или применять остеосинтез UFN и UTN с проведе­нием курса антибактериальной терапии.

Крайне настороженно подходят к замене АНФ Houet al. [24]. По их мнению, «внутрен­няя фиксация после удаления наружного ап­парата ставила мягкие ткани в крайне опас­ное положение, вплоть до развала раны с развитием глубокой инфекции». Мне показа­лась очень интересной работа Раре et al. [25] в отношении опасности ранней замены мето­дов фиксации у больных с политравмой. Ав­торы изучали маркер воспаления интерлейкин-6 при ранней (первые 2-4 дня) и поздней (позже первой недели) замене аппарата на интрамедуллярный гвоздь. Оказалось, что если первичный показатель интерлейкина превышал 500 pg/dl, то послеоперационная органная дисфункция (ПОН) развилась в 46,5%, а при поздней замене — в 15,7% слу­чаев. Авторы предлагают пересмотреть преимущества от ранней замены, произво­дить ее при необходимости (нестабильная фиксация в аппарате) в более поздние сро­ки, чтобы операция замены не оказалась вто­ричным ударным феноменом, ведущим к ухудшению клинического статуса.

По данным Siebenrock et al. [31], первич­ный аппарат был наложен при 135 открытых переломах голени. В 54% случаев он оказал­ся окончательным методом лечения перело­ма. В этой группе остеомиелит развился у 8,2%, несращение — у 8,2%, неправильное сращение — в 32,8% случаев. У 24 больных ап­парат был заменен на интрамедуллярный ос­теосинтез, и результаты замены были следу­ющими: остеомиелит — 4,1%, несращение -4,8%, среднее время консолидации состави­ло 21,5 недели. При замене на накостный ос­теосинтез (38 больных) остеомиелит отмечен в 10,2%, а несращение в 7,8% случаев, время консолидации — 30,2 недели. Авторы являются сторонниками замены АНФ на интраме­дуллярный остеосинтез через 1-3 недели по­сле травмы без необходимости соблюдения определенного временного интервала меж­ду удалением аппарата и остеосинтезом.

Необычные результаты представили Siebert et al. (14). Замена АНФ на накостный остеосинтез была выполнена при 24 множе­ственных и 18 открытых переломах голени. Удивили короткие сроки сращения — 15,7 не­дели. Авторы пишут, что при чрескостном остеосинтезе число осложнений в 5 раз мень­ше, чем при заменяющем интрамедуллярном остеосинтезе большеберцовой кости.

В медицинской школе университета в г. Китасато (Япония) лечились 245 больных с открытыми переломами голени. Они были разбиты на 5 групп: неоперативная стабили­зация перелома (гипсовая повязка) — 54 боль­ных, немедленный первичный остеосинтез АО (47 пострадавших), отсроченный остео­синтез после первичного лечения в гипсовой повязке (86 пациентов), отсроченный остео­синтез после первичного аппарата (23) и группа больных (35), где АНФ был оконча­тельным методом лечения. Глубокая инфек­ция в зоне перелома развилась соответст­венно в 3,7, 12,8, 5,8, 30,4 и 2,9% случаев. Вот вывод авторов работы [50]: «Отсроченный внутренний остеосинтез после первичной наружной фиксации ведет к величайшему ри­ску инфекции».

Очень интересную работу представили Zhang et al. [151]. За 6-летний период в отде­лении ортопедии народного госпиталя в г. Зиянге (Китай) наблюдались 146 больных с тяжелыми открытыми переломами костей го­лени 3-го типа: 96 — ЗА, 36 — ЗВ и 18 — ЗС. 108 — мужчины. Возраст больных от 11 до 68 лет. У всех после ПХО раны производился про­стейший остеосинтез винтом или спицами с наложением одностороннего аппарата на­ружной фиксации. У 30 потребовалось плас­тическое закрытие раневой поверхности, причем в 19 наблюдениях оно производи­лось лоскутом на ножках из икроножной мышцы. Ампутации произведены 8 больным (в том числе 5 группы ЗС).

Вот какие результаты были получены: средние сроки сращения 27 недель. Аппарат удалялся в среднем через 28 недель после травмы. Авторы рекомендуют такой комби-нированный метод лечения при тяжелых от­крытых переломах голени, отмечая его ма­лую травматичность, простоту и достаточ­ную стабильность.

Боюсь, что уже утомил вас обзором лите­ратуры. Мне кажется, что из него следует сделать важный вывод, что в настоящее вре­мя существует две концепции лечения от­крытых переломов голени. Сторонники пер­вой производят радикальную ПХО раны и стабилизируют переломы в аппаратах на­ружной фиксации. Через 24-72 ч производят повторную ревизию раны с дополнительным иссечением нежизнеспособных тканей, а пластическое закрытие раны стремятся про­изводить в течение первой недели после травмы. После гладкого заживления раны и отсутствия инфекции вокруг стержней аппа­рата производится замена наружной фикса­ции на внутренний остеосинтез (стержнями или пластинками) с применением костной аутопластики, в случаях замедления консо­лидации переломов.

В то же время многие травматологи отда­ют предпочтение первичному остеосинтезу интрамедуллярными стержнями вне зависи­мости от тяжести повреждений мягких тка­ней, стремясь к одноэтапному или отсрочен­ному закрытию раны или жизнеспособными местными тканями, или (чаще) используя для этого современные методы свободной полнослоинои кожной или мышечной пластики на сосудистых связях.

Выскажу на этот счет собственную точку зрения. При открытых изолированных диа-физарных переломах 1-2-го типа по Gustilo методом выбора после ПХО раны следует считать современный блокирующий остео­синтез. Рану от прокола изнутри можно не иссекать; при переломах 2-го типа, как пра­вило, удается закрыть рану первичным швом без натяжения, а в случаях возникающих за­труднений — произвести пластику местными тканями. Если для этого используется мостовидный кожнофасциальный лоскут на двух ножках, то образовавшийся раневой дефект по задней поверхности голени, вследствие перемещения лоскута, может быть закрыт первично свободной дерматомной пласти­кой сетчатым лоскутом или она может быть произведена отсрочено, на грануляции.

В ряде случаев, особенно при винтообраз­ных или длиннокосых переломах, с успехом может быть использован комбинированный метод остеосинтеза: винтом (винтами) в соче­тании с нейтрализующим АНФ (рис. 4.68-4.72).

При открытых переломах с большой зоной повреждения мягких тканей (ЗА и ЗВ типы) более безопасно использовать двухэтапный способ лечения с первичной стабилизацией перелома в аппарате наружной фиксации и выполнением ревизионной повторной обработки раны через 24-72 ч.
На первом этапе во всех случаях подобных переломов рана оста­ется открытой под повязками. Рана может быть закрыта мобилизацией жизнеспособной внутренней головки камбаловидной мышцы, либо (гораздо реже) при помощи свободной мышечной пластики во время вторичных (этапных обработок) при отсутствии риска ос­тавления в ней нежизнеспособных мягких тканей и костных фрагментов.

С моей точки зрения, пластикой местными тканями удается закрывать подавляющее большинство раневых поверхностей в зоне открытого перелома голени [7, 8, 9, 10, 11]. Наибольшие трудности возникают при от­крытых переломах в нижней трети и надлодыжечной области из-за отсутствия здесь мышц как таковых.

В любом случае необходимо стремиться к максимально раннему закрытию раны над переломом жизнеспособными мягкими тка­нями. Чем дольше рана остается открытой, тем больше оснований для инфекционных осложнений со стороны перелома и наруше­ний его консолидации. Другими словами — чем короче интервал между хирургическими этапами, тем лучше результат. Оптимальным временем закрытия следует считать первые 7 дней.

Кроме наиболее тяжелых открытых изоли­рованных диафизарных переломов, опреде­ляются безусловные преимущества примене­ния АНФ при множественных и сочетанных переломах, открытых около- и внутрисустав­ных и некоторых сегментарных переломах большеберцовой кости [10].

Решение вопроса об оставлении аппарата наружной фиксации в качестве окончатель­ного метода лечения перелома или замены его на внутренний остеосинтез зависит от качества репозиции в аппарате, от стабиль­ности фиксации и наличия (отсутствия) ин­фекции вокруг его стержней или спиц. Ма­лейшие инфекционные осложнения в каналах фиксаторов должны исключать воз­можность замены АНФ как на интрамедуллярный, так и на накостный остеосинтез.

Некротически-измененные концы кост­ных фрагментов и нежизнеспособные отлом­ки должны быть удалены максимально рано. Границу живой и неживой кости надо опре­делять по цвету и наплыву грануляций: нежизнеспособная часть кости белого, мрамор­ного или желтоватого цвета и грануляциями не покрывается! После выполнения резек­ции в пределах более 2 см (при условии пол­ноценного заживления покровных тканей), показан транспорт кости по Илизарову.

Так, по данным Д. И. Гордиенко, на которые я уже ссылался, из 54 больных с переломами 1-2-го типа у 50 был произведен остеосинтез UTN, а у 4 — пластинкой, то есть тактика в от­ношении самого перелома мало отличалась от таковой при лечении закрытых переломов голени. У всех больных с переломами ЗА и ЗВ по Gustilo первичную стабилизацию перело­ма осуществляли только аппаратами внеш­ней фиксации (Илизарова, Pinless АО и одноплоскостным стержневым аппаратом АО). У всех 6 больных с переломами ЗС была про­изведена ампутация сегмента. У всех 14 боль­ных с переломами типа ЗА, которым была произведена отсроченная (в первые 7 дней) пластика раны местными тканями, отмечено заживление ран первичным натяжением, что позволило выполнить демонтаж аппаратов и замену фиксации на UTN. У 38 больных с пе­реломами такого типа закрыть рану в этот пе­риод не удалось, и она закрывалась различны­ми пластическими приемами позже, по мере очищения. Во всех случаях фиксация перело­ма осуществлялась аппаратом Илизарова.

В качестве иллюстрации нашей тактики при лечении различных типов открытых перело­мов голени приведу несколько наблюдений клиники за последние годы. Все представлен­ные операции выполнены доктором Д. И. Гор­диенко. Это молодой и очень способный спе­циалист, блестяще владеющий аппаратным методом лечения, всеми способами современ­ного остеосинтеза и пластической хирургии.

Первые три клинические наблюдения ил­люстрируют нашу тактику при лечении пере­ломов 1-го и 2-го типа по классификации Gustilo. Это, как я уже отмечал, наиболее бла­гоприятные переломы, тактика лечения кото­рых мало отличается от той, которая приме­няется при лечении закрытых переломов аналогичного характера.

синтез наименее оправдан в связи с труднос­тями, которые могут возникнуть при репози­ции. Следующее наблюдение позволяет пе­ресмотреть такую точку зрения.

Больная К., 44 лет, упала дома со стремянки 10.04.00 г. Диагностирован винтообразный перелом голени типа А1 (рис. 4.73. и 4.74).

«Простой» винтообразный перелом — ран­ка от прокола костным осколком изнутри практически не нуждается в ПХО. У травма­толога большой выбор вариантов лечения: наложить скелетное вытяжение, аппарат на­ружной фиксации, произвести первичный интрамедуллярный остеосинтез UTN, выпол­нить накостный остеосинтез пластинкой.

В данном случае выбор оказался за остео-синтезом пластинкой (рис. 4.75). Но в таком случае хирургический доступ к перелому по внутренней поверхности голени над plan um через рану (рис. 4.76), с моей точки зрения, следует считать ошибочным. Разрез должен проходить чуть кнаружи от гребня, а пластин­ка размещаться по наружной поверхности ко­сти, под мышцы. В данном случае, как мы ви­дим, рана заживает хорошо, но этот факт больше является исключением из правила.

Больной Н., 45 лет, получил открытый винто­образный перелом костей голени 1-го типа, катаясь на горных лыжах. На передневнутренней поверхности на уровне перелома ранка 1x1 см с умеренным венозным крово­течением. Характер перелома на рис. 4.77.

ПХО раны не производилась, наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. Че­рез два дня, в связи с отсутствием репозиции при контрольной рентгенографии, произве­ден закрытый остеосинтез UTN с блокирова­нием (рис. 4.78 и 4.79). Ранка зажила под ко­рочкой (рис. 4.80). Выписан на амбулаторное лечение на 15-й день после травмы. На рис. 4.81 показана функция коленного сустава в день выписки из стационара.
Следующее наблюдение иллюстрирует возможность выполнения первичного остеосинтеза UTN.



Больной Р., 40 лет, пострадал 21.04.02 г. во время автоаварии (в салоне а/м). Был госпита­лизирован в одну из ЦРБ Московской обл. Ди­агностирован открытый перелом костей голе­ни типа 102 по классификации АО (или 2-го типа по Gustilo). Наложена гипсовая повязка. Переведен в нашу больницу через 3 дня. Вы­явлен крупнооскольчатыи перелом костей го­лени со смещением отломков (рис. 4.82).

Рана 4x2 см располагалась по передне-внутренней поверхности голени на уровне перелома без значительного обнажения кос­ти и без изменений воспалительного характе­ра. Произведены ее хирургическая обработка и остеосинтез перелома большеберцовой ко­сти UTN (динамическое блокирование) с до­полнительной фиксацией перелома малобер­цовой кости в нижней трети 1/3-трубчатой пластинкой АО (рис. 4.83).

Послеоперационный период гладкий. Ра­на зажила первичным натяжением. Консоли­дация перелома отмечена через 16 недель. Хочу, чтобы вы обратили внимание на харак­тер костной мозоли (рис. 4.84). В зоне отслой­ки периоста и выпадения костных осколков сформировалась большая периостальная ко­стная мозоль, в центре которой располагает­ся выпавший костный осколок. Он выглядит нежизнеспособным, и не могу исключить, что, несмотря на отсутствие клинических признаков воспаления, речь идет о наличии секвестра в центре костной мозоли. Следует предупредить больного о возможности вспышки инфекции в этой зоне.



Еще одно наблюдение первичного остео-синтеза UTN. Больной Б., 30 лет, получил травму при падении на спортплощадке 14.04.00 г. Госпитализирован в удовлетвори­тельном состоянии с открытым переломом левой голени 1-го типа по Gustilo (рис. 4.85). На рентгенограмме поперечный оскольчатый перелом (рис. 4.86).

Общее состояние и характер перелома поз­волили произвести первичный закрытый интрамедуллярный остеосинтез UTN (рис. 4.87 и 4.88).

Удалось достичь хорошей репозиции и прочной фиксации перелома. По завершении остеосинтеза рана на передневнутренней по­верхности голени экономно иссечена и заши­та (рис. 4.89). Гладкий послеоперационный период. Выписан на 14-й день после травмы. Перелом сросся за 12 недель (рис. 4.90).

Все эти приведенные мной клинические наблюдения касались лечения наиболее «простых» с точки зрения тяжести поврежде­ния мягких тканей переломов 1-го типа по Gustilo. Многие специалисты, и я в том числе, во многих случаях отказываются от ПХО та­кой раны. Но недаром слово «простых» по­ставлено в кавычки. В практике возможны случаи развития тяжелых инфекционных ос­ложнений даже в этой группе переломов.

Больная П., 19 лет, студентка, была сбита ав­томобилем 29.10.01 г. При поступлении в кли­нику выявлены закрытый оскольчатый пере­лом правого плеча с клиникой повреждения лучевого нерва и открытый 1-го типа многооскольчатый перелом костей голени в сред­ней трети со смещением (рис. 4.91).

Ранка от прокола не обрабатывалась. На­ложено скелетное вытяжение за пяточную кость, плечо иммобилизовано гипсовой лонгетой. К концу первой недели нарос отек голе­ни, отмечены озноб и повышение температу­ры тела до 39°. Диагностирована флегмона голени и произведено ее вскрытие, при этом выделилось большое количество гноя из об­ласти перелома. Наложен аппарат Илизарова, рану вели открытым способом под мазевыми повязками. Был обнаружен некроз концов ко­стных фрагментов и промежуточных отлом­ков кости (рис. 4.92), что потребовало ради­кальной остеонекрэктомии (рис. 4.93).

Эта операция была произведена на 16-й день после травмы, а еще через 8 дней в свя­зи с хорошим очищением раны выполнены ее пластическое закрытие местными тканями, перемонтаж аппарата Илизарова и двойная кортикотомия большеберцовой кости. Одно­моментно был произведен и закрытый остеосинтез перелома плечевой кости UHN. Через неделю начата дистракция в верхней и ниж­ней парах колец. Больная была выписана и в дальнейшем наблюдалась в клинике амбулаторно. На рис. 4.94 представлена фоторентге­нограмма голени в процессе дистракции. На рис. 4.95 показан вид кожи в зоне вскрытия флегмоны и резекции кости. Весь процесс дистракции занял 10 мес, перелом сросся рис. 4.96). Полностью восстановилась функ­ция конечности (рис. 4.97). Продолжает учебу.