Целью лечения открытых переломов явля­ются предотвращение инфекции и неосложненное сращение. В основе предотвращения инфекции лежат: тщательнейшее промыва­ние раны, радикальная хирургическая обра­ботка с удалением нежизнеспособных тканей и тканей с сомнительной жизнеспособнос­тью, фасциотомии для улучшения перфузии оставшихся после иссечения мягких тканей, отказ от первичного глухого шва при малей­ших сомнениях в радикальности произведен­ной ПХО и наличии даже незначительного натяжения краев кожи, грамотная ранняя ан­тибактериальная терапия и первичная стаби­лизация перелома. При этом — преимущества за биологическими методами фиксации. Но даже и при таком современном подходе до­биться поставленной цели нередко крайне трудно, а иногда и невозможно.

Думаю, что примерно в 75% случаев ус­пех (или неуспех) лечения определяется ка­чеством первичной хирургической обра­ботки и правильным выбором тактики в отношении лечения раны. Объем первичной операции во многом зависит и от общего со­стояния больного при множественных и со-четанных переломах, и от характера повреждения мягких тканей и кости, и от ваше­го опыта и умения. Так, например, необосно­ванное стремление во что бы то ни стало за­шить рану над переломом наглухо как раз и свидетельствует об отсутствии необходимо­го опыта и умений. Чем более опытен трав­матолог, тем реже он пользуется первич­ным глухим швом раны при тяжелом открытом переломе голени.

Я занимаюсь этой проблемой уже много десятков лет, и сам прожил период увлече­ния первичным закрытием раны при помощи самых разнообразных вариантов первичной пластики местными тканями. Ровно 30 лет на­зад, после моей защиты кандидатской дис­сертации «Лечение открытых переломов кос­тей голени с большой зоной повреждения мягких тканей», ко мне подошел и поздравил с защитой Аркадий Владимирович Каплан. Он сказал мне такие слова (как видите, я за­помнил их на всю жизнь): «Поздравляю с прекрасной защитой. Вы разработали не­сколько действительно оригинальных спосо­бов первичного закрытия раны. Еще раз поз­дравляю».

Вы представляете себе (нет, вы не пред­ставляете себе!) мою реакцию на эти первые слова «самого» Каплана, который обладал непоколебимым авторитетом у нас, молодых травматологов, на книгах которого мы учи­лись. Я вознесся, как на крыльях, и услышал дальше (!): «… но делать этого не нужно, а нужно оставить рану открытой для вторич­ной ревизии и отсроченного закрытия». Ду­маю, что когда вы познакомитесь с нашим клиническим материалом самых последних лет, то еще раз убедитесь в правоте патриар­ха. Сегодня многие специалисты еще остаются сторонниками первичного остеосинтеза и первичного закрытия раны, а я познакомлю вас с их работами чуть позже.

Мы разделяем процесс лечения открытых переломов на 3 фазы: острая фаза, фаза ре­конструкции мягких тканей и реабилитацион­ный период. В первую (острую) фазу в ре­зультате ваших действий рана мягких тканей в зонах перелома ЗВ и ЗС должна быть пол­ностью подготовлена к закрытию жизнеспо­собными тканями, а перелом фиксирован первично (а в ряде случаев) и окончательно — наименее травматичными методами остео­синтеза.

Во вторую фазу рана должна быть закры­та, перелом репонирован и фиксирован окон­чательно. Чем быстрее закрыта рана, тем меньше осложнений ожидает больного. Оп­тимальными сроками ее закрытия надо счи­тать первую неделю с момента травмы. Имен­но этот срок входит в алгоритм действий при тяжелых открытых переломах голени соглас­но Британской ортопедической ассоциации и ассоциации хирургов-пластиков [95].

В нашей клинике принята следующая ле­чебная тактика в острую фазу лечения откры­тых переломов голени 3-го типа по Gustilo.

Осмотр.

Необходим внимательный ос­мотр конечности с оценкой состояния крово­обращения и иннервации, характера повреж­дения мягких тканей и кости. Исследование конечности завершается рентгенографией в двух стандартных проекциях. Малейшие со­мнения в отношении возможности наруше­ния магистрального кровообращения требу­ют дополнительного исследования допплерографии (а по показаниям и арте-риографии) и консультации сосудистого хи­рурга. Hughes в цикле лекций курса АО в 2003 г. в Москве представил такую «картин­ку» (рис. 4.42).

На ней хорошо видны открытый, скорее всего, многооскольчатый перелом в нижней трети голени, выраженный отек стопы (воз­можно, что было ее сдавление, например, протектором колеса), резкий цианоз голени и стопы в сравнении со здоровой конечностью. Хирург осуществляет вытяжение голени за стопу рукой и проводит необходимую в та­ком случае допплерографию.

Оценка распространенности и тяжести по­вреждений кожи и мышц при первичном осмотре часто бывает очень затруднена. Отры­вы кожи на большом протяжении, как прави­ло, свидетельствуют о возможности в даль­нейшем гибели всей или части оторванной кожи. Разрывы мышц на фоне тотального кровоизлияния требуют внимательной оцен­ки их жизнеспособности, которая (и то отно­сительно) возможна только в момент ревизии раны. Ну что ж, вызывайте анестезиолога, а пока налаживается инфузия растворов, про­изводится периартериальная новокаиновая блокада у корня конечности и накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость.

Кто-то спросит — зачем? — если в ближай­шее время вы приступите к ПХО раны. За­тем, что подготовка к операции и наркозу может занимать достаточно длительное время, вам надо подготовить фиксаторы (в зависимости от характера и локализации пе­релома): собрать аппарат наружной фикса­ции, отобрать и стерилизовать интрамедул-лярные гвозди и т.д. С момента поступления до начала операции в среднем проходит 4 ч 20 мин [158] и недопустимо, чтобы все это время поврежденная конечность находи­лась без иммобилизации.

Кроме того, существует прямая связь меж­ду развитием инфекции раны и перелома и временем выполнения ПХО. Вот какие дан­ные приводят Kindsfater и Jonassen [91], ана­лизируя результаты лечения 47 открытых пе­реломов голени 2-3-го типа. При ПХО до 5 ч остеомиелит развился у одного из 15 боль­ных, а при обработке, выполняемой в более поздние сроки, — у 12 из 32. Важно, что пер­вые признаки инфекции появлялись не ранее 4,8 мес после травмы, а возбудитель инфек­ции соответствовал первичному только в 25% случаев.

Итак, вы наложили скелетное вытяжение за пяточную кость. Еще раз подробно осмот­рели больного и исключили другие перело­мы (главное, таза!) и сочетанные поврежде­ния груди, живота и ЧМТ, определили гемоглобин и гематокрит, в мочевом пузыре установлен катетер, и по нему выделяется моча без примеси крови, гемодинамические показатели больного стабильные. Анестези­олог на месте и уже осмотрел больного. Да­вайте приступим!

В предоперационной больному вводится наркоз или ему производится спинальная

(перидуральная) анестезия. Груз снимается. Легкой тракцией за скобу нога переносится над раковиной (или тазиком) и вы приступае­те к тщательному мытью ноги. Это длитель­ная и совершенно необходимая процедура, от которой во многом будет зависеть резуль­тат лечения. Мы ее осуществляем щетками с мылом проточной водой из крана или из кув­шина (не менее 10-12 л) в течение 20-30 мин. Затем вся голень моется салфетками с анти­септиками, высушивается стерильными сал­фетками и больной перекладывается на опе­рационный стол. В том случае, если вы планируете первичное наложение АНФ, то скобу для вытяжения удобнее оставить и она облегчит репозицию перелома на специаль­ной подставке.

Многие авторы настаивают на использо­вании пульсирующей струи, применяют мытье не водой, а только антисептиками, выполняют вакуумирование раны и ультра­звуковую кавитацию. Мы также на протя­жении многих лет использовали эти при­емы для дополнительной деконтаминации раны и кожи, но уверенности в их необхо­димости у меня нет.

Bhandari et al. [108] провели такое экспе­риментальное исследование. На собаках со­здавался контаминированный стафилокок­ком открытый перелом голени. Изучали эффективность двух способов туалета раны: струей раствора под высоким и низким дав­лением. В первом случае расходовалось 35 л р-ра, во втором — около 7 л. Для определения степени бактериального загрязнения приме­нили электронную микроскопию в момент ПХО, через 1, 3 и 6 ч. Если обработка произ­водилась в сроки до 3 ч с момента образова­ния экспериментального перелома, то число бактерий было одинаковым, но струя под вы­соким давлением увеличивала зону отслойки периоста, в ряде случаев приводила к обра­зованию трещин и дефектов в кортикальном слое кости. При более поздней обработке ра­ны были чище при ирригации под высоким давлением.

По данным Li et al. [110], 51% из 444 орто­педов разных стран мира, ответивших на во­просы анкеты, разосланной авторами статьи, применяли кровоостанавливающий жгут, причем в Северной Америке в 10 раз чаще, чем в Азии и Африке. 96,5% специалистовсчитали обязательной ирригацию раны рас­творами с добавлением антибиотиков после иссечения кожных краев. В 38,7% случаев ис­пользовалось высокое давление струи, в 45,4% — низкое.

Операционная сестра должна разложить инструменты в два этажа или на дополни­тельном столике, чтобы они были полностью заменены по окончании кожного этапа обра­ботки.