Начну с классификации открытых перело­мов.

В нашей стране наиболее принятой ос­тается известная классификация Каплана — Марковой, учитывающая характер и размер раны. По характеру раны подразделяются на А — колотые или резаные, Б — ушибленные и рваные и В — размозженные или размятые. По размеру они делятся на 4 типа: до 1,5 см, от 1,5 до 9 см, свыше 9 см и последний IV тип — обширные размозжения с повреждением со­судов и нервов. Сочетание этих двух характе­ристик и определяло степень тяжести откры­того перелома голени. Как и любая другая, эта классификация имеет много слабых мест. В практике каждый травматолог сталкивает­ся с ситуациями, когда при небольшой ранке на коже имеются грубые размозжения мышц и наоборот, когда при обширной размозжен­ной кожной ране, нередко с отслойкой на большом протяжении, все подкожные ткани оказываются неповрежденными.

В нашей клинике использовалась простая классификация [5], разделяющая поврежде­ния на малую и большую зоны, притом в ее основе лежит не величина раны в сантимет­рах, а возможность после иссечения повреж­денных краев наложения первичного шва. Если первичный шов раны не возможен, то ее следует закрыть методами первичной пла­стики или оставить открытой. Это и есть большая зона повреждения мягких тканей.

Но общепринятой классификацией откры­тых переломов голени следует считать клас­сификацию Gustilo [137]. По этой классифи­кации открытые переломы подразделяются на 3 типа: 1-й тип — чистая рана менее 1 см длины; тип 2 — рана длиной более 1 см, но без значительного повреждения мягких тка­ней; тип 3 — длина раны обычно более 5 см, с обширным повреждением мягких тканей. К повреждениям 3-го типа относятся также открытые сегментарные переломы, травма­тические ампутации, огнестрельные и сель­скохозяйственные повреждения, переломы, осложненные травмой сосудов и те, когда с момента травмы прошло более 8 ч. Повреж­дения 3-го типа имеют 3 подтипа: IIIA — име­ется адекватное периостальное закрытие места перелома; IIIB — обширное разрушение тканей с обнажением костных фрагментов и NIC — нарушения кровообращения, требую­щие реваскуляризации ноги.

Классификация открытых переломов АО учитывает степень повреждения кожи, мышц и нейрососудистых образований. Все они разделены на 5 степеней. Повреждения кожи обозначаются аббревиатурой 10 (integument — open), мышц МТ1-МТ5 и NV1-NV5 (повреж­дения нервов и сосудов). Вот как подразделя­ются открытые переломы в зависимости от тяжести повреждения покровных тканей:

I01 — ранка от прокола изнутри;

I02 — рваная рана над переломом менее 5 см длиной с ушибленными краями;

I0З — рана кожи более 5 см с нежизнеспо­собными краями;

I04 — дефекты кожи, размозжение участка кожи на всю толщу;

I05 — раны с обширной отслойкой кожи на большом протяжении.

Повреждения мышц классифицируются от отсутствия травмы (МТ1), разрыва одной мы­шечной группы (МТ2), двух групп (МТЗ), де­фекта мышц (МТ4) до развития синдрома раздавливания или компартмент-синдрома (МТ5).

Аналогично выстроена и классификация нейрососудистых повреждений: NV1 — такие повреждения отсутствуют, NV2 — изолиро­ванное повреждение нерва, NV3 — поврежде­ние сосуда в ране, NV4 — травма сосуда и в от­далении от раны и NV5 — сочетанное повреждение сосудов и нервов с признаками ишемии, включая и субтотальные или тоталь­ные отрывы сегмента конечности.

В своей практике мы в последние годы пользовались более простой классификаци­ей Gustilo, которая вполне достаточна для оценки характера повреждений мягких тка­ней, окружающих кость, и состояния крово­обращения в поврежденной конечности. Так, из 112 больных с открытыми переломами го­лени у 54 имелись переломы типа 1-2, у 38 — типа ЗА, у 14 — ЗВ и у 6 больных — типа ЗС.

Вы должны четко себе представлять, что объективная оценка тяжести и распростра­ненности повреждений мягких тканей часто невозможна даже после проведения первич­ной хирургической обработки раны, являю­щейся одновременно и диагностическим, и основным лечебным мероприятием. При открытых переломах 3-го типа по Gustilo толь­ко этапные вторичные хирургические обра­ботки раны позволяют (и то с известной до­лей ошибок) дифференцировать «качество» тканей в ране. Я постараюсь дальше на кли­нических примерах доказать это важное за­ключение.

Мне неоднократно приходилось наблю­дать ситуации, когда на передней поверхно­сти голени располагается рана размером 3x1 см, из которой выстоит конец прокси­мального отломка, а во время ПХО с рассече­нием раны оказывается, что имеются грубое повреждение передней болыиеберцовой и камбаловидной мышц, распространенная от­слойка кожи с тромбозом переднего сосудис­того пучка. В то же время при точечных ран­ках от прокола костным осколком изнутри, как правило, значительного повреждения тканей не происходит и от ПХО можно отка­заться, ограничиваясь туалетом раны и нало­жением асептической повязки.