К минимально-инвазивному остеосинтезу при переломах диафиза большеберцовой ко­сти, строго говоря, следует относить и закры­тый остеосинтез интрамедуллярным гвоздем без рассверливания, и наложение аппарата наружной фиксации, и применение т. н. био­логического остеосинтеза подкожной плас­тинкой с осуществлением непрямой репози­ции без обнажения места перелома. Но

большинство специалистов к этой группе операций относят именно последний способ оперативной фиксации [93, 141, 142, 143, 149 и др.].

Под минимально-инвазивным накостным остеосинтезом следует понимать фиксацию перелома пластинкой LC-DCP или PC-FiX, вводимой через 2 небольших разреза с прин­ципиальным отказом от анатомической репо­зиции и межфрагментарной компрессии. Та­кая эластичная фиксация места перелома с полным сохранением кровообращения окру­жающих кость мягких тканей обеспечивает неосложненное сращение как относительно простых, так и более сложных (оскольчатых, многооскольчатых и сегментарных) перело­мов костей голени.

Для закрытой репозиции используется ли­бо вытяжение на ортопедическом столе, ли­бо дистрактор из набора инструментов, реко­мендованных АО. Техника остеосинтеза вам уже известна: производятся два разреза по 3-4 см выше и ниже перелома, при помощи узкого элеватора проделывается туннель под кожей над planum. Оба конца пластинки фиксируются к кости винтами на глаз через произведенные разрезы. При необходимости дополнительной фиксации пластинки ближе к месту перелома используется закрытое введение винтов по правилу свободной руки. Главное условие — полное устранение рота­ционного смещения — контролируется поло­жением стопы и ЭОП. При необходимости (также закрытым способом) может быть до­полнительно произведена и костная пласти­ка спонгиозной костью из крыла подвздош­ной кости [146].

В большинстве случаев под MIPPO (mini­mally invasive percutaneous plate osteosynthe-sis) понимается остеосинтез метафизарных и метадиафизарных переломов [141, 144, 145, 147, 149 и др.]. Так, по мнению Lungershausen и Ullrich [149], методом выбора при диафи-зарных переломах голени является UTN, но при переломах, близко расположенных к су­ставам, биологичный остеосинтез пластин­кой следует относить к стандартным мето­дам лечения.

Ряд ортопедов [141, 148 и др.] используют метод и при многооскольчатых переломах диафиза голени. Вот как об этом пишут Gautier и Ganz из клиники ортопедической хирургии университетского госпиталя в Бер­не: «Анатомическая репозиция фрагментов при многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах не является главной целью. Важнее устранение смещения по дли­не и осевых смещений. Ключом к успешному сращению остается сохранение жизнеспо­собности костных фрагментов, позволяющее быстро интегрироваться в мозоль с противо­положной от размещения пластинки сторо­ны, что обеспечивает состоятельность им-плантата» [148].

По данным Krettek et al. [141], сроки консо­лидации переломов голени при применении биологичной пластинки составили от 12 до 20 недель, замедлений консолидации и ин­фекционных осложнений авторы при таком

методе операций не наблюдали. Ни в одном наблюдении не была использована и допол­нительная костная пластика.

В самое последнее время все чаще приме­няется новая пластинка LCP (locking compres­sion plate), основанная на принципе фикса­ции DCP (dynamic compression plate) и PC-Fix (point contact fixator). На рис. 4.36 и 4.37 пока­зан внешний вид таких пластинок.

На рис. 4.38 показана контактирующая по­верхность пластинки LCP с ограниченным контактом и 8-образными отверстиями для введения как стандартных кортикальных и спонгиозных винтов АО, так и специальных монокортикальных винтов.

Для фиксации LCP используются специ­альные монокортикальные винты с конусо­видной резьбовой головкой. На рис. 4.39 представлено расположение винтов в 8-об­разном отверстии пластинки (из [155]). Я по­дробно рассказывал об этом фиксаторе в лекции №2.

Результат остеосинтеза LCP косого оскольчатого перелома костей голени пред­ставлен на рис. 4.40 и 4.41 (из [3]).

Последний вопрос, который мне хотелось бы с вами обсудить, касается применения ап­паратов наружной фиксации при закрытых изолированных переломах голени. В настоя­щее время в мире существует более 200 мо­делей разнообразных АНФ. Одно их перечис­ление займет страницу текста. Многие отечественные травматологи широко приме­няют этот метод при закрытых переломах. Один из наиболее активных сторонников его использования Д. И. Фаддеев [2] пишет, гово­ря о лечении множественных и сочетанных переломов: «Внедрение за последние два де­сятилетия метода чрескостного остеосинтеза позволило отказаться от применения внут­ренних фиксаторов при лечении переломов голени, в ряде случаев бедра, плеча и пред­плечья» и дальше, видимо, с сожалением: «… однако, ввиду анатомо-физиологических особенностей верхней конечности, внутрико-стные фиксаторы при переломе плечевой ко­сти и костей предплечья продолжают сохра­нять свое значение» (с. 55).

Видимо, плохо знакомы с нашей литерату­рой зарубежные травматологи и, возможно, поэтому в мире методом выбора при закры­тых переломах голени является закрытый остеосинтез стержнями без рассверливания ка­нала или различные варианты накостного биологического остеосинтеза. Бурное разви­тие погружного остеосинтеза за последнее десятилетие не только не «позволило отка­заться от применения внутренних фиксато­ров», но привело к заметному уменьшению показаний к использованию аппаратного ме­тода в качестве окончательного способа лече­ния, не только при изолированных, но и при множественных и сочетанных закрытых пере­ломах длинных костей, в т. ч. и костей голени.

Да и в России, и на т. н. «постсоветском пространстве» широкое применение аппа­ратного метода лечения закрытых перело­мов больше касается отдельных регионов. Так, по данным Г. В. Гайко с соавт.в Украин­ском НИИ травматологии и ортопедии в Кие­ве остеосинтез по поводу закрытых перело­мов произведен 2000 больным, причем в 89,7% случаев был применен внутренний ос­теосинтез.

Конечно, АНФ можно применить при пе­реломах шейки бедра и внутренней лодыж­ки, при закрытом переломе плеча и бедра, но хотелось бы, чтобы Читатель подходил к вы­бору метода остеосинтеза осознанно, и тогда он, по моему мнению, ограничит применение аппарата наружной фиксации для свежих за­крытых диафизарных переломов голени сле­дующими ситуациями:

— ипсилатеральные переломы бедра и го­лени;

— некоторые двусторонние переломы го­леней;

— сегментарные и некоторые многооскольчатые переломы;

— некоторые переломы пилона и высокие околосуставные метадиафизарные перело­мы большеберцовой кости.

Перечисленные мной сочетания и локали­зации переломов не являются абсолютными показаниями к применению метода чрескостного остеосинтеза. Так, при односторон­них переломах бедра и голени может быть с успехом произведен одноэтапный последо­вательный остеосинтез UFN и UTN, а при сегментарном переломе голени — биологич­ный остеосинтез мостовидной пластинкой.

Но если вы выберете в качестве метода окон­чательного лечения таких переломов АНФ, то ваш выбор мне будет хотя бы понятен. В то же время, если аппарат будет наложен при закрытом поперечном переломе диафиза, то закрадывается мысль, что в этой боль­нице плохо знакомы с современным остеосинтезом.

Не хотелось бы, чтобы вы считали меня противником этого превосходного и часто безальтернативного способа лечения тяже­лых открытых, сегментарных, раздроблен­ных переломов голени, инфицированных ложных суставов, костных дефектов, и в этой части лекции я показывал отличные резуль­таты применения чрескостного остеосинтеза. Но сегодня для большинства закрытых пе­реломов голени существуют другие способы лечения, лишенные недостатков чрескостно­го остеосинтеза, и я старался познакомить вас с ними.