Этот широко распространенный способ оперативного лечения перелома большебер­цовой кости может применяться в двух вари­антах: открытый остеосинтез пластинками DCP, LC-DCP и минимально-инвазивный ос­теосинтез с использованием непрямой репо­зиции и фиксацией пластинкой LC-DCP, или такими современными фиксаторами, как Рс-Fix или LCP.

С моей точки зрения, показаниями к нако­стному остеосинтезу следует считать те за­крытые переломы, подлежащие оперативно­му лечению, при которых невозможно или затруднительно выполнение современного интрамедуллярного остеосинтеза с блокиро­ванием.

Открытый способ остеосинтеза пластин­ками вам хорошо известен. Он описан во всех руководствах АО, и я не буду останавли­ваться на деталях техники этой операции. Приведу лишь краткий обзор литературы, посвященной этой проблеме.

Bhandari et al. [47] провели анализ ослож­нений после остеосинтеза 200 закрытых пе­реломов. Методы остеосинтеза: интрамедуллярный стержнем и накостный остеосинтез. Авторов интересовали вопросы развития ос­ложнений, характерных для каждого способа фиксации и их зависимость от времени опе­рации. Различные осложнения были отмече­ны у 35 больных. Оказалось, что число ос­ложнений было выше при отсроченных (позже 12 ч с момента поступления) операци­ях, а «остеосинтез пластинкой привел к го­раздо большему числу осложнений, чем интрамедуллярный гвоздь».

Отличные результаты при применении остеосинтеза пластинками у 245 больных приводят Bilat et al. [82]. 60 переломов носи­ли открытый характер. На 185 операций при закрытых переломах инфекция раны разви­лась только в 1,7% наблюдений. Замедле­ние консолидации отмечено в 6,8% случаев. У 94% обследованных получены отличные и хорошие результаты. Рефрактура после удаления пластинки зафиксирована у 1,3% больных.

Nathan et al. [77] применили остеосинтез пластинкой при 29 переломах голени «неста­бильной конфигурации». Хорошие результа­ты отмечены в 88,9% случаев. Редкие случаи инфекционных осложнений встречаются, в основном, при переломах от высокоэнерге­тических травм и при поздних операциях.

По мнению Welz [138], особые преиму­щества остеосинтез пластинкой имеет при многооскольчатых переломах в области метаэпифизов большеберцовой кости. Konold et al. [139] на основании опыта лече­ния 726 переломов голени в госпитале им. Гёте (г. Франкфурт-на-Майне) пришли к вы­воду о целесообразности для уменьшения числа осложнений при остеосинтезе плас­тинками применить фиксацию пластинки по задней поверхности кости, и произвели ее с успехом у 50 больных.

В отделении травматологии университет­ской клиники в Бонне 37 переломов голени лечились двухэтапным способом: первичная фиксация аппаратом наружной фиксации с последующей заменой на остеосинтез плас­тинкой. Большинство больных пострадали в результате ДТП. 16 переломов были откры­тыми, у 22 больных имелись множественные переломы. Авторы [140] отметили только од­но инфекционное осложнение после откры­того перелома, а средний срок консолидации переломов составил 15,7 недели.

Я представил вам несколько работ авто­ров, являющихся сторонниками накостного остеосинтеза при лечении закрытых диафи-зарных переломов голени. Как всегда, дан­ные литературы достаточно противоречивы, и я не советовал бы делать на основе их да­лекоидущие выводы. Тем не менее, метод на­костного остеосинтеза позволяет в большин­стве случаев получить неосложненное сращение и полноценное функциональное восстановление.

В качестве иллюстраций приведу ряд кли­нических наблюдений.



Больной Л., 40 лет. Травму получил при ав­тоаварии 28.04.00 г. Доставлен машиной «скорой помощи» с транспортной иммоби­лизацией левой голени. При обследовании выявлены тяжелая черепно-мозговая травма с ушибом мозга и субарахноидальным кро­воизлиянием, перелом челюстей, закрытый

рис. 4.30 (справа). Достигнуты анатомиче­ская репозиция перелома и прочная фикса­ция костных фрагментов. Еще через два дня был переведен в палату травматологическо­го отделения.

Послеоперационный период протекал гладко, операционный разрез зажил первич­ным натяжением. На 12-й день после травмы произведена смена гипсовой повязки для им­мобилизации перелома лодыжек. Еще через 6 дней он был выписан на амбулаторное ле­чение. На рис. 4.31 показан вид больного пе­ред выпиской из клиники.

Еще одно наше наблюдение.

косой оскольчатый перелом костей левой го­лени со смещением отломков (фоторентге­нограмма на рис. 4.30, слева) и перелом ло­дыжек правой голени с подвывихом стопы. После устранения смещения перелома лоды­жек наложена U-образная гипсовая повязка. Перелом левой голени иммобилизован рас­сеченной гипсовой повязкой до средней тре­ти бедра.

На протяжении пяти суток находился на лечении в отделении реанимации, где про­водились инфузионная и дегидратирующая терапия, люмбальные пункции. Состояние больного улучшилось, нормализовалось со­знание. На третьи сутки после травмы произ­веден открытый остеосинтез перелома ле­вой большеберцовой кости пластинкой DCP,

Больной Б., 30 лет, травма при автоаварии (находился в салоне автомобиля) 08.01.96 г. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Выявлен закрытый вин­тообразный перелом правой голени со сме­щением отломков. Фоторентгенограмма на рис. 4.32 (слева). Наложено скелетное вытя­жение за пяточную кость. На следующий день оперирован: остеосинтез перелома вин­том и нейтрализующей пластинкой АО на восьми винтах. На фоторентгенограмме рис. 4.32 (справа) показано положение костных фрагментов после остеосинтеза. Послеопе­рационный период гладкий. Выписан на 18-й день после травмы.

Больной 3., 40 лет, был переведен в нашу клинику из подмосковной больницы.
Пострадал при ДТП 3 дня назад. Переве­ден с иммобилизацией циркулярной гипсо­вой повязкой. Выявлен крупнооскольчатый косой перелом левой голени в средней тре­ти со смещением отломков (рис. 4.33). Гип­совая повязка была снята, и наложено ске­летное вытяжение. В связи с местными нарушениями кровообращения в коже (фликтены) оперативное вмешательство вы­нужденно отложено на 10 дней. Затем про­изведен остеосинтез пластинкой LC-DCP пе­релома большеберцовой кости. Удалось получить анатомическую репозицию пере­ломов и стабильную их фиксацию (рис. 4.34 и 4.35), что позволило максимально рано на­чать восстановительное лечение. Перелом голени сросся за 3,5 мес. Полностью восста­новилась функция в коленном суставе.