Показаниями к интрамедуллярному остео-синтезу следует считать все диафизарные переломы, которые не репонируются консер­вативными методами (или при вторичных смещениях фрагментов), характер и локали­зация которых позволяют рассчитывать на достижение стабильной фиксации перелома за счет блокирования стержня.

К числу абсолютных показаний относим переломы, осложненные повреждением маги­стральных сосудов и развитием компартмент-синдрома, к числу относительных показаний — множественные (особенно односторонние пе­реломы голени и бедра) и сочетанные перело­мы костей голени, те случаи, когда больной отказывается от любого консервативного ле­чения.

Основным принципом его является закры­тая (непрямая) репозиция с интрамедулляр-ным введением стержней тонкого диаметра без рассверливания костно-мозгового канала. Показаниями к нему, согласно инструкции AO-ASIF, являются открытые переломы 1-2-го типа по Gustilo, нестабильные закрытые пе­реломы с узким костно-мозговым каналом, переломы выше и ниже истмальной части ко­сти и те случаи, когда интрамедуллярный остеосинтез применяется в качестве замены АНФ. При нарушениях процессов костной ре­генерации чаще применяется методика с рас­сверливанием канала (т. н. «универсальный» гвоздь). Покажу на схемах основные этапы остеосинтеза без рассверливания костно­мозгового канала.

Ответственным этапом является точное определение длины гвоздя. Правила измерений длины и диаметра гвоздя показаны на рис. 4.4 и 4.5.

В подавляющем большинстве случаев в нашей клинике применяются гвозди АО (про­изводитель Mathys Medical Ltd. Switzerland, дочернее предприятие ЗАО «Матис Медикал», Россия) диаметром 8-9-10 мм.

Samuelson et al. [152] в эксперименте на 57 трупах определяли оптимальную точку введения антеградного гвоздя диметром 7 мм без рассверливания. Авторы подтверди­ли уже известный нам факт, что лучшим мес­том входа в канал является точка на 8±6 мм медиальнее центра бугристости. Также допу­стимо вскрытие канала путем расщепления связки надколенника, в то время как введе­ния стержня кнаружи от связки следует из­бегать. На рис. 4.6 показана точка вскрытия канала.

Вскрытие канала рекомендуется произво­дить при помощи спицы, а направление свер­ления точно соответствует углу Herzog гвоз­дя АО (он равен 11°), рис. 4.7.

Я в большинстве случаев для вскрытия канала пользовался конусным сверлом, этот этап значительно облегчается контролем ЭОП. При отсутствии ЭОП можно воспользо­ваться следующим приемом. Фиксатор укла­дывается по внутренней поверхности голе­ни, так, как показано на рис. 4.7. Сверло или конусный перфоратор должен распо­лагаться строго по оси изогнутой прокси­мальной части гвоздя. Гвоздь вводится ро­тирующими движениями руки или легкими ударами скользящего молотка по специаль­ному ударному устройству, смонтирован­ному с гвоздем (рис. 4.8). После заверше­ния введения гвоздя направляющая рукоятка должна располагаться по внут­ренней поверхности голени, так, как пока­зано на этом же рисунке.

Следующий этап — дистальное блокирова­ние — выполняем по правилу «свободной ру­ки» без использования каких-либо прицели­вающих приспособлений. С накоплением опыта этот этап, как правило, не вызывает особых затруднений. Главное — добиться на экране монитора совершенно круглого изоб­ражения дистальных отверстий гвоздя (рис. 4.9). Минимальное количество дистальных блокирующих винтов — два.

Приступаем к проксимальному блокиро­ванию, которое осуществляется через кана­лы в направляющей рукоятке. Вероятно, вам уже хорошо известно, что существует два ва­рианта проксимального блокирования: дина­мический и статический (рис. 4.10). При вы­полнении статического блокирования один винт должен быть обязательно введен в овальное отверстие гвоздя — для возможнос­ти (при наличии показаний) осуществить ди­намизацию фиксатора.

При переломах большеберцовой кости в верхней трети в ряде случаев, кроме класси­ческого проксимального блокирования дву­мя винтами во фронтальной плоскости, целе­сообразно выполнить дополнительноедиагональное блокирование, что усиливает стабильность фиксации переломов такой ло­кализации (рис. 4.11).

Первичная динамизация фиксатора допус­тима при т. н. опорных переломах типа А1-АЗ, В1-ВЗ и С2. При винтообразных и длиннокосых, при многооскольчатых перело­мах первичная динамизация не показана из-за возможности анатомического укорочения большеберцовой кости. Не забывайте, что длина овального отверстия в гвозде для ди­намического блокирования равна 0,8 см.

При замедленной консолидации перело­ма, фиксированного UTN, помимо динами­зации гвоздя может быть произведена ос­теотомия или резекция малоберцовой кости с разрешением полной нагрузки на ногу (рис. 4.12 и 4.13).

Спорным остается вопрос о целесообраз­ности дополнительной фиксации перелома малоберцовой кости после выполнения остеосинтеза UTN. По мнению Л. Н. Анкина и Н. Л. Анкина [3], остеосинтез малоберцовой кости показан в 7% случаев закрытых пере­ломов костей голени.

Мне кажется, что при переломе берцовых костей на одном уровне остеосинтез перело­ма малоберцовой кости пластинкой не ока­зывает существенного влияния на стабиль­ность фиксации большеберцовой кости и потому производиться не должен.

Другая ситуация возникает при низком переломе в сочетании с переломом мало­берцовой кости в надлодыжечной области или в ее нижней трети. Любое укорочение малоберцовой кости в этой зоне должно быть устранено. Если оно не устранилось спонтанно после репозиции и фиксации пе­релома большеберцовой кости, то необхо­димо произвести открытую репозицию и фиксацию перелома пластинкой или интрамедуллярным эластичным стержнем. В тех случаях, когда имеется разрыв межберцово­го синдесмоза, то одновременно должна быть выполнена и его фиксация. В таких слу­чаях отдаем предпочтение остеосинтезу по­зиционным винтом, фиксирующим обе кости (через одно из отверстий в пластинке) выше синдесмоза (рис. 4.14). Перед затягиванием винта необходимо придать стопе положение незначительного сгибания. Такой винт дол­жен удаляться не позже 10-12 недель.

Введение стягивающего винта через зону синдесмоза (рис. 4.15) считаем неправильным, так как во многих случаях из-за наличия по­стоянных (физиологических) движений в нем происходят усталостные изменения металла, и винт ломается точно по внутреннему краю малоберцовой кости. Кроме того, такое распо­ложение винта может приводить к артрозным изменениям в самом межберцовом суставе.

Вопросу о необходимости дополнитель­ной фиксации малоберцовой кости при переломах большеберцовой кости посвятили свою работу Kumar et al. [150]. В эксперимен­те на трупах производилась сегментарная резекция участка большеберцовой кости в 5 мм на разных уровнях, с последующим ин-трамедуллярным остеосинтезом гвоздем Russel-Taylor 9 мм со статическим блокирова­нием двумя винтами. Малоберцовая кость пересекалась на 7 см выше голеностопного сустава. В ряде случаев производилась ее фиксация полутрубчатой пластинкой АО. Оказалось, что фиксация малоберцовой кос­ти повышала ротационную стабильность ос­теосинтеза UTN только при переломах боль­шеберцовой кости в нижней трети. В то же время, при увеличении скручивающего уси­лия, существенной разницы в ротационной стабильности перелома большеберцовой кости при фиксации малоберцовой кости и без нее не было. Близкие результаты были полу­чены Whorton и Henley [68], правда, при от­крытых переломах.

Итак, при переломах большеберцовой ко­сти в нижней трети, а малоберцовой на том же уровне или ниже, фиксацию UTN целесо­образно дополнять остеосинтезом малобер­цовой кости с учетом наших рекомендаций в отношении фиксации межберцового синдес­моза.

Приведу одно из наших наблюдений.

Больной X., 42 лет, был переведен в нашу клинику из одной из больниц Подмосковья на 7-й день после закрытого оскольчатого по­перечного перелома левой большеберцовой кости и надлодыжечного перелома малобер­цовой кости в гипсовой повязке (рис. 4.16).

После подготовки кожи (на 12-й день после перелома) был оперирован: закрытый остео-синтез UTN с блокированием и остеосинтез перелома малоберцовой кости пластинкой (рис. 4.17). Консолидация переломов отмече­на к концу 4-го месяца (рис. 4.18).

Хочу познакомить вас с современной за­рубежной литературой, посвященной интра-медуллярному остеосинтезу переломов большеберцовой кости.

Collinge и Sanders [20] пишут, что широкое обнажение кости при открытых методах ос­теосинтеза приводило к девитализации кости, значительно нарушало процессы костной ре­парации и увеличивало число инфекционных осложнений. По их мнению, на сегодняшний день при переломах диафиза бедра и голени методом выбора стал закрытый интрамедул-лярный остеосинтез. Остеосинтез пластинкой целесообразен при внутрисуставных перело­мах и «во всех тех случаях, когда остеосинтез стержнем технически не выполним».

Kuner et al. [34] приводят первые резуль­таты применения UTN у 33 больных. Они от­носят этот метод к биологическому остео­синтезу с меньшей жесткостью фиксации, в связи с чем нередко наступает перелом дис-тальных блокирующих винтов и происходит своеобразная спонтанная динамизация, ко­торая ускоряет сращение. По их мнению, время сращения значительно короче, чем при применении АНФ. По мнению Latal et al. [94], закрытый бло­кирующий остеосинтез стержнем «имеет не­сомненные биологические и биомеханичес­кие преимущества перед остеосинтезом пластинкой» и предназначен, в основном, для лечения многооскольчатых переломов голени и бедра.

Brinker et al. [112] провели интересное экс­периментальное исследование. Они изучили на собаках влияние UTN и RTN (эта моя аб­бревиатура означает гвоздь с рассверливани­ем костно-мозгового канала) на кровоток по питающей артерии. Кровоток изучали при по­мощи ультразвукового датчика, помещенного рядом с артерией. В норме по ней поступает около 2 мл крови в минуту. Остеосинтез UTN снижал кровоток в питающей артерии голени сразу после операции на 44%, и он полностью восстанавливался только на 14-й день. При остеосинтезе RTN сразу после операции кро­воток в артерии был равен 0, а на 14-й день он составил только 39% нормы.

Аналогичную задачу поставили перед со­бой и Paar et al. [115]. Они изучили кровоток в питающей артерии на трупах методом на­ливки, производя остеосинтез зоны остеото­мии гвоздем со сверлением и без. При RTN артерия повреждалась в 100% случаев, при UTN-b 16%.

Также предостерегают в отношении воз­можности нарушения кровообращения в зо­не перелома (из-за связей между эндосталь-ным и периостальным кровообращением) при применении остеосинтеза с рассверли­ванием и Markmiller et al. [117].

С моей точки зрения, приведенные данные имеют несомненное значение для объясне­ния замедления консолидации при сегмен­тарных переломах длинных костей. В. И. Максименко, анализируя экспериментальную работу В. И. Кустурова и A. M. Чирковой (1982), показал, что сроки и характер сращения сег­ментарного перелома во многом зависят от того, сохранена или повреждена питающая артерия кости. Так, при ее повреждении эндо-стальная мозоль образуется только из про­ксимального и дистального костных фрагмен­тов, а при ее сохранении — и со стороны промежуточного костного фрагмента. Эти данные подтверждают преимущества остео­синтеза без рассверливания канала при сег­ментарных переломах.

В то же время собственный опыт и дан­ные литературы убеждают в том, что в осно­ве неосложненного сращения сложных (многооскольчатых, раздробленных и сег­ментарных переломов) лежит бережное об­ращение с окружающими кость мягкими тка­нями, и именно поэтому при применении открытого остеосинтеза такого перелома длинной пластинкой («расческа») консоли­дация происходит (если происходит) не бла­годаря, а вопреки нашим действиям.

Продолжается обсуждение деталей опе­ративной техники. Так, Jackson et al. [119] предложили специальную раму для облегче­ния закрытой репозиции перелома, не меша­ющую провести проводник и сверло. Что очень важно, рама позволяет одновременно осуществлять контроль для предотвращения ротации дистального фрагмента.

Встречаются работы, авторы которых сравнивают особенности закрытой ручной репозиции на обычном хирургическом опе­рационном столе, при помощи вытяжения на ортопедическом столе и при помощи разно­образных дистракторов [90, 114, 118 и др.]. По мнению McKee et al. [114], операция на стандартном хирургическом столе сокраща­ет время укладки с 25 до 12 мин, а время са­мой операции на 32 мин, что составляет 37% всего операционного времени. Особенно це­лесообразен такой способ при политравме.

Ryf et al. [57] отмечают нередкие труднос­ти, возникающие у травматолога при закры­той репозиции переломов голени. Авторы предложили оригинальный способ закрытой репозиции при помощи вытяжения за стопу и наложения пневматического жгута в каче­стве репонирующего устройства. При этом достаточная для закрытого остеосинтеза стержнем репозиция достигается за счет вы­тяжения и сдавления мягких тканей жгутом. Практически те же принципы обеспечивают репозицию при консервативном методе ле­чения по Сармиенто.

Для меня это предложение имеет особый интерес, так как несколько лет назад я «приду­мал» аналогичный способ репозиции, отлича­ющийся тем, что вместо пневматического жгу­та предлагалась специальная, разделенная на отсеки, надувная манжета. Каждый из отсеков должен был иметь свой ниппель, что могло позволить регулировать поступление воздухав зависимости от вида и степени смещения от­ломков. Технологически изготовить такую манжету оказалось достаточно сложно, и я бросил эту идею. Ryf et al. упростили «мою» методику, и могу только поздравить авторов с успехом, а себя (и моих товарищей по клини­ке) покорить за отсутствие настойчивости в реализации толкового предложения.

Ibrahim et al. [116] провели сравнительное изучение сроков сращения (в условиях раз­личного остеосинтеза) в зависимости от це­лости малоберцовой кости. Это важный во­прос, и авторы не нашли значительной разницы в зависимости от этого фактора. Nassif et al. [118] изучили динамику субфас-циального давления при выполнении UTN и RTN. Давление измеряли в переднем и зад­нем (глубоком) мышечном ложе до опера­ции, во время и через 24 ч после операции. При RTN пик повышения (до 30 мм в перед­нем и до 34,7 мм в заднем фасциальном фут­ляре) был отмечен в момент рассверливания канала. При остеосинтезе UTN оно повыша­лось соответственно до 33,9 и 35,2 мм при введении гвоздя. Ни в одном случае авторы не отметили развития CS.

Duda et al. [27] в эксперименте на трехпространственной модели с дефектом больше-берцовой кости пытались определить грани­цы, в которых остеосинтез UTN обеспечивает достаточно жесткую фиксацию. При помощи компьютера определяли степень нагрузки на кость, на гвоздь и межфрагментарную ком­прессию. При расположении дефекта в ниж­ней трети кости измерения показали крайне высокие стригущие (срезающие) усилия на костные фрагменты, что позволило сделать заключение о том, что этот вид остеосинтеза имеет преимущества только при локализа­ции перелома в верхней и средней третях го­лени. Авторы пишут, что «применение этого способа остеосинтеза при переломах в ниж­ней трети без дополнительной фиксации фрагментов или без стабилизации малобер­цовой кости должно быть с осторожностью пересмотрено».

Weckbach et al. [30] провели сравнитель­ное исследование результатов остеосинтеза RTN и UTN. Первый способ был применен у 89, второй — у 26 больных. Обе группы были идентичными по составу больных и характе­рам переломов. Казалось бы, что за счет полного сохранения медуллярного кровотока ос­теосинтез без рассверливания канала имеет безусловные теоретические преимущества. Число инфекционных осложнений было оди­наковым. Но оказалось, что при остеосинтезе UTN число несращений и неправильных сра­щений было почти в 2,5 раза выше, чем при остеосинтезе RTN (соответственно 27,6 и 10,3%). Кроме того, почти в 3 раза чаще была отмечена несостоятельность фиксации с пе­реломами гвоздя и/или блокирующих винтов (соответственно 17,2 и 6,2%).

Меньшая стабильность фиксации после остеосинтеза UTN обусловила значительно более длительное запрещение нагрузки на ногу при ходьбе (соответственно 6-8 недель и 14 дней). Все это ухудшало качество жизни больных в послеоперационном периоде. Ав­торы пришли к выводу, что для каждого ме­тода существуют свои показания. При закры­тых переломах лучше использовать RTN, a при открытых 2- и 3-го А и В типа отдают предпочтение UTN или аппаратам наружной фиксации. Кроме того, UTN должен приме­няться в качестве монорельса для транспор­та кости при костных дефектах.

De la Caffiniere et al. [81] у 78 больных при­меняли только остеосинтез без рассверлива­ния и у 10 получили различные нарушения консолидации. Особенно неудачны были ре­зультаты при многооскольчатых переломах в нижней трети голени — при пяти из 19 опера­ций. По данным Riemer et al. [85], из 67 пере­ломов, для стабилизации которых был при­менен остеосинтез UTN, для достижения сращения дополнительные оперативные вмешательства потребовались в 39% случа­ев. У 12 больных потребовалась замена гвоз­дя, у одного — остеосинтез пластинкой и у од­ного — костная аутопластика

К сторонникам остеосинтеза с рассверли­ванием канала относятся и Suter et al. [80]. По их данным, после такого остеосинтеза боль­ные ходили с нагрузкой на оперированную ногу уже через 24-48 ч, а у 94% больных пе­реломы срослись до 4 мес.

Harth et al. [22] считают, что остеосинтез RTN может быть применен при любых пере­ломах диафиза большеберцовой кости. Авто­ры отмечают низкое число инфекционных ос­ложнений, быструю консолидацию и возможность ранней нагрузки. Серьезнымнедостатком способа является необходи­мость длительного рентгенологического кон­троля. Авторы образно говорят об этом так: «Облучение длится гораздо дольше самой операции».

По данным Riemer et al. [85], после остео­синтеза UTN из 65 больных (67 переломов), операция динамизации оказалась необходи­мой у 13 больных, и она оказалась успешной при 12 переломах. При закрытых переломах голени статическое блокирование обеспечи­вало сращение в среднем за 36 недель, а дина­мическое — за 25 недель. Повторные операции потребовались при статическом блокирова­нии в 48%, а при динамическом — в 12% наблю­дений. По данным этих авторов, различные дополнительные операции (включая динами­зацию и вмешательства, направленные на ликвидацию инфекционных осложнений) по­требовались у 53 из 65 больных (79%).

Anglen и Blue [44] провели сравнение сро­ков сращения при остеосинтезе RTN и UTN у 38 больных. У 12 больных был применен остеосинтез с рассверливанием, а у 23 — без рассверливания костно-мозгового канала. Средние сроки консолидации переломов со­ставили соответственно 158 и 242 дня. 6 пе­реломов не срослись, и из них 5 были опери­рованы UTN. Вывод авторов, несмотря на небольшую серию наблюдений, довольно ка­тегоричен: «Все это заставляет поставить во­прос о целесообразности рутинного приме­нения остеосинтеза UTN».

Возможно, что приведенные данные из работ последних лет хоть и не позволяют именно так ставить вопрос, но они должны хотя бы заронить сомнение в «биологичнос­ти» такого метода остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов голени.

Как всегда, данные литературы отличают­ся крайней противоречивостью. Судите сами. По данным Angliss et al. [86], в группе из 60 выживших больных с множественными и со-четанными переломами голени, остеосинтез UTN был произведен в первые 72 ч у 44 боль­ных. 93% переломов в среднем срослись за 21,1 недели, причем срок консолидации за­крытых переломов составил 19,5 недель. Срослись 86,2% открытых переломов голени, а инфекция осложнила течение только одно­го перелома. Единственной проблемой при этом методе остеосинтеза остаются, по мнению авторов этой работы, дистальное блоки­рование и возможность перелома дистальных блокирующих винтов в процессе ходьбы.

Отличные результаты применения закрыто­го остеосинтеза тонкими гвоздями Marchetti-Vicenzi у 57 больных с закрытыми (у 41 боль­ного) и открытыми всех типов (у 16) переломами представили De Smet et al. [54]. Движения в коленном суставе и частичная или полная нагрузка при ходьбе разреша­лись сразу после операции. Срослось 84% пе­реломов. Авторы вводят понятие «сращение перелома по клиническим данным» (что, с моей точки зрения, не правомочно), и сроки такого сращения как при открытых, так и при закрытых переломах составили 9,8 недели. По данным рентгенологического исследова­ния эти показатели составили 28,4 недели при закрытых и 28,7 недели при открытых пе­реломах голени.

В университетской клинике Гессена (Гер­мания) разработан и внедрен новый цель­ный гвоздь малого диаметра со щелевидными отверстиями для блокирования (авторы назвали его биоригидным блокированием). Остеосинтез таким стержнем был произве­ден у 76 больных с диафизарными перело­мами голени. Результаты были изучены у 69 больных. У 65 из них переломы срослись, у 4 — замедление консолидации и еще у 4 — не­сращение. По мнению авторов работы [93], новый имплантат может служить альтерна­тивой другим при выполнении интрамедул-лярного остеосинтеза без рассверливания канала.

Относительно много работ посвящено особенностям блокирования при остеосинте­зе UTN [21, 29, 71, 72, 85, 90, 102 и др.].

Это очень важный вопрос, и он в настоя­щее время еще далеко не решен. По мнению Duwelius et al. [90], динамизация требуется почти в половине случаев применения UTN. Статическая фиксация стержня показана при всех аксиально-нестабильных переломах (ко­сых, винтообразных, многооскольчатых). При остальных переломах необходима ран­няя динамизация, которая ускоряет консоли­дацию и предотвращает поломку блокирую­щих винтов.

По данным Ruiz et al. [55], основанным на опыте применения UTN у 340 больных, несо­стоятельность фиксации в связи с поломкой блокирующих винтов наблюдалась у 25 опе­рированных. При переломах в средней трети чаще ломался проксимальный поперечный статический винт, а в нижней трети — дис­тальный блокирующий винт. Эти авторы яв­ляются сторонниками максимально ранней динамизации гвоздя, а при многооскольча-тых переломах настаивают на применении статического гвоздя большого диаметра.

Riemer et al. [69] пришли к выводу о том, что при переломах большеберцовой кости 1-2-го типа, по Winguist, можно обходиться без всякого блокирования гвоздя. Этот вы­вод был сделан на основании результатов применения UTN у 88 больных (в основном, с множественными переломами). При динами­ческом блокировании сращение происходило в среднем за 20 недель, а при статическом — на 10 недель позже. Мне кажется, что отказ от блокирования при использовании интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями тонко­го диаметра может привести к резкому уве­личению числа несращений, а также угловых и ротационных деформаций.

Необходимость блокирования подтверж­дает работа Templeman et al. [71]. Авторы вы­полнили динамический остеосинтез UTN 71 перелома голени. При анализе результа­тов оказалось, что без блокирования эта сис­тема «не работает», а динамическая фикса­ция не должна применяться при косых и винтообразных переломах. Невыполнение этого требования обусловило замедление сращения с укорочением и угловой деформа­цией у 11% больных. В то же время, при пе­реломах, близких по характеру к попереч­ным (т. е. опорным. — С. Г.), подобных осложнений не было.

Wu и Shin [72] показали, что поздняя динамизиция далеко не всегда приводит к консо­лидации перелома. Так, у всех 11 больных с переломами голени необходимость динами­зации диктовалась замедлением сращения перелома, и она производилась в среднем через 7,8 мес (а у одного больного даже по­сле 20 мес) после остеосинтеза UTN. Дина­мизация оказалась эффективной только в 54% наблюдений. Авторы пришли к выводу о том, что в таких случаях следует отдавать предпочтение костной аутопластике.

Все эти работы, с моей точки зрения, сви­детельствуют о том, что интрамедуллярный

остеосинтез тонкими стержнями без рассвер­ливания костно-мозгового канала, несмотря на простоту методики, приводит к замедле­нию сращения нестабильных диафизарных переломов голени. У меня нет абсолютной уверенности в правомочности такого вывода, требуются накопление собственных наблюде­ний и более подробный анализ результатов других авторов, но приведенные в этом обзо­ре данные заставляют с большей осторож­ностью подходить к выбору показаний для такого остеосинтеза при винтообразных, ко­сых и многооскольчатых переломах голени.

Следующий вопрос, на котором хотел бы остановиться, — особенности оперативного лечения сегментарных переломов. Это осо­бый вид повреждений с преобладанием от­крытых переломов или тяжелым поражени­ем окружающих кость мягких тканей, более частым развитием компартмент-синдрома и значительным замедлением сроков консоли­дации. Консервативное лечение их часто об­речено на неудачу, открытый остеосинтез пластинкой требует широкого обнажения и нередко приводит к девитализации проме­жуточного костного фрагмента, что обуслов­ливает несращение и увеличение числа ин­фекционных осложнений. В то же время закрытая репозиция в связи с неуправляемо­стью костного сегмента отличается крайней сложностью и нередко не удается. Я хочу по­знакомить вас с некоторыми работами, по­священными лечению таких переломов.

Woll и Duwelius [75] провели анализ ре­зультатов лечения 31 сегментарного перело­ма голени. В 84% случаев переломы голени являлись компонентом множественных пере­ломов, а в 80% — носили открытый характер. У двух больных потребовались первичные ампутации. Чаще (у 20 больных) применя­лись АНФ, а у 7 пострадавших был выполнен остеосинтез UTN.

Обратите особое внимание на следующие данные: в 48% случаев из-за повышения тка­невого давления потребовалось выполнение фасциотомии, причем, несмотря на раннюю декомпрессию, у 19 остались длительные двигательные и чувствительные нарушения. В 35% отмечены различные осложнения — не­сращение перелома, неправильное сраще­ние, инфекция. В 81% случаев не срастался дистальный перелом большеберцовой кости. Основное число осложнений было связано с первичным применением АНФ.

Данные Wu и Shin [74] основаны на опыте лечения 38 больных. У всех был произведен интрамедуллярный остеосинтез стержнем Grosse-Kempf. He сросся только один пере­лом (сращение его достигнуто после динами­зации гвоздя), остальные срослись в среднем за срок 4,5 мес. Метод рекомендован при всех закрытых переломах и тех открытых, где размер раны не превышает 1 см.

Huang et al. [37] применили закрытый бло­кирующий остеосинтез тем же гвоздем у 33 больных. Они отметили, что сращение дистальных переломов происходило за 17 не­дель, а проксимальных — за 20 недель. У тро­их наблюдалась замедленная консолидация, а сращение переломов было достигнуто только после динамизации гвоздя. Глубокая инфекция развилась у двух больных и была ликвидирована после сращения удалением гвоздя, рассверливанием канала и антибак­териальной терапией.

Большой опыт лечения — 54 сегментарных перелома голени — накоплен Laggard и Во [96]. В 68% случаев причиной травмы стали ДТП, а 52% переломов были открытыми. 21 больной — лечился консервативно, 33 — оперированы: ос­теосинтез пластинкой (23), UTN (7), АНФ (двое больных). У двоих потребовалась первичная ампутация конечности из-за повреждений ма­гистральных сосудов. Остеомиелит в одном наблюдении. Вывод авторов работы парадок­сальный: «Сегментарные переломы голени не влекут больших осложнений и не проявляют замедленной консолидации в сравнении с простыми переломами голени».

При остеосинтезе сегментарных перело­мов нередко возникают сложности с закры­той репозицией переломов, хотя чаще сме­щенным оказывается один из переломов большеберцовой кости. Для облегчения ре­позиции может быть использован прием с применением joystick (ручки управления) в виде винта Шанца, вводимого в кортикаль­ный слой промежуточного фрагмента. В ряде случаев приходится прибегать к разрезу мяг­ких тканей для устранения интерпозиции.

Этот краткий обзор литературы не вносит ясности в вопрос о выборе лечебной тактики при сегментарных переломах голени. С моей точки зрения, наихудшим вариантом при их

лечении является открытый накостный ос­теосинтез пластинками. При этом методе по­вреждаются сохранившиеся связи с мягкими тканями, на большом протяжении скелетируется кость, что, с одной стороны, увеличива­ет риск несращений или замедления консо­лидации, а с другой — увеличивает риск развития инфекционных осложнений.

Оптимальным, по моему мнению, спосо­бом операции при таких переломах является закрытый остеосинтез стержнем без рас­сверливания канала с предусмотренной (че­рез 6-8 недель) динамизацией гвоздя. В то же время в ряде случаев, особенно при тяже­лом состоянии больных с множественными и сочетанными переломами, можно временно отказаться от первичного блокирования и произвести его позже после улучшения со­стояния пациента. Приведу одно из наших наблюдений.

Больной С, 18 лет, получил сочетанную трав­му 05.09.99 г. при падении с мотоцикла. При поступлении состояние очень тяжелое: кома, клиника ушиба мозга и субарахноидального кровоизлияния, множественный перелом ре­бер справа, закрытый сегментарный оскольчатый перелом правой голени в средней тре­ти. Фоторентгенограмма на рис. 4.19 (слева). Проксимальный перелом имел косой осколь-чатый характер, дистальный — косой перелом без смещения фрагментов. Голень иммоби­лизована гипсовой повязкой. Госпитализиро­ван в реанимационное отделение клиники, переведен на ИВЛ.

Состояние улучшилось, пришел в сознание, и на 4-й день произведен закрытый остеосин­тез стержнем АО без блокирования гвоздя, рис. 4.19 (справа) Конечность дополнительно иммобилизована задней гипсовой лонгетой. Через 12 дней под кратковременным внутри­венным наркозом произведено статическое блокирование гвоздя. На 20-й день после трав­мы ему было разрешено ходить с дозирован­ной нагрузкой на ногу. Выписан из клиники на 23-й день после травмы.

Альтернативными методами лечения можно считать минимально-инвазивный ос­теосинтез пластинками и аппаратный способ лечения. Проиллюстрирую это положение еще одним клиническим примером.

Больной С, 43 лет, был сбит мотоциклом и доставлен в клинику в относительно удовле­творительном состоянии. Диагностирован закрытый сегментарный перелом костей го­лени на трех уровнях со значительным сме­щением отломков (рис. 4.20).

Наложено скелетное вытяжение за пяточ­ную кость. Через три дня после травмы про­изведена операция: наложен аппарат Илизарова (рис. 4.21) и произведена этапная репозиция перелома. Она была закончена за 1,5 недели (рис. 4.22).

Фиксация в аппарате продолжалась 14 не­дель. Перелом сросся. Функция конечности восстановилась.

Сросшиеся переломы голеней после закрытого остеосинтеза UTN с блокированием у больного К.



В качестве иллюстраций применения интрамедуллярного остеосинтеза при закры­тых диафизарных переломах голени приведу несколько наблюдений нашей клиники.



Больной К., 51 год, сбит автомобилем при переходе улицы 03.06.99 г. При поступлении диагностированы открытый косопопереч-ный перелом правой голени I типа по Gustilo и закрытый оскольчатый перелом в средней трети левой голени. Через 4 ч по­сле поступления выполнен последователь­ный закрытый остеосинтез переломов

стержнями UTN с блокированием. Гладкий послеоперационный период. Выписан из стационара на 28-й день. В дальнейшем на­блюдался в нашей клинике. Консолидация переломов за 16 недель (правая голень) и 13 недель (левая голень). На фоторентгено­граммах (рис. 4.23-4.26) показаны сросшие­ся переломы через 8 мес после травмы.



Следующее клиническое наблюдение.

Это больной Щ., 38 лет. Получил производст­венную травму (упал в строительный котлован) 29.05.00 г. Обнаружены закрытый косой перелом большеберцовой кости в средней трети и малоберцовой кости на уровне меж­берцового синдесмоза, перелом внутренней лодыжки со смещением. Наложено скелетное вытяжение. Оперирован на 3-й день: закры­тый остеосинтез перелома большеберцовой кости RTN с блокированием, и открытый ос­теосинтез перелома малоберцовой кости пластинкой, и перелома внутренней лодыж­ки винтом (рис. 4.27).

Послеоперационный период без ослож­нений. Начал ходить на костылях с дозиро­ванной нагрузкой через 2 недели после опе­рации. Перелом большеберцовой кости сросся за 3 мес. Вернулся на прежнюю рабо­ту. Осталось некоторое ограничение сгиба­ния стопы.



Следующее наблюдение представляет ин­терес с точки зрения возможности замены временной фиксации в АНФ на современный интрамедуллярный остеосинтез.



Больной Н., 50 лет, попал в автоаварию ОТ.01.01 г. Он был водителем, и нога попала под педаль управления. У больного имелись закрытый винтообразный оскольчатый пере­лом большеберцовой кости на границе сред­ней и нижней трети и перелом малоберцовой в нижней трети. Выраженный отек и ушиб ко­жи по передней поверхности в нижней трети голени. Был наложен аппарат pinless АО (рис. 4.28).

На 5-й день был оперирован: одномомент­но удален аппарат и произведен закрытый остеосинтез RTN с блокированием. Получил курс профилактической антибактериальной терапии. Гладкий послеоперационный пери­од. Консолидация перелома за 4 мес. На фо­торентгенограмме (рис. 4.29) — сросшийся пе­релом костей голени.