![]() |
Главная страница |
Закрытые диафизарные переломы голени.Выбор метода лечения определяется общим состоянием больного, характером и локализацией перелома. При поступлении больного с изолированным переломом голени, как правило, травматолог ограничивается наложением скелетного вытяжения за пяточную кость. Дальнейшая лечебная тактика будет определяться характером перелома и степенью репозиции по контрольным рентгеновским снимкам. При множественных переломах, при тяжелых сочетанных травмах (особенно при сочетании перелома с тяжелой ЧМТ) сразу при поступлении отдаем предпочтение наложению рассеченной гипсовой повязки после однократной попытки закрытой ручной репозиции. Такой метод иммобилизации, в противоположность переломам бедра, приводит к относительно небольшим затруднениям в лечении больных в условиях реанимационного отделения и применяется в большинстве травматологических стационаров. Другой способ лечебной иммобилизации переломов голени, являющихся составной частью множественной и/или сочетанной травмы, — первичное наложение аппаратов внешней фиксации, в том числе и модулей аппаратов или АНФ упрощенных конфигураций. В таких случаях замена аппарата на гипсовую повязку, или на внутренний остеосинтез, или на полноценный аппарат может производиться в более поздний период. В этой лекции мы поговорим о лечении изолированных переломов. Такие переломы редко осложняются выраженным травматическим шоком, и выбор способа лечения, в основном, будет зависеть от характеристики перелома. Классификация переломов костей голени по АО/OTA крайне детализирована, и скажу только, что все переломы разделены на 3 типа, 9 групп и 27 подгрупп. Несмотря на это, в ней не учтены некоторые переломы, встречающиеся в практике. В чем смысл такой классификации? В основе определения характера перелома остается принцип стабильности положения костных фрагментов, т. е., иначе говоря, определение стабильности смещения. Эта стабильность зависит от нескольких факторов: от характера плоскости излома, от величины первичного смещения костных фрагментов, от наличия и уровня перелома малоберцовой кости, от степени повреждений окружающих кость мягких тканей. Последняя характеристика при закрытых переломах голени в отечественной литературе не учитывается, в то время как за рубежом во многих работах, помимо характеристики перелома, приводится и характеристика повреждений окружающих мягких тканей, по Tscherne, который в течение многих лет возглавлял знаменитую клинику в Ганновере. Покажу эту классификацию на рис. 4.1. По этой классификации повреждения мягких тканей разделены на 4 группы: СО — простой перелом без или с небольшими повреждениями тканей; С1 — поверхностные осаднения кожи с переломами умеренно сложной конфигурации; С2 — глубокая контаминация, локальные ушибы кожи и мышц с умеренно сложными переломами и СЗ — распространенные ушибы (раздавливание) кожи или деструкция мышц, сложные (многоос-кольчатые, сегментарные) переломы. Эта классификация не учитывает степень стабильности костных фрагментов. Хорошо известно, что, например, винтообразные переломы большеберцовой кости с переломом малоберцовой кости в верхней трети или на уровне ее шейки являются максимально нестабильными за счет грубого разрыва межкостной мембраны и особенностей самих плоскостей излома. В то же время изолированные, близкие к поперечным переломы большеберцовой кости (малоберцовая кость цела), можно отнести к стабильным повреждениям. Кроме того, если на первичной рентгенограмме костные фрагменты полностью разоб-щены, т. е. смещены в сторону и по длине, то опыт показывает, что даже при полноценной репозиции фрагментов, из-за обширного повреждения окружающих мышц и фасции, часто наступает вторичное смещение отломков — они как бы стремятся вернуться в первоначальное положение. В то же время при переломах с незначительным смещением отломков редко наступает вторичное смещение, превышающее первичное. Все это необходимо учитывать при выборе метода лечения. Если бы эта лекция писалась хотя бы 10 лет назад, я бы с уверенностью сказал, что основным методом лечения закрытых изолированных диафизарных переломов костей голени является консервативный метод, а показаниями к операции остеосинтеза служат лишь переломы, которые в силу разных причин (в том числе и нашего неумения) не удается репонировать, и те, где наступило вторичное смещение отломков. Сегодня так сказать однозначно нельзя. Общая тенденция резкого расширения показаний к остеосинтезу переломов всех локализаций, в полной мере, коснулась и переломов костей голени. Доказательством потери интереса к консервативному лечению переломов голени является практически полное отсутствие публикаций в зарубежной литературе, посвященных этому методу, за последние годы. Bhandari et al. [111] сообщили о том, что они разослали анкеты-вопросники 577 ортопедам Северной и Южной Америки, Европы, Азии и Африки. Вопросы, которые были заданы, были самыми разнообразными: применение жгута, хирургический доступ, способы фиксации перелома, важность стабилизации перелома малоберцовой кости и многие др. Не было ни одного вопроса, касающегося консервативного лечения перелома. Многие травматологи относятся к этим переломам так же, как и к переломам диафи-за бедра, т. е. определяют не показания к операции, а противопоказания к ней. Такими противопоказаниями становятся повреждения кожи в области предполагаемого разреза, отказ больных от операции, наличие таких сопутствующих заболеваний, как диабет, нарушения в свертывающей системе крови и т.д. В США, например, исключительно большое значение имеют наличие медицинской страховки и ее «качество». Такую точку зрения разделить никак не могу. Нет такого оперативного метода лечения, который обеспечил бы сращение закрытого перелома в те же сроки, что и консервативные методы, конечно, при условии их правильного проведения и обоснованных показаний. Не может любой, даже самый современный и самый биологичный метод остеосинтеза, быть более биологичным (с позиций степени травматизации), чем безошибочно осуществленный консервативный метод лечения. Мне кажется совершенно правильной концепция Л. Н. Анкина и Н. Л. Анкина [3], которая выражена в цитате: «Основной принцип лечения: консервативно — если возможно, оперативно — если необходимо» (с. 313). К сожалению только, эта концепция перестает соответствовать «европейским стандартам диагностики и лечения», а именно: этим стандартам и посвящена «практическая травматология» этих авторов. Аналогичной точки зрения придерживаются и Nathan et al. [77]. По их мнению, показаниями к оперативному лечению должны служить внутрисуставные переломы и неудачи консервативного лечения. Содержание |