Выбор метода лечения определяется общим со­стоянием больного, характером и локализацией пе­релома. При поступлении больного с изолирован­ным переломом голени, как правило, травматолог ограничивается наложением скелетного вытяжения за пяточную кость. Дальнейшая лечебная тактика бу­дет определяться характером перелома и степенью репозиции по контрольным рентгеновским снимкам.

При множественных переломах, при тяжелых сочетанных травмах (особенно при сочетании пе­релома с тяжелой ЧМТ) сразу при поступлении от­даем предпочтение наложению рассеченной гип­совой повязки после однократной попытки закрытой ручной репозиции. Такой метод иммоби­лизации, в противоположность переломам бедра, приводит к относительно небольшим затруднени­ям в лечении больных в условиях реанимационно­го отделения и применяется в большинстве травматологических стационаров.

Другой способ лечебной иммобилизации пере­ломов голени, являющихся составной частью мно­жественной и/или сочетанной травмы, — первичное наложение аппаратов внешней фиксации, в том числе и модулей аппаратов или АНФ упрощенных конфигураций. В таких случаях замена аппарата на гипсовую повязку, или на внутренний остеосинтез, или на полноценный аппарат может производить­ся в более поздний период.

В этой лекции мы поговорим о лечении изоли­рованных переломов. Такие переломы редко осложняются выраженным травматическим шоком, и выбор способа лечения, в основ­ном, будет зависеть от характеристики пере­лома. Классификация переломов костей го­лени по АО/OTA крайне детализирована, и скажу только, что все переломы разделены на 3 типа, 9 групп и 27 подгрупп. Несмотря на это, в ней не учтены некоторые переломы, встречающиеся в практике.

В чем смысл такой классификации? В ос­нове определения характера перелома ос­тается принцип стабильности положения костных фрагментов, т. е., иначе говоря, оп­ределение стабильности смещения. Эта ста­бильность зависит от нескольких факторов: от характера плоскости излома, от величи­ны первичного смещения костных фрагмен­тов, от наличия и уровня перелома мало­берцовой кости, от степени повреждений окружающих кость мягких тканей.

Последняя характеристика при закрытых переломах голени в отечественной литерату­ре не учитывается, в то время как за рубежом во многих работах, помимо характеристики перелома, приводится и характеристика по­вреждений окружающих мягких тканей, по Tscherne, который в течение многих лет возглавлял знаменитую клинику в Ганновере. Покажу эту классификацию на рис. 4.1.

По этой классификации повреждения мягких тканей разделены на 4 группы: СО — простой перелом без или с небольшими по­вреждениями тканей; С1 — поверхностные осаднения кожи с переломами умеренно сложной конфигурации; С2 — глубокая конта­минация, локальные ушибы кожи и мышц с умеренно сложными переломами и СЗ — рас­пространенные ушибы (раздавливание) кожи или деструкция мышц, сложные (многоос-кольчатые, сегментарные) переломы. Эта классификация не учитывает степень ста­бильности костных фрагментов.

Хорошо известно, что, например, винтооб­разные переломы большеберцовой кости с пе­реломом малоберцовой кости в верхней трети или на уровне ее шейки являются максималь­но нестабильными за счет грубого разрыва межкостной мембраны и особенностей самих плоскостей излома. В то же время изолирован­ные, близкие к поперечным переломы боль­шеберцовой кости (малоберцовая кость цела), можно отнести к стабильным повреждениям.

Кроме того, если на первичной рентгено­грамме костные фрагменты полностью разоб-щены, т. е. смещены в сторону и по длине, то опыт показывает, что даже при полноценной репозиции фрагментов, из-за обширного по­вреждения окружающих мышц и фасции, час­то наступает вторичное смещение отломков — они как бы стремятся вернуться в первона­чальное положение. В то же время при пере­ломах с незначительным смещением отлом­ков редко наступает вторичное смещение, превышающее первичное. Все это необходи­мо учитывать при выборе метода лечения.

Если бы эта лекция писалась хотя бы 10 лет назад, я бы с уверенностью сказал, что ос­новным методом лечения закрытых изолиро­ванных диафизарных переломов костей го­лени является консервативный метод, а показаниями к операции остеосинтеза слу­жат лишь переломы, которые в силу разных причин (в том числе и нашего неумения) не удается репонировать, и те, где наступило вторичное смещение отломков.

Сегодня так сказать однозначно нельзя. Общая тенденция резкого расширения пока­заний к остеосинтезу переломов всех локали­заций, в полной мере, коснулась и переломов костей голени. Доказательством потери инте­реса к консервативному лечению переломов голени является практически полное отсутст­вие публикаций в зарубежной литературе, по­священных этому методу, за последние годы.

Bhandari et al. [111] сообщили о том, что они разослали анкеты-вопросники 577 орто­педам Северной и Южной Америки, Европы, Азии и Африки. Вопросы, которые были зада­ны, были самыми разнообразными: примене­ние жгута, хирургический доступ, способы фиксации перелома, важность стабилизации перелома малоберцовой кости и многие др. Не было ни одного вопроса, касающегося консервативного лечения перелома.

Многие травматологи относятся к этим переломам так же, как и к переломам диафи-за бедра, т. е. определяют не показания к опе­рации, а противопоказания к ней. Такими противопоказаниями становятся поврежде­ния кожи в области предполагаемого разре­за, отказ больных от операции, наличие та­ких сопутствующих заболеваний, как диабет, нарушения в свертывающей системе крови и т.д. В США, например, исключительно боль­шое значение имеют наличие медицинской страховки и ее «качество».

Такую точку зрения разделить никак не могу. Нет такого оперативного метода лече­ния, который обеспечил бы сращение за­крытого перелома в те же сроки, что и кон­сервативные методы, конечно, при условии их правильного проведения и обоснован­ных показаний. Не может любой, даже са­мый современный и самый биологичный ме­тод остеосинтеза, быть более биологичным (с позиций степени травматизации), чем бе­зошибочно осуществленный консерватив­ный метод лечения.

Мне кажется совершенно правильной кон­цепция Л. Н. Анкина и Н. Л. Анкина [3], которая выражена в цитате: «Основной принцип лече­ния: консервативно — если возможно, опера­тивно — если необходимо» (с. 313). К сожале­нию только, эта концепция перестает соответствовать «европейским стандартам диагностики и лечения», а именно: этим стан­дартам и посвящена «практическая травмато­логия» этих авторов. Аналогичной точки зре­ния придерживаются и Nathan et al. [77]. По их мнению, показаниями к оперативному лече­нию должны служить внутрисуставные пере­ломы и неудачи консервативного лечения.