Перейду к особенностям остеосинтеза низких переломов бедра при помощи дис­тального бедренного гвоздя (DFN). Он изоб­ражен на рис. 3.168. Покажу методику такого остеосинтеза на схемах из работы O'Brien et al. [158]. Представьте себе многооскольчатый надмежмыщелковый перелом. По современ­ным требованиям к минимально-инвазивному остеосинтезу репозиция и фиксация внут­рисуставного компонента перелома винтами производятся открытым путем. Последние должны располагаться — один ближе к перед­нему, второй ближе к заднему кортикально­му слою мыщелков. Следующий этап: при по­мощи специального устройства (рис. 3.169) измеряется диаметр костно-мозгового кана­ла на уровне самой узкой его части.

Наружным парапателлярным разрезом со смещением связки надколенника кнутри вскрывается сустав. Место входа в костно­мозговой канал показано на рис. 3.170. Т. н. надмыщелковый (или дистальный бедрен­ный) гвоздь ротирующими движениями руки вводится в канал диафиза (рис. 3.171).

Производится дистальное блокирование двумя блокирующими винтами АО через ус­тройство, смонтированное вместе с насад­кой для гвоздя (рис. 3.172). В случаях выра­женного остеопороза или раздробления метаэпифиза вместо дистального блокирую­щего винта вводится специальный витой клинок (рис. 3.173). Следующий этап — на гвозде осуществляется полное устранение смещения по длине и ротационного смеще­ния. Костные отломки «обжимаются» вокруг гвоздя, и лишь после этого производится проксимальное блокирование. Оно может выполняться через прицеливающее приспо­собление (рис. 3.174), либо по правилу «сво­бодной руки». Операция завершается введе­нием в дистальный конец фиксатора защитной резьбовой втулки, препятствующей врастанию костной ткани (рис. 3.175) (из [158]).

В качестве иллюстрации показываю не­сколько фоторентгенограмм переломов дис-тального конца бедра и результаты остео­синтеза ретроградным стержнем (рис. 3.176, 3.177).

Более подробно приведу одно из наших последних наблюдений.



Больной Д., 26 лет, попал в автоаварию, на­ходясь за рулем, 29.10.03 г. При поступлении выявлены: нетяжелая ЧМТ, перелом 4-6-го ребер слева по парастернальной ли­нии, закрытый поперечный перелом в ниж­ней трети левого бедра (рис. 3.178), пере­лом внутренней лодыжки и шейки таранной кости слева. Наложены скелетное вытяжение за проксимальный метафиз большеберцовой кости, гипсовая лонгета на левую стопу. Данные электрокардиогра­фии указывали на наличие ушиба миокарда (рулевая травма), в связи с чем в течение 11 дней больной находился под наблюде­нием в реанимационном отделении. При контрольном рентгенологическом исследо­вании репозиции перелома на вытяжении не произошло (рис. 3.179).

После нормализации общего состояния и ЭКГ 12.11.03 г. оперирован последовательно в один этап: закрытый остеосинтез дистальным бедренным блокированным гвоздем DEOST (ChM-Польша) (рис. 3.180 и 3.181) и открытая репозиция и остеосинтез перелома внутренней лодыжки винтом и спицей.

Послеоперационный период протекал гладко. Несмотря на анатомическую репози­цию, стабильную фиксацию и раннее начало программы реабилитации, оставались зна­чительные ограничения движений в колен­ном суставе, что потребовало закрытой ред­рессации (не исключаю, что основной причиной тугоподвижности сустава явля­лось зашивание фиброзной капсулы в разо­гнутом положении). Если вы все же наклады­ваете швы на разрез капсулы на прямой ноге, то необходимо сразу (до зашивания кожи) проверить возможность свободных движений. Часто при сгибании до 90° швы на капсуле рвутся, и в таких случаях нужно ог­раничиться швами на синовиальную оболоч­ку и отказаться от наложения швов на фиб­розную капсулу. После редрессации удалось увеличить амплитуду движений в нем до 90°-180°. Был выписан на 22-й день после операции.



С моей точки зрения, не стоит расширять показания к этому методу остеосинтеза. По

моему мнению, основным показанием для его применения являются ипсилатеральные переломы диафиза голени и надмыщелковые переломы бедра, когда оба вмешательства (остеосинтез DFN и UTN) можно выполнить через один небольшой разрез. В случаях пе­реломов типа А, по классификации АО, все преимущества — за закрытым остеосинтезом UFN. При переломах типа С фиксация может осуществляться LCP, LISS, DCS, вводимых по принципам биологичного остеосинтеза.

Нам осталось поговорить о применении АНФ при низких околосуставных и внутрису­ставных переломах бедра. При закрытых пе­реломах этой локализации таких работ я поч­ти не нашел. Marsh et al. [82] сообщили о его применении у 13 больных с надмежмыщел-ковыми переломами бедра (у пятерых были сочетанные повреждения сосудов, а 5 пере­ломы были открытыми). Авторы применяли такую методику операции: производилась медиальная артротомия с репозицией мы­щелков и фиксацией их винтами 6,5 мм (в ря­де случаев удавались закрытая репозиция и чрескожное введение винтов). По наружной поверхности бедра накладывался односто­ронний стержневой аппарат. В среднем, ап­парат сохранялся 127 дней. Инфекция ослож­нила течение только одного перелома. Остальные срослись без осложнений. Движе­ния в коленном суставе составили 114°.

У четверых больных осталась угловая де­формация или укорочение. По их мнению, пока лежит аппарат, движения в суставе зна­чительно ограничиваются, но после его сня­тия — быстро восстанавливаются.

Pippow et al. [132] отметили, что при многооскольчатых и раздробленных переломах любая односторонняя пластинка не может обеспечить достаточной фиксации из-за от­сутствия поддержки с противоположной сто­роны. В таких случаях выходом из положе­ния будет либо применение блокирующей компрессионной пластинки LCP, либо допол­нительная фиксация перелома аппаратом наружной фиксации. Такое сочетание методов фиксации усиливает жесткость фиксации пластинкой на 71%.

Arazi et al. [130] применили аппарат Илизарова у 14 больных с переломами дистально­го отдела бедренной кости. В 3/4 случаев пе­реломы относились к самым сложным переломам типа СЗ. 13 переломов срослись, в среднем за 16 недель. Амплитуда движений в суставе составила 105°. Они считают этот метод лечения эффективным и безопасным.

Я приведу одно из наших наблюдений с использованием АНФ при переломе дисталь­ного отдела бедренной кости.

Больной М., 17 лет, поступил в клинику со смешанным эпифизеолизом дистального ме­таэпифиза правого бедра (рис. 3.182). Попытка закрытой ручной репозиции оказалась неэффективной. На скелетном вытяжении смещение полностью также не устранилось (рис. 3.183). На 4-й день после травмы был наложен аппарат — «гибрид». На рис. 3.184 вид нашего больного через 5 дней после наложения аппарата. Удалось устранить смещение дистального отломка (рис. 3.185).

Фиксация в аппарате 9 недель. Перелом сросся. Взаимоотношения суставных поверх­ностей правильные (рис. 3.186). Функция сус­тава полностью восстановилась.

Следующие два наблюдения относятся к применению АНФ при открытых переломах дистального конца бедра.

Больной А., 19 лет, временно не работает, был сбит автомобилем 20.05.03 г. Доставлен в нашу больницу. Диагностированы откры­тый чрезмежмыщелковый перелом правого бедра (рис. 3.187 и 3.188), перелом верхней челюсти, тяжелая ЧМТ с переломом перед­ней черепной ямки и ликвореей.

Проведены противошоковая терапия, ПХО раны передней поверхности бедра и наложен аппарат — «гибрид». Рана оставлена под повязкой (рис. 3.189).

Состояние оставалось очень тяжелым, спутанное сознание, ликворея, менингеальный синдром. Через двое суток больной был оперирован повторно: в связи с продолжаю­щейся массивной назальной ликвореей, вы­полнена бифронтальная костно-пластиче-ская трепанция лобной кости с пластическим закрытием ликворного свища, параллельно произведена вторичная хирургическая обра­ботка с закрытием раны бедра (рис. 3.190).

Получал антибактериальную, антикоагулянтную, инфузионную терапию, продолжалась ИВЛ через трахеостому.

Постепеннно состояние улучшилось, нор­мализовалось сознание, прекратилась ликво­рея, на 9-е сутки переведен на самостоятель­ное дыхание. На рис. 3.191 показан вид больного на 11-й день после травмы в реани­мационном отделении.

На 13-й день после травмы переведен в палату отделения сочетанной травмы. Рана бедра зажила первичным натяжением. При­ступил к лечебной гимнастике, а с 21-го дня после поступления начал ходить на костылях (рис. 3.192).

На контрольных рентгенограммах бедра положение костных фрагментов можно счи­тать вполне удовлетворительным (рис. 3.193).

Возможности аппаратного метода при ле­чении открытых переломов видны из еще од­ного нашего наблюдения.

Больная К., 43 лет, была переведена на 3-й день после травмы из больницы Московской области, куда была доставлена с открытым пе­реломом дистального конца бедра 04.08.02 г. после автоаварии. Характер перелома пока­зан на рис. 3.194. На передневнутренней по­верхности в нижней трети бедра в попереч­ном направлении располагалась рана с ушибленными краями, длиной 4 см с нало­женными двумя швами (рис. 3.195). На следу­ющий день были произведены вторичная хи­рургическая обработка раны, дренирование зоны перелома и наложение стержневого аппарата бедро-голень (рис. 3.196).

Позже он был заменен на аппарат «гиб­рид» бедра. Достигнута репозиция перелома (рис. 3.197).

Начата активная программа реабилитации (рис. 3.198), разрешена ходьба с дозирован­ной нагрузкой на ногу (рис. 3.199). Выписана из клиники на 30-й день после травмы.

Давайте попробуем суммировать полу­ченную информацию.

Выбор метода лечения переломов шейки бедра во многом определяется физической активностью пациента. Принципом лечения является восстановление способности пере­двигаться на прежнем уровне. Нельзя связы­вать показания и выбор метода операции с паспортным возрастом пострадавших. В тех случаях, когда больные (даже пожилого воз­раста) могут обеспечить разгрузку опериро­ванной конечности (костыли), предпочтение следует отдавать остеосинтезу перелома. В таких случаях операция (остеосинтез винта­ми, динамическим винтом или комбинацией DHS + винт) должна производиться в макси­мально ранние сроки после травмы.

Для остеосинтеза вертельных переломов бедра методом выбора остается DHS. Необ­ходимо внедрять в практику и накапливать опыт операций при помощи проксимального бедренного (PFN) и гамма (С1\1)-гвоздя.

Диафизарные переломы бедра являются показанием к оперативному лечению. На сегодняшний день основным методом их стабилизации следует считать закрытый ос­теосинтез UFN с блокированием важной про­блемой при применении этого метода остается предотвращение ротационного смеще­ния дистального фрагмента. Открытый ме­тод остеосинтеза при помощи «старых» стержней типа ЦИТО, Кюнчера должны ос­таваться в арсенале травматологического стационара и применяться, в основном, при лечении множественных и сочетанных пе­реломов относительно простого характера (поперечных, косых) в средней трети бедра. При многооскольчатых переломах на уровне диафиза и метадиафиза преимущест­ва за мостовидной пластинкой, которая вво­дится чрескожно и размещается под мышцы. Репозиция перелома осуществляется непря­мым путем (вытяжение на ортопедическом столе, бедренный дистрактор).

При переломах дистального конца бед­ренной кости необходимо внедрять в практи­ку остеосинтез LISS, основным принципом которой является минимально-инвазивная техника с открытой репозицией только внут­рисуставного компонента перелома. Первый опыт применения DFN заставляет более строго подходить к обоснованию показаний к этому методу остеосинтеза.

Применение аппаратов наружной фикса­ции при переломах бедра любой локализа­ции и характера, как правило, должно рас­сматриваться в качестве способа временной стабилизации с заменой на внутренний ос­теосинтез, как только позволяют состояние больного и качество покровных тканей.