Изучение современной литературы позво­ляет заключить, что все те методы оператив­ной фиксации, которыми мы пользовались на протяжении нескольких десятков лет (Г-об-разная клинково-мыщелковая пластинка, фиксатор DCS и даже ретроградный остео­синтез стержнем), в основном, рассчитаны на надмыщелковые переломы бедра (переломы типа А).

Современная минимально-инвазивная сис­тема — LISS, в основном, предназначена для остеосинтеза сложных переломов дистально­го конца бедра типа С. К этой системе могут быть отнесены пластинки PC-FiX, LCP, в какой-то степени, т. н. надмыщелковый гвоздь, но большинство зарубежных специалистов под LISS понимают остеосинтез специальными пластинками. Эти пластинки могут приме­няться и при «простых» надмыщелковых и да­же диафизарных переломах. Исключением яв­ляются только переломы типа В. Особенно хорош метод при лечении околопротезных переломов, при выраженном остеопорозе, когда ни один другой фиксатор не может обеспечить достаточно стабильной фиксации. Кроме того, при использовании этой системы пластинок можно отказаться от дополнительной костной аутопластики или цементирова­ния при переломах «минус ткань» [164].

Krettek et al. [62] предложили новый тер­мин — MIPO (minimally invasive plate osteosyn-thesis), включающий MIPPO (minimally inva­sive percutaneous plate osteosynthesis) для внесуставных переломов дистального конца бедра и ТАРРО (transarticular approach and percutaneous plate osteosynthesis) для внут­рисуставных переломов. Эти термины сейчас широко применяются в литературе. Вот так выглядит схематическое изображение MIPO 95°-ной угловой пластинкой для сложного многооскольчатого внутрисуставного пере­лома нижней трети бедра (рис. 3.135).

Принцип лечения любого внутрисуставно­го перелома (и переломы дистального конца бедра не являются исключением) в достиже­нии сращения и восстановлении движений. При старых методах фиксации ранние движе­ния ослабляли фиксацию и нарушали сраще­ние. Непрямая репозиция в сочетании с пере­численными фиксаторами за счет целости мягкотканного футляра обеспечивают сра­щение даже при ранних движениях.

Под остеосинтезом с использованием сис­темы LISS применительно к низким перело­мам бедра травматологи, применяющие этот метод, понимают традиционную открытую репозицию внутрисуставного компонента пе­релома и непрямую репозицию с чрескожным введением и размещением под мыщцами спе­циальной фиксирующей пластинки с моно­кортикальным контактом. По мнению Kregor et al. [60], «LISS можно считать лучшим внут­ренним наружным фиксатором». LISS-новая философия в лечении переломов этой лока­лизации, основанная на том, что при отсутст­вии межфрагментарной компрессии сраще­ние перелома происходит быстрее.

Специалисты известной Ганноверской школы (руководитель клиники С. Krettek) так формулируют подходы к лечению таких пе­реломов: «Оперативные принципы, концеп­ция которых не менялась десятилетиями, сейчас практически пересмотрены и приве­ли к малоинвазивному остеосинтезу с трансартикулярной реконструкцией, закры­тым остеосинтезом пластинкой или при по­мощи ретроградного остеосинтеза UFN… Введение пластинки под мышцы или под­кожный туннель через небольшие разрезы с непрямой репозицией перелома — следую­щий шаг в развитии биологического остео­синтеза» [68]. Мне кажется, что в этой фразе очень точно сформулирована концепция со­временного остеосинтеза переломов дис­тального конца бедра.

На сегодняшний день травматологи ус­ловно разделились на сторонников остео­синтеза пластинками, в том числе и LISS [35, 60, 61, 62, 68, 73, 75, 76, 80, 83, 86, 98 и др.], и дистальным бедренным ретроградным гвоз­дем [43, 48, 49, 50, 54, 78, 79, 85, 88, 100, 125, 129 и др.]. Познакомлю вас с некоторыми ра­ботами представителей этих направлений.

Schandelmaier et al. [98] считают лечение надмыщелковых переломов трудной зада­чей. Мини-инвазивные методы остеосинтеза улучшили сращение переломов, но остается проблема сохранения правильной оси (глав­ным образом — предотвращение ротации) бедра. Авторы с успехом используют под­кожную монокортикальную пластинку с са­монарезающими винтами и надмыщелковый ретроградный гвоздь со спиральным клин­ком. Винты вводятся через специальное прицеливающее устройство, а дистальный бло­кирующий клинок- через разрез для репози­ции перелома мыщелков.

Schutz et al. [75] произвели остеосинтез LISS у 112 больных. Производились прямая репозиция мыщелков с фиксацией винтами и непрямое вправление диафизарно-мыщелко-вого компонента. Срослось 90% переломов. Важным преимуществом является отсутствие необходимости в костной пластике. В период освоения методики у 21 больного понадоби­лись повторные операции. Авторы считают этот метод отличным, в том числе и при остеопорозе и околопротезных переломах.

Marti et al. [92] в эксперименте на трупах сравнили биомеханику трех систем для ос-теосинтеза: мыщелковой поддерживающей пластинки, DCS и PC-FiX с монокортикаль­ными винтами. Оказалось, что угловая ста­бильность с большей способностью к сопро­тивлению из-за более эластичной фиксации выявлена при остеосинтезе LISS. Аналогич­ная работа была произведена Koval et al. [162]: сравнивалась стабильность трех мето­дов остеосинтеза — стандартной наружной поддерживающей пластинки, LCP и 95°-ной угловой пластинки. Наименее стабильная фиксация оказалась у поддерживающей пла­стинки, а наивысшая — у LCP.

Все сторонники остеосинтеза ретроград­ным гвоздем (они его называют дистальным

бедренным, ретроградным надмыщелковым или GSH) производят его введение через межмыщелковую ямку. Гвоздь проксимально блокируется двумя винтами, а дистально од­ним спиральным клинком. Среднее время операции 156 мин, кровопотеря — 224 мл [88]. Guerra et al. [85] производят остеосинтез под контролем артроскопии с непрямым вправ­лением отломков. Они объясняют желатель­ность такого контроля опасностью травмы хряща при слепом введении гвоздя, а «недо­статки и опасности артротомии, по Пайру, всем хорошо известны».

Dunlop и Brenkel [6] из отделения ортопе­дической хирургии госпиталя Св. Маргариты в Данфермлайне (Англия) особенно рекомен­дуют применение надмыщелкового гвоздя у больных старших возрастных групп. Они в кратком обзоре литературы, посвященном лечению надмыщелковых переломов у «ста­риков», пишут о том, что существует большой разброс мнений в выборе методов операции, вплоть до первичного эндопротезирования или даже первичной ампутации. Последний способ пропагандируют не в начале XIX века, а в наши дни (1995) Karpman et al. [153] у «frail elderly». Я смог перевести это словосочетание как «хилые, болезненные старики». Подоб­ные рекомендации я раньше не встречал и этот радикальный метод трудно отнести к со­временному минимально-инвазивному.

Покажу вам результаты применения надмыщелкового гвоздя из обсуждаемой работы английских авторов [6]. Одним из показаний к его применению являются переломы в ниж­ней трети бедра при наличии протеза тазобед­ренного (рис. 3.136) или коленного сустава (рис. 3.137). Очень интересно и просто авто­ры решили проблему лечения дистального перелома при наличии фиксатора в прокси­мальном отделе бедра. Больной получил по­вторную травму на фоне резкого остеопоро-за через месяц после остеосинтеза вертельного перелома фиксатором DHS. По­сле остеосинтеза надмыщелковым гвоздем были удалены винты, фиксирующие диафи­зарную часть DHS, и они были заменены на блокирующие проксимальный конец гвоздя (рис. 3.138).

Grass, Zwipp et al. [49] дистальное блокиро­вание витым клинком производят через не­большой парапателлярный разрез, который используется для репозиции мыщелковой ча­сти перелома (его фиксация осуществляется винтами). Авторы считают, что по аксиальной стабильности и прочности он превосходит углообразную пластинку, что позволяет осуще­ствлять раннюю нагрузку. Аналогичный ме­тод операции применяли и Danziger et al. [125]. В результате открытой реконструкции суставной поверхности винтами и закрытого остеосинтеза надмыщелковым гвоздем GSN

(Smith & Nephew) у 23 больных, сращение пе­реломов в срок до 3,3 мес отмечено у 94% оперированных. Пассивные движения начи­нались в день операции, вторичных смеще­ний в зоне перелома авторы не наблюдали. Движения в коленном суставе 109°.

По данным Janzing et al. [54], из 25 боль­ных с 26 переломами дистального конца бед­ра отличные результаты были получены у 72%, хорошие — у 20% больных. Henry [100] из отделения ортопедической хирургии уни­верситетского госпиталя в г. Лексингтон (Кентукки, США) представил опыт примене­ния чрескожного ретроградного остеосинте­за гвоздем Green-Seligson 125 надмыщелко-вых переломов бедра. Время операции было в два раза короче, а операционная кровопотеря в 3,5 раза меньше, чем при открытой методике. Несращение в 2,6% (при открытом остеосинтезе — 5,6%). Костная пластика по­требовалась в 7% операций (при открытом методе — в 39%).

Многие авторы отмечают трудности опе­ративной фиксации различными методами остеосинтеза при выраженном остеопорозе. Jazrawi et al. [7] в таких случаях рекомен­дуют применять двойную блокирующую пластинку. По мнению авторов, это позво­ляет отказаться от применения костного це­мента, дающего много инфекционных ос­ложнений. О том, что при остеопорозе у больных старших возрастных групп плохо «держат» дистальные блокирующие винты, писали и другие авторы [50, 54, 73, 76 и др.]. Schandelmaier et al. [73] также являются сто­ронниками реконструкции суставной по­верхности бедра через наружный парапа­теллярный разрез с непрямой репозицией диафизарно-мыщелкового перелома и остео-синтезом его пластинкой с однокортикаль-ной фиксацией самонарезающими винтами через разрезы-проколы. При «простых» надмыщелковых переломах дистальный бедрен­ный ретроградный гвоздь обеспечивает ин-трамедуллярную фиксацию, а спиральный клинок фиксирует мыщелки. Авторы подчер­кивают особые трудности, возникающие при остеопорозе, и считают, что LISS позволит избежать применения костного цемента при остеосинтезе.

Cherkes-Zade et al. [164] приводят сравни­тельные данные Marti et al. (2001) в отношении деформируемости различных имплантатов для остеосинтеза переломов дистально-го конца бедра. В лабораторных условиях с использованием лазерных маркеров были подвергнуты биомеханическим испытаниям DCS, СВР и LISS. Доказано, что LISS, несмот­ря на монокортикальную фиксацию, более эластична и имеет меньшую остаточную де­формацию.

Итак, какой же вывод можно сделать из представленного обзора литературы в от­ношении выбора метода стабилизации пе­реломов дистального конца бедра?

Я бы его сформулировал так:

1. Для лечения надмыщелковых переломов бедра лучшим методом фиксации можно считать остеосинтез Г-образной мыщелковой пластинкой, фиксатором DCS или ретроградным надмыщелковым гвоздем.

2. Во всех случаях нужно стремиться к выполнению мини-инвазивных вмешательств с непрямой репозицией пере­лома и сохранением кровообращения в кос­ти и окружающих кость тканях.

3. При пере­ломах типа A3 и С (всех) методом выбора является остеосинтез фиксаторами, относя­щимися к LISS. При этом репозиция внутри­суставной части перелома производится по открытой методике с фиксацией перелома спонгиозными винтами АО, а диафизарно-мыщелкового компонента — путем непрямой репозиции с фиксацией современными плас­тинками, проведенными под мышцы.

4. Вы­раженный остеопороз остается неразрешен­ной проблемой в лечении переломов этих локализаций.

Теперь давайте остановимся на методике выполнения остеосинтеза LISS и надмыщелковым ретроградным гвоздем. Начну с остео­синтеза современными пластинками.

Основным принципом оперативной стаби­лизации переломов дистального конца бедра, при использовании современных минимально-инвазивных стабилизационных систем (LISS) и пластинок типа LCP, является приме­нение минимальных разрезов, обеспечиваю­щих только репозицию внутрисуставной час­ти перелома. Фиксация пластинки к диафизу винтами производится под контролем ЭОП по правилу свободной руки или с помощью различных прицеливающих устройств. Опе­рационное поле после завершения такого ос­теосинтеза выглядит так, как представлено на рис. 3.139.

Конечно, операционная травма мягких тканей при операциях современными плас­тинками и при остеосинтезе накостными фиксаторами прошлых лет несоизмеримы. Особенно демонстративна эта разница при сравнении хирургических доступов в одном иллюстративном блоке, что помог нам сде­лать Hughes в своем цикле лекций в Москве в 2003 г. С его любезного разрешения пока­зываю вам эти фотографии (рис. 3.140 и 3.141).

На рис. 3.140 показан доступ к дистальному отделу бедра типа Пайра с отсечением внутренней головки 4-главой мышцы бедра. На рис. 3.141, а — прямой разрез с рассечени­ем наружной головки и обнажением кости на большой площади; Ь- как мы уже говорили, минимальный доступ только для репозиции мыщелковой части перелома.

В этом фотомонтаже (рис. 3.142) собраны в одном блоке этапы оперативного лечения оскольчатого надмыщелкового перелома бедра. Был произведен минимально-инва-зивный остеосинтез с применением непря­мой репозиции и биологической фиксацией Г-образной пластинкой, помещенной под мышцы наружной поверхности бедра.

Hughes из университетского медицинского центра в г. Джекстоне (Миссисипи, США) в кур­се лекций в Москве в 2003 г. настаивал на вы­полнении биологичных методик накостного остеосинтеза при переломах подобных лока­лизаций. В этой лекции я использую несколько его иллюстраций. Вот одно из наблюдений проф. Hughes (рис. 3.143-3.147).

Хочу воспользоваться случаем и поблаго­дарить одного из известных американских ортопедов проф. J. Hughes и доктора В. А. Фо­кина за любезное разрешение воспользо­ваться приведенными иллюстрациями.

Представлю одно из наших наблюдений са­мого последнего времени, в котором для фик­сации раздробленного перелома дистального конца бедра была использована минимально-инвазивная техника остеосинтеза пластинкой LCP. Операцию выполняла Е. А. Литвина.

Больная У., 60 лет, была сбита автомашиной 20.08.03 г. Госпитализирована в нашу клинику СМП. Диагностирован открытый перелом дистального конца бедра (рис. 3.148).

На передней поверхности бедра в нижней трети располагалась рваная рана 1,5-1 см, из которой выстоял острый край костного ос­колка. Незначительный гемартроз. Осколок удален. Рана промыта и зашита. Наложено скелетное вытяжение за проксимальный ме-тафиз большеберцовой кости (рис. 3.149).

В течение нескольких следующих дней об­щее состояние оставалось относительно удов­летворительным. Рана на бедре заживала без воспалительных изменений. Положение кост­ных отломков показано на рис. 3.150-3.151.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения заставило прибегнуть к оперативно­му лечению. Остеосинтез по принципам LISS пластинкой LCP выполнен на 9-й день после травмы.

Обратите внимание на расположение и величину наружного парапателлярного опе­ративного доступа для открытой репозиции внутрисуставного компонента перелома (рис. 3.152). Под контролем ЭОП и через про­изведенный разрез выполнены репозиция и предварительная фиксация спицами много-оскольчатого межмыщелкового перелома и перелома мыщелков (рис. 3.153 и 3.154).

Затем через этот ограниченный операци­онный доступ удалось произвести репози­цию многооскольчатого надмыщелкового перелома. После чего произведен разрез мягких тканей по наружной поверхности в средней трети бедра длиной 6 см. Тупо раз­ведены мышцы. Пластинка LCP проведена снизу вверх и уложена по наружной поверх­ности бедра. На рис. 3.155 и 3.156 показана фиксация ее винтами. Операционные разре­зы зашиты с установкой активного дренажа через контрапертуру.

Вот так выглядит операционное поле по­сле завершения остеосинтеза (рис. 3.157).

На рис. 3.158 и 3.159 представлены фото­рентгенограммы перелома после заверше­ния операции.

Уже на 3-й день после операции больная на­чала активную разработку движений в по­врежденном суставе на аппарате пассивного движения фирмы Smith & Nephew, и мы мо­жем ожидать хорошего функционального ре­зультата, несмотря на очень сложный характер этого перелома. Поздравляю Елену Алек­сеевну с прекрасным результатом! Есть только одно замечание, которое не могу не сделать. Оно касается необходимости выполнения при многооскольчатых или раздробленных пере­ломах дистального конца бедренной кости первичной костной спонгиознои аутопластики для предотвращения т. н. варус-коллапса.