Целью предоперационного планирования являются: сокращение продолжительности предпола­гаемого вмешательства, оптимальный под­бор необходимого имплантата, определение последовательности этапов операции. Оно может осуществляться в двух вариантах: ме­тодом матриц и выполнением остеосинтеза на пластмассовых костях.

Последний вариант, в основном, применяет­ся на обучающих курсах. Более подробно оста­новлюсь на первом варианте. Для него необхо­димы рентгенограммы в переднезадней и боковой проекции поврежденного и передне-задней проекции здорового бедра, линейка, го­ниометр, калька с изображениями нескольких условно подходящих фиксаторов (чаще Г-об­разной пластинки и DCS). Давайте «спланиру­ем» остеосинтез Г-образной пластинкой надмыщелкового оскольчатого перелома бедра.

На лист бумаги переводятся прямые рент­генограммы поврежденного и здорового ко­ленного сустава. По последней определяется угол Q между механической и анатомической осями конечности (рис. 3.115).

На отдельные кальки переносятся рисун­ки, повторяющие контуры и положение всех

фрагментов зоны перелома (рис. 3.116). Про­изводится «репозиция» перелома путем на­ложения калек на схему перелома с учетом анатомической оси (рис. 3.117). Подбирается имплантат — в данном случае это углообразная 95°-ная пластинка АО на семи винтах, без винта в дистальном отверстии.

Таким образом, должна быть следующая последовательность этапов репозиции: уст­ранение смещения проксимального фраг­мента кнутри, затем репозиция отдельного костного отломка с последующей фиксацией репонированного перелома костодержателями Хаммера. Так как анатомическая ось бед­ра на боковой рентгенограмме проходит практически перпендикулярно к оси сустава, то фиксатор при разогнутой ноге должен располагаться по середине диафиза бедра. На схеме (см. рис. 3.117) можно заранее отме­тить расположение винтов.

Такое предоперационное планирование необходимо при сложных оскольчатых и многооскольчатых переломах. Кроме того, этот метод может использоваться для контроля за качеством уже выполненного остеосинтеза.

Представлю методику остеосинтеза углообразной пластинкой перелома типа С1 (над-межмыщелковый перелом по старой класси­фикации).

Выбор хирургического доступа к перело­му зависит от его характера. При переломах типа А1 использовали разрез по наружной поверхности бедра с рассечением наружной головки 4-главой мышцы. При переломах ти­па А2, A3 и С применяли расширенный раз­рез Kentch-Muller (наружный парапателляр-ный разрез с отсечением наружной головки и вывихиванием надколенника кнутри, про­дленный в проксимальном направлении).

Ревизия и санация сустава: удаление кро­ви, отколовшихся остеохондральных фраг­ментов, резекция оторванного мениска и гиперплазированного жирового тела и т.д. Репозицию перелома выполняли в несколько этапов. Она значительно облегчается при сгибании сустава до угла 120°. При большем сгибании резко натянутый и смещенный кну­три разгибательный аппарат препятствует устранению смещения дистального фрагмен­та кзади.

Для репозиции пользовались элеватора­ми, подъемниками Гомана с различного раз­мерами и изгибами крючка. Как правило, рычагообразными движениями удается вывести в рану плоскости излома мыщелков. Кон­троль над качеством репозиции проводится по суставной поверхности. Для устранения смещения одного из мыщелков вверх можно воспользоваться способом репозиции путем натяжения коллатеральных связок. Для этого нога разгибается полностью и осуществляет­ся резкое приведение голени (при смещении наружного мыщелка) или ее отведение при смещении внутреннего мыщелка бедра. Нельзя пользоваться для репозиции однозубыми крючками из-за возможности прорезания и откалывания костных фрагментов.

После репозиции мыщелки удерживались во вправленном положении винтовым косто-держателем или временно скреплялись дву­мя спицами. Следующий этап — остеосинтез межмыщелкового перелома двумя спонгиозными винтами 6,5 мм с шайбами. Каналы под винты наносили сверлом 3,5 мм перпендику­лярно к плоскости излома мыщелков. Расстояние между каналами должно быть на 0,5 см больше ширины пластинки. Выход концов ка­нала на противоположную сторону не обяза­телен. Метчиком 6,5 мм рассверливали входы в каналы на глубину около 3-4 см. Завинчива­ли оба спонгиозных винта и контролировали прочность фиксации и качество репозиции по суставной поверхности. Если оба эти условия удовлетворяли хирурга, приступали к репози­ции надмыщелкового перелома.

Для этого использовали костодержатель Хаммера, который накладывали на дисталь-ный конец бедра на 3-4 см выше перелома. Пользуясь этим рычагом, осторожно, чтобы не раздавить нередко хрупкую, как скорлупу, кость (особенно у старых больных при выра­женном остеопорозе), обычно легко удается репонировать свежий перелом. Иногда этот этап может быть затруднен выколом костно­го фрагмента из передней поверхности межмыщелковой области. Такой дефект костной стенки может привести к углообразной де­формации (рекурвации) в зоне перелома, ко­торая может быть легко просмотрена. Мы столкнулись с таким осложнением у одного больного.

После репозиции перелом фиксировали двумя зажимами Хаммера и приступали к введению углообразной пластинки. Канал для горизонтальной части пластинки наноси­ли специальным долотом из набора для ос­теосинтеза АО, имеющим форму тавровой балки. Он должен располагаться по середине бедра (вы ограничены расстоянием между винтами) и быть строго параллельным плос­кости сустава. Расстояние от суставного края наружного мыщелка бедра до линии трепа­нации кости равно 2 см.

Клинок пластинки устанавливается над участком рассеченной кости по середине ди-афиза. Этот этап облегчается простым при­емом: в проксимальное отверстие пластинки вставляется узкое длинное шило, которое упирается в кость точно по середине диафи-за. Ударами молотка по «карандашу» клинок пластинки вводится в кость до полного со­прикосновения вертикальной части фиксато­ра с диафизом бедра.

Фиксацию пластинки начинали с двух дистальных 6,5 мм спонгиозных винтов длиной 60-70 мм (сверло 3,2, метчик 6,5 мм). Специ­ального натягивания пластинки съемным

компрессионным устройством не произво­дили. В остальные отверстия пластинки вво­дились кортикальные винты 4,5 мм через сквозные каналы. Концы винтов не должны выступать из противоположной кортикаль­ной стенки. Последовательность введения винтов снизу вверх. Вид операционного по­ля после остеосинтеза Г-образной пластин­кой виден на рис. 3.118.

Сгибанием-разгибанием в суставе прове­ряли жесткость фиксации и качество репози­ции. Рану промывали раствором антисепти­ков, высушивали и дренировали активным дренажом, который выводился через контра­пертуру. Капсулу сустава зашивали в поло­жении сгибания в суставе до угла 100 — 110° для предотвращения разгибательной конт­рактуры. В этом же положении подшивали наружную головку к прямой мышце бедра. Фасцию, клетчатку и кожу можно зашивать на разогнутой ноге.

Приведу одно из наших наблюдений.

Больная А., 44 лет, врач-нейрофизиолог, по­лучила надмежмыщелковый перелом право­го бедра при падении на улице. В анамнезе полиомиелит с выраженной гипотрофией мышц и резким остеопорозом (рис. 3.719).

Наложено скелетное вытяжение. На 3-й день после травмы оперирована (С. Гиршин): произведен остеосинтез Г-образной пластин­кой и двумя спонгиозными винтами (рис. 3.120). Перелом сросся через 10 недель (рис. 3.121).

Функция сустава полностью восстанови­лась. Много ходит. Вернулась к прежней ра­боте. Жалоб нет. Фиксаторы были извлечены через 1 год и 4 мес (рис. 3.122).

По данным литературы, углообразная пластинка АО до сих пор применяется, в ос­новном, при надмыщелковых переломах.

Многие из применявших ее специалистов приводят хорошие функциональные резуль­таты. Большинство работ относится к 1990-м годам. Так, Yang et al. [128] произвели такой остеосинтез у 93 больных. О тяжести травмы могут свидетельствовать следующие дан­ные: 72 больных пострадали при ДТП, у 50 — сочетанные травмы и множественные пере­ломы. 20 переломов были открытыми. Срос­лись переломы у 81 больного, отличные и хо­рошие функциональные результаты — у 79. Авторы совершенно правильно подчеркива­ют, что для достижения таких результатов не­обходимы анатомическая репозиция, жест­кая фиксация и максимально раннее начало движений.

В последние 5-7 лет число публикаций с применением этого вида остеосинтеза резко уменьшилось в связи с тем, что, в основном, стали использоваться другие способы опера­тивного лечения переломов такой локализа­ции — опорная мыщелковая пластинка СВР (рис. 3.123), фиксатор DCS и LISS. «До 1992 го­да при всех типах переломов дистального кон­ца бедра, в основном, применялась 95°-ная мыщелковая пластинка, затем этот метод был оставлен только для простых надмыщелковых переломов бедра, а при остальных — методом выбора стал DCS» [21].

Интересно, что до сих пор еще находятся сторонники остеосинтеза надмыщелкового перелома двумя стержнями Эндера, которые вводятся в канал через надмыщелки по принципу «вазы с цветами» [95]. Такой способ мы применяли еще почти 40 лет назад.