при закрытых диафизарных переломах при­меняли крайне редко и рассматриваем его только как способ временной фиксации у больных с множественными переломами или политравмой. В основном, применяли одно­сторонний стержневой аппарат. Во всех слу­чаях стремились к максимально ранней заме­не его на методы внутреннего остеосинтеза (чаще интрамедуллярный остеосинтез). При­вожу одно из наших наблюдений.

Больной П., 29 лет, был сбит автомашиной 03. 03. 2002 г. и доставлен в одну из больниц Московской области. Был выявлен открытый поперечный диафизарный перелом бедра (рис. 3.93). Рана размером 2x1 см располага­лась по передней поверхности. Она была за­шита, и наложено скелетное вытяжение. Че­рез два дня был переведен в нашу клинику. Скелетное вытяжение было заменено на АНФ. В связи с нагноением раны сняты швы и рана оставлена открытой (рис. 3.94).

Репозиция в аппарате не удалась (рис. 3.95), и через 2 недели были выполнены вто­ричная хирургическая обработка раны с од­номоментным ее закрытием (рис. 3.96) и за­крытый остеосинтез UFN (рис. 3.97 и 3.98).

Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила без осложнений. Проч­ная фиксация перелома позволила макси­мально рано приступить к активной реабили­тационной программе. Через неделю после остеосинтеза UFN больной смог согнуть сус­тав до 90° и приступить к ходьбе с дозиро­ванной нагрузкой. Был выписан через 34 дня после госпитализации.



Считаю необходимым остановиться на особом, и отнюдь не редком, сочетании ди­афизарных переломов бедра и переломов шейки на той же стороне. Alho [104] собрал (по данным 59 авторов) огромный материал -659 односторонних переломов шейки и диа-физа бедра. Средний возраст больных 34 года. Причиной травмы в 78% были ДТП. В 78% случаев пострадавшие - мужчины. У 1\3 больных выявлены множественные по­вреждения, а у половины - сочетанные по­вреждения одностороннего коленного сус­тава. Обратите внимание на последние данные!

Перелом шейки почти во всех случаях носил базальный характер, и поэтому асептические некрозы головки бедра представляют при та­ких сочетаниях большую редкость (всего 3%). По сводной статистике лучшие результаты по­лучены при применении UFN и отдельных вин­тов для перелома шейки (они сравнивались с результатами остеосинтеза пластинкой на диафиз + три шеечных винта). Близкие результаты получены при применении т.н. реконструктив­ного (или цефаломедуллярного) стержня + винты. Сращение проксимальных переломов было достигнуто в 99% случаев.

Противоположные результаты представи­ли Watson и Moed [97]. По их данным, такие сочетания встречаются в 6-9% переломов бе­дер. Авторы наблюдали 8 больных с ложны­ми суставами шейки, причем 6 из 8 не срос­лись после применения реконструктивного гвоздя 2-го поколения. Для их сращения по­требовались 7 остеотомии и 1 повторный ос-теосинтез винтом.

Lapoerte et al. [113] считают, что такие со­четания встречаются в 5,6% переломов бе­дер, причем во всех случаях имеет место множественная или сочетанная травма. По их мнению, хорошие результаты могут быть достигнуты только тогда, когда перелом шей­ки точно репонирован и жестко фиксирован, и лучшим способом является остеосинтез длинным гамма-гвоздем.

Haas et al. [45] отмечают, что в 10% случа­ев перелом шейки бедра первично не диаг­ностируется. По их данным, существует бо­лее 30 различных способов лечения, авторы отдают предпочтение UFN со специальным проксимальным блокирующим винтом в шейку бедра. Касп [96] пишет, что, по данным литературы, просматривается от 20 до 50% проксимальных переломов. По мнению авто­ра, тактика должна определяться тяжестью состояния ISS: если сумма баллов меньше 25, то необходим немедленный остеосинтез UFN + винты в шейку, если ISS больше 25 - мето­дом выбора будет остеосинтез диафизарного перелома бедра пластинкой и винтами шей­ки бедра. Так же, как и другие, отмечает ред­кость развития асептических некрозов голов­ки. Близкие результаты показывают и многие другие специалисты [13, 31, 44 и др.]. Но практически все настаивают на выполнении максимально раннего остеосинтеза таких од­носторонних переломов бедра. Примером может служить работа Parfenchuck et al. [13], который оперировал 7 из 11 больных в пер­вые 12 ч после травмы.

Из-за отсутствия врачебной насторожен­ности переломы шейки бедра при таком со­четании повреждений очень часто просмат­риваются. Должно стать непреложным правило: при любом диафизарном переломе бедра первичная рентгенограмма должна за­хватывать оба смежных сустава. Это простое правило гарантирует вас от серьезной диа­гностической ошибки. Хочу отметить важ­ный, на мой взгляд, диагностический признак наличия сопутствующего проксимального перелома бедра - проксимальный костный фрагмент на прямой рентгенограмме сме­щен кнутри от дистального. В литературе мне нигде не попадались подобные данные, и я советую вам запомнить этот рентгеноло­гический признак (рис. 3.99).

Мы также располагаем опытом лечения переломов диафиза бедра и шейки бедра на одной стороне, и я приведу несколько наших наблюдений.

Больная Г., 38 лет, попала в автоаварию, яв­ляясь пассажиром (сидела рядом с водите­лем). Я подробнее приведу это наблюдение в лекции №8, а здесь покажу только фоторент­генограммы сегментарного перелома левого бедра. При поступлении были диагностиро­ваны: многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального конца правого бедра и поперечный перелом в средней трети бедра слева (рис. 3.101). Рентгенограмма таза не производилась. На 3-й день была оперирова­на одноэтапно последовательно (Е. Литви­на): первым был произведен закрытый ин-трамедуллярный остеосинтез UFN с блокированием и в момент рентгеновского контроля при введении проксимального бло­кирующего винта был обнаружен косой трансцервикальный перелом шейки бедра (рис. 3.102).

Выполнен остеосинтез перелома шейки тремя винтами (рис. 3.103). Затем произведен

открытый остеосинтез перелома дистального конца бедра удлиненным фиксатором DCS и дополнительными винтами. Все переломы срослись в среднем за 4 мес. На фоторентге­нограммах (рис. 3.104 и 3.105) показан срос­шийся сегментарный перелом левого бедра. На рис. 3.106 - восстановление функции.



По данным литературы, остеосинтез пере­лома шейки бедра винтами (при одновремен­ном переломе диафиза) является наиболее принятым способом остеосинтеза, притом это касается и применения интрамедуллярного стержня. Схематически он изображен на рис. 3.107, а фоторентгенограмма одного из наших наблюдений - на рис. 3.103 и 3.105.

Покажу только отдаленный результат опера­тивного лечения больной Н., 33 лет, которая поступила в нашу клинику 30.06.00 г. - сбита автомобилем. У нее диагностированы сег­ментарные переломы бедер, причем, локали­зация их была различной: диафизарный пе­релом сочетался справа с переломом дистального конца, а слева - с переломом проксимального конца бедра. В последнем случае имелся базальный перелом шейки бедра. Больная была оперирована: справа пе­релом дистального конца был фиксирован винтами и пластинкой, слева перелом шейки стабилизирован тремя винтами, а диафизар­ный перелом - пластинкой LCDCP. Переломы срослись. На рис. 3.108 показан сросшийся перелом шейки и диафиза левого бедра.

В большинстве случаев такие сочетания повреждений являются только частью тяже­лых сочетанных и/или множественных кост­ных травм, что, безусловно, затрудняет их лечение. Иллюстрирую этот факт клиниче­ским наблюдением.

Больная О., 34 лет, врач, попала в аварию (за рулем) 02.03.03 г. Из-за тяжести состояния госпитализирована в ближайшую РБ Москов­ской области. На следующий день переведена к нам. Перечислю диагностированные по­вреждения: двусторонний перелом передне­го полукольца таза с разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, множе­ственный двусторонний перелом ребер с ле­восторонним пневмогемотораксом, сегмен­тарный перелом правого бедра, закрытый перелом локтевой кости, перелом челюстей. Для экономии места ограничусь демонстра­цией только фоторентгенограмм бедра на рис. 3.109 и 3.110.

Реанимационные мероприятия (включая ИВЛ через трахеостому), гемотрансфузии, иммобилизация переломов позволили стаби­лизировать состояние больной. На 4-й день после травмы одноэтапно оперирована: за­крытый остеосинтез перелома бедра на трех уровнях фиксатором PFN, остеосинтез пере­лома локтевой кости пластинкой, произведе­но двучелюстное шинирование челюстей и, в завершение, наложен АНФ на таз. ИВЛ про­должалась в течение 14 дней. После перево­да в палату отделения «сочетанной» травмы приступила к выполнению реабилитацион­ной программы. Аппарат с таза снят через 1 мес. Начала ходить почти с полной нагруз­кой на оперированное бедро. Выписана в удовлетворительном состоянии. Больная регулярно вызывалась в клинику для динамического наблюдения и коррекции рекомендаций. Переломы срослись (рис. 3.111 и 3.112). Полностью восстановилась функция суставов (рис. 3.113).

Еще одно наблюдение с сегментарным переломом бедра на уровне шейки и диафи-за я приводил на с.160 (рис. 3.76). В нем был выбран другой план лечения: диафизарный перелом был фиксирован интрамедуллярным ретроградно проведенным стержнем, а перелом шейки стабилизирован тремя вин­тами АО.

Заканчивая этот раздел, хочу призвать к большей настороженности в отношении воз­можности диагностической ошибки при сег­ментарных переломах бедра. Должно стать

правилом выполнение рентгенограммы таза с тазобедренным суставом при любом попе­речном (или близком к нему по характеру) диафизарном переломе бедра. В представ­ленных наблюдениях это требование было игнорировано, и хирургам пришлось менять план операции «на ходу». Из краткого обзора литературы, посвященного таким сочетани­ям переломов, вы поняли, что они представ­ляют собой отнюдь не казуистическую ред­кость, и надеюсь, что наш опыт позволит избежать подобных ошибок.