![]() |
Главная страница |
Метод наружной фиксации аппаратами при закрытых диафизарных переломах бедрапри закрытых диафизарных переломах применяли крайне редко и рассматриваем его только как способ временной фиксации у больных с множественными переломами или политравмой. В основном, применяли односторонний стержневой аппарат. Во всех случаях стремились к максимально ранней замене его на методы внутреннего остеосинтеза (чаще интрамедуллярный остеосинтез). Привожу одно из наших наблюдений. Больной П., 29 лет, был сбит автомашиной 03. 03. 2002 г. и доставлен в одну из больниц Московской области. Был выявлен открытый поперечный диафизарный перелом бедра (рис. 3.93). Рана размером 2x1 см располагалась по передней поверхности. Она была зашита, и наложено скелетное вытяжение. Через два дня был переведен в нашу клинику. Скелетное вытяжение было заменено на АНФ. В связи с нагноением раны сняты швы и рана оставлена открытой (рис. 3.94). Репозиция в аппарате не удалась (рис. 3.95), и через 2 недели были выполнены вторичная хирургическая обработка раны с одномоментным ее закрытием (рис. 3.96) и закрытый остеосинтез UFN (рис. 3.97 и 3.98). Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила без осложнений. Прочная фиксация перелома позволила максимально рано приступить к активной реабилитационной программе. Через неделю после остеосинтеза UFN больной смог согнуть сустав до 90° и приступить к ходьбе с дозированной нагрузкой. Был выписан через 34 дня после госпитализации. Считаю необходимым остановиться на особом, и отнюдь не редком, сочетании диафизарных переломов бедра и переломов шейки на той же стороне. Alho [104] собрал (по данным 59 авторов) огромный материал -659 односторонних переломов шейки и диа-физа бедра. Средний возраст больных 34 года. Причиной травмы в 78% были ДТП. В 78% случаев пострадавшие - мужчины. У 1\3 больных выявлены множественные повреждения, а у половины - сочетанные повреждения одностороннего коленного сустава. Обратите внимание на последние данные! Перелом шейки почти во всех случаях носил базальный характер, и поэтому асептические некрозы головки бедра представляют при таких сочетаниях большую редкость (всего 3%). По сводной статистике лучшие результаты получены при применении UFN и отдельных винтов для перелома шейки (они сравнивались с результатами остеосинтеза пластинкой на диафиз + три шеечных винта). Близкие результаты получены при применении т.н. реконструктивного (или цефаломедуллярного) стержня + винты. Сращение проксимальных переломов было достигнуто в 99% случаев. Противоположные результаты представили Watson и Moed [97]. По их данным, такие сочетания встречаются в 6-9% переломов бедер. Авторы наблюдали 8 больных с ложными суставами шейки, причем 6 из 8 не срослись после применения реконструктивного гвоздя 2-го поколения. Для их сращения потребовались 7 остеотомии и 1 повторный ос-теосинтез винтом. Lapoerte et al. [113] считают, что такие сочетания встречаются в 5,6% переломов бедер, причем во всех случаях имеет место множественная или сочетанная травма. По их мнению, хорошие результаты могут быть достигнуты только тогда, когда перелом шейки точно репонирован и жестко фиксирован, и лучшим способом является остеосинтез длинным гамма-гвоздем. Haas et al. [45] отмечают, что в 10% случаев перелом шейки бедра первично не диагностируется. По их данным, существует более 30 различных способов лечения, авторы отдают предпочтение UFN со специальным проксимальным блокирующим винтом в шейку бедра. Касп [96] пишет, что, по данным литературы, просматривается от 20 до 50% проксимальных переломов. По мнению автора, тактика должна определяться тяжестью состояния ISS: если сумма баллов меньше 25, то необходим немедленный остеосинтез UFN + винты в шейку, если ISS больше 25 - методом выбора будет остеосинтез диафизарного перелома бедра пластинкой и винтами шейки бедра. Так же, как и другие, отмечает редкость развития асептических некрозов головки. Близкие результаты показывают и многие другие специалисты [13, 31, 44 и др.]. Но практически все настаивают на выполнении максимально раннего остеосинтеза таких односторонних переломов бедра. Примером может служить работа Parfenchuck et al. [13], который оперировал 7 из 11 больных в первые 12 ч после травмы. Из-за отсутствия врачебной настороженности переломы шейки бедра при таком сочетании повреждений очень часто просматриваются. Должно стать непреложным правило: при любом диафизарном переломе бедра первичная рентгенограмма должна захватывать оба смежных сустава. Это простое правило гарантирует вас от серьезной диагностической ошибки. Хочу отметить важный, на мой взгляд, диагностический признак наличия сопутствующего проксимального перелома бедра - проксимальный костный фрагмент на прямой рентгенограмме смещен кнутри от дистального. В литературе мне нигде не попадались подобные данные, и я советую вам запомнить этот рентгенологический признак (рис. 3.99). Мы также располагаем опытом лечения переломов диафиза бедра и шейки бедра на одной стороне, и я приведу несколько наших наблюдений. Больная Г., 38 лет, попала в автоаварию, являясь пассажиром (сидела рядом с водителем). Я подробнее приведу это наблюдение в лекции №8, а здесь покажу только фоторентгенограммы сегментарного перелома левого бедра. При поступлении были диагностированы: многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального конца правого бедра и поперечный перелом в средней трети бедра слева (рис. 3.101). Рентгенограмма таза не производилась. На 3-й день была оперирована одноэтапно последовательно (Е. Литвина): первым был произведен закрытый ин-трамедуллярный остеосинтез UFN с блокированием и в момент рентгеновского контроля при введении проксимального блокирующего винта был обнаружен косой трансцервикальный перелом шейки бедра (рис. 3.102). Выполнен остеосинтез перелома шейки тремя винтами (рис. 3.103). Затем произведен открытый остеосинтез перелома дистального конца бедра удлиненным фиксатором DCS и дополнительными винтами. Все переломы срослись в среднем за 4 мес. На фоторентгенограммах (рис. 3.104 и 3.105) показан сросшийся сегментарный перелом левого бедра. На рис. 3.106 - восстановление функции. По данным литературы, остеосинтез перелома шейки бедра винтами (при одновременном переломе диафиза) является наиболее принятым способом остеосинтеза, притом это касается и применения интрамедуллярного стержня. Схематически он изображен на рис. 3.107, а фоторентгенограмма одного из наших наблюдений - на рис. 3.103 и 3.105. Покажу только отдаленный результат оперативного лечения больной Н., 33 лет, которая поступила в нашу клинику 30.06.00 г. - сбита автомобилем. У нее диагностированы сегментарные переломы бедер, причем, локализация их была различной: диафизарный перелом сочетался справа с переломом дистального конца, а слева - с переломом проксимального конца бедра. В последнем случае имелся базальный перелом шейки бедра. Больная была оперирована: справа перелом дистального конца был фиксирован винтами и пластинкой, слева перелом шейки стабилизирован тремя винтами, а диафизарный перелом - пластинкой LCDCP. Переломы срослись. На рис. 3.108 показан сросшийся перелом шейки и диафиза левого бедра. В большинстве случаев такие сочетания повреждений являются только частью тяжелых сочетанных и/или множественных костных травм, что, безусловно, затрудняет их лечение. Иллюстрирую этот факт клиническим наблюдением. Больная О., 34 лет, врач, попала в аварию (за рулем) 02.03.03 г. Из-за тяжести состояния госпитализирована в ближайшую РБ Московской области. На следующий день переведена к нам. Перечислю диагностированные повреждения: двусторонний перелом переднего полукольца таза с разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, множественный двусторонний перелом ребер с левосторонним пневмогемотораксом, сегментарный перелом правого бедра, закрытый перелом локтевой кости, перелом челюстей. Для экономии места ограничусь демонстрацией только фоторентгенограмм бедра на рис. 3.109 и 3.110. Реанимационные мероприятия (включая ИВЛ через трахеостому), гемотрансфузии, иммобилизация переломов позволили стабилизировать состояние больной. На 4-й день после травмы одноэтапно оперирована: закрытый остеосинтез перелома бедра на трех уровнях фиксатором PFN, остеосинтез перелома локтевой кости пластинкой, произведено двучелюстное шинирование челюстей и, в завершение, наложен АНФ на таз. ИВЛ продолжалась в течение 14 дней. После перевода в палату отделения «сочетанной» травмы приступила к выполнению реабилитационной программы. Аппарат с таза снят через 1 мес. Начала ходить почти с полной нагрузкой на оперированное бедро. Выписана в удовлетворительном состоянии. Больная регулярно вызывалась в клинику для динамического наблюдения и коррекции рекомендаций. Переломы срослись (рис. 3.111 и 3.112). Полностью восстановилась функция суставов (рис. 3.113). Еще одно наблюдение с сегментарным переломом бедра на уровне шейки и диафи-за я приводил на с.160 (рис. 3.76). В нем был выбран другой план лечения: диафизарный перелом был фиксирован интрамедуллярным ретроградно проведенным стержнем, а перелом шейки стабилизирован тремя винтами АО. Заканчивая этот раздел, хочу призвать к большей настороженности в отношении возможности диагностической ошибки при сегментарных переломах бедра. Должно стать правилом выполнение рентгенограммы таза с тазобедренным суставом при любом поперечном (или близком к нему по характеру) диафизарном переломе бедра. В представленных наблюдениях это требование было игнорировано, и хирургам пришлось менять план операции «на ходу». Из краткого обзора литературы, посвященного таким сочетаниям переломов, вы поняли, что они представляют собой отнюдь не казуистическую редкость, и надеюсь, что наш опыт позволит избежать подобных ошибок. Содержание |