Я уже писал о своем отношении к накост­ному остеосинтезу закрытого диафизарного перелома бедра. Повторю еще раз. По моему мнению, его следует считать вынужденной мерой и производить (при наличии показа­ний к оперативной фиксации) только в тех случаях, когда характер перелома и его лока­лизация не позволяют произвести закрытый интрамедуллярный остеосинтез. Исключени­ем из этого правила нужно считать (и то ус­ловно) только переломы бедра при подозре­нии на начало развития или на высоте развития жировой эмболии.

Несколько слов об истории накостного ос­теосинтеза. Одной из первых пластинок для

фиксации перелома бедра следует считать пластинки Ламбодта, предложенные им в 1907 г. Затем появились пластинки Шермана, Лена, Дэни и др. В 1960-1980-е годы минув­шего столетия доминировала концепция не­обходимости межфрагментарной компрес­сии в целях усиления жесткости фиксации. Поэтому в те годы большинство травматоло­гов применяли пластинки, обеспечивающие взаимодавление фрагментов за счет съем­ных компрессионных устройств. Необходи­мость в их применении отпала после разра­ботки группой швейцарских специалистов AO/ASIF и внедрения в практику в начале 1970-х годов DCP (dynamic compression plate), которая обеспечивала самокомпрес­сию за счет того, что форма отверстий в но­вой пластинке позволяла эксцентричное вве­дение винтов.

Метод продолжал развиваться, и пластин­ка DCP уже давно снята с производства, и ее место заняла компрессионная пластинка с ограниченным контактом (LC-DCP). Но и она оказалась переходным этапом к более совре­менному накостному фиксатору PC-FiX. Его особенностью является резьбовое соедине­ние пластинки с головкой винта, что позволя­ет осуществить монокортикальную фикса­цию. Методы биологического остеосинтеза постоянно совершенствуются и прогрессиру­ют. Доказательством могут служить разра­ботка и внедрение в практику LCP (locking compression plate), соединяющей в себе принципы DCP и PC-FiX [40, 92, 132, 160 и др.]. Посмотрите фоторентгенограмму сросшего­ся перелома бедра после остеосинтеза ком­прессионной пластинкой [160], рис. 3.86.

В настоящее время эта пластинка, разра­ботанная в конце 1990-х годов, широко рек­ламируется. Специалисты, ее применяю­щие, видят основные преимущества во введении блокирующихся монокортикаль­ных и обычных винтов (проходящих через всю костную трубку), что обеспечивает луч­шую фиксацию к кости и может применяться даже при выраженном остеопорозе. Я под­робно рассказывал об этом фиксаторе в предыдущей лекции.

Техника накостного остеосинтеза перело­мов бедра также претерпела значительные изменения в последнее десятилетие. И если при переломах диафиза костей предплечьяоткрытый остеосинтез пластинками пока (подчеркнуто мной. - С.Г.) остается методом выбора, то при закрытых многооскольчатых диафизарных переломах бедра большинство травматологов стремятся к выполнению био­логичного остеосинтеза с непрямой репози­цией и чрескожной фиксацией мостовидными или волнообразными пластинками. В.В. Ключевский (1997) придумал очень удач­ное, на мой взгляд, название для этого остео­синтеза - внеочаговый накостный.

По мнению А.Ф. Лазарева и Э.И. Солода*, метод биологичного погружного остеосин­теза должен быть связан с именем Weller, который уже в середине 1970-х годов минув­шего столетия считал, что в основе неосложненной консолидации перелома лежит сохранение кровообращения кости и окру­жающих ее тканей. Позже большую роль в дальнейшей разработке этой концепции сыг­рали работы Baumgaertel, который в 1992 г. на модели перелома бедра у овцы сравнил разницу в заживлении перелома при откры­той репозиции и жесткой фиксации пластин­кой и при применении мостовидной плас­тинки с непрямой репозицией. Проведенные тогда радиологические, биомеханические исследования и изучение микроангиоархитектоники показали, что при применении мостовидной пластинки костная мозоль на­чинала образовываться уже ко 2-й 3-й неде­ле, а не к 6-й, как при прямом вправлении и стандартной пластинке DCP. Уже к началу 8-й недели костная мозоль могла противостоять ломающим усилиям.

В работе 1998 г. [72] автор исследовал осо­бенности кровообращения при применении фиксатора PC-FiX и доказал преимущества этого фиксатора из-за сохранности периоста и его кровообращения из-за точечного кон­такта пластинка - один кортикальный слой.

Очень интересное исследование было проведено специалистами из Ганновера в эксперименте на трупах [10]. Они провели за­полнение артерий жидким силиконом для определения степени их повреждений при открытом остеосинтезе пластинкой DCP и биологическом остеосинтезе

мостовидной пла­стинкой через два разреза по 3 см каждый. Удалось показать, что при последнем ни разу не повреждались ни питающие артерии, ни артерии-перфоранты, в то время как при от­крытом остеосинтезе они травмировались в большинстве случаев. С этой работой пере­кликается исследование Farouk et al. [10]: им удалось показать на трупах, что при традици­онном накостном остеосинтезе повреждает­ся до 80% сосудов, питающих кость, в то вре­мя как при субфасциальном расположении пластинки надкостница не повреждается.

Приведу высказывание Karnezis [99] - од­ного из сторонников такого способа остео­синтеза: «Мостовидная пластинка по своим биомеханическим характеристикам является оптимальным биологическим фиксатором для переломов диафиза бедра». Автор в экс­перименте на композитной модели бедра сравнил механические характеристики трех видов пластинок: DCP, мостовидной и волно­образной. Обе биологичные пластинки, при наличии достаточного контакта с кортикаль­ным слоем основных фрагментов, обеспечи­ли достаточную жесткость на изгиб из-за стя­гивающего эффекта. Если же контакт был неполноценным, то мостовидная пластинка приводила к большей осевой прочности фиксации.

Эти работы способствовали появлению и дальнейшему развитию метода биологично­го остеосинтеза пластинками переломов са-мого разного характера и локализации. Collinge и Sanders (14) писали, что «чрескожный остеосинтез пластинкой - следующий шаг в эволюции биологического остеосинтеза». Browner et al. (8) считают, что в связи с этим в ортопедии наступила новая эра, по­явились новые представления о процессах консолидации на клеточном и молекулярном уровне, позволившие непосредственно воз­действовать на биологию заживления кости и мягких тканей. Исследования из лаборато­рий быстро перешли в биотехническую инду­стрию и клинику.

Авторы считают, что «в новом тысячеле­тии будут созданы новые важные изобрете­ния, о которых сегодня можно только меч­тать»; «Хирург должен знать, что точная репозиция множества костных фрагментов не нужна и даже вредна» [9]; «Современный биологичный остеосинтез предохраняет кро­вообращение, улучшает условия для сраще­ния, снижает число инфекционных осложне­ний и необходимость в костной пластике» [14]; «Главное - оптимизировать кровообра­щение для сращения перелома. В будущем возможно применение молекулярной стиму­ляции костной регенерации» [5]. Из работы травматологов из Берна: «Сохранение жиз­неспособности фрагментов - ключ к гладко­му заживлению перелома. Первичная ста­бильность фиксации важна гораздо меньше. Более важна быстрая интеграция недовправ-ленных, но жизнеспособных отломков в об­разующуюся мозоль, которая станет опорой с противоположной стороны от пластинки и уменьшит риск перегрузки и усталости имплантата... Мостовидный остеосинтез чрес-кожной пластинкой - это вид консервативно­го остеосинтеза с низким процентом осложнений» [32].

Таким образом, был сформулирован обос­нованный отказ от анатомической репозиции и межфрагментарной компрессии диафизарного перелома, стало достаточным восстано­вить длину сегмента и устранить осевые сме­щения отломков. В то же время, при оперативном лечении внутрисуставных пе­реломов непреложным правилом остаются анатомическая репозиция и жесткая, ста­бильная фиксация, позволяющие в макси­мально ранние сроки приступить к началу курса реабилитации. Вот это и есть содержание современной концепции биологичного (мне этот термин кажется наиболее подходя­щим) накостного остеосинтеза.

Но и в этой концепции есть слабые места. В основном, они касаются лечения таких вну­трисуставных и околосуставных переломов, как переломы проксимального конца больше-берцовой кости, дистального конца бедра и «пилона». Особенно остро эти проблемы воз­никают при выраженном остеопорозе, когда «качество» кости затрудняет достижение фиксации любыми методами остеосинтеза.

Все чаще в зарубежной, а в последнее время и в отечественной литературе встреча­ется новая терминология: «менее инвазивный», «минимальноинвазивный», «биологи­ческий», «биологичный», «биологичный», «рациональный» и др. R. Ganz (из клиники S.M. Perren) объяснял свой термин «биоло­гичный» тем, что в нем присутствуют две ос­новные составляющие современного остео­синтеза: биология и логика. Мне больше импонирует название «биологичный» остео­синтез (т.е. логичный с биологической точки зрения). Но все авторы под этими терминами понимали остеосинтез, в основе которого ле­жат закрытая (непрямая) репозиция и фикса­ция пластинкой, введенной через небольшие разрезы вдали от места перелома и уложен­ной субфасциально.

Какой остеосинтез считать биологичным, и какой нет? Уверен, что вы согласитесь со мной в том, что любой закрытый остеосинтез более биологичен, чем открытый, а остео­синтез без рассверливания костно-мозгового канала биологичней остеосинтеза с рассвер­ливанием. Но это касается интрамедуллярного остеосинтеза. При накостном остеосинте-зе монокортикальная фиксация биологичней бикортикальной, а подкожное расположение пластины с введением ее через небольшие разрезы вдали от перелома намного биоло­гичней операции с широким обнажением и скелетированием кости. Krettek et al. [62] со­вершенно справедливо пишут о том, что «при использовании термина «мини-инва-зивный остеосинтез» априори отрицается возможность выполнения еще менее инва-зивного остеосинтеза».

В таком случае наиболее биологичен для кости чрескостный остеосинтез разнообраз­ными аппаратами наружной фиксации. Но зарубежом этот метод (в качестве основного метода лечения свежих закрытых перело­мов) применяется крайне редко и является только способом временной фиксации, кото­рая должна максимально быстро заменяться внутренним остеосинтезом. Такое отноше­ние к чрескостному остеосинтезу мне крайне импонирует в связи с тем, что этот метод от­носится к одному из самых трудоемких, дале­ко не каждый больной с закрытым перело­мом согласится на длительное ношение массивной конструкции, очень велик про­цент инфекционных осложнений вокруг спиц и стержней, часто больной не в состоянии сам его обслуживать, и тогда он на дли­тельное время «привязан» к медицинскому учреждению, часто требуются перемонтаж аппарата и частый рентгенологический кон­троль, спицы и стержни, проходя через мыш­цы, нарушают такой очень важный стабили­зирующий перелом фактор, как мышечная ретракция и т.д.

Давайте пофантазируем и спросим себя, какой остеосинтез будет называться биоло­гичным через 10-15-20 лет. Конечно, я этого не знаю, но уверен, что будут разработаны способы лечения переломов, настолько же от­личающиеся от современных «биологиче­ских», как сегодня остеосинтез UFN отличает­ся от открытого остеосинтеза стержнем Кюнчера или остеосинтез LCP от открытого остеосинтеза DCP на 10-12 винтах («расчес­ка»). Я уже приводил цитату из работы Krettek et al. [62] и ее чуть продолжу: «Через 20-30 лет сегодняшняя «мини-инвазивность» может быть расценена хирургами будущего как «макси-инвазивность». Л.Н. Анкин (1998) в свя­зи с этим предлагает разделять операции ос­теосинтеза на традиционные, малоинвазив-ные и мини-инвазивные (причем состав групп периодически может пересматриваться).

Продолжим обсуждение современного на­костного остеосинтеза. Я привел вам только небольшую часть высказываний травматоло­гов - сторонников этого современного мето­да. Были опрошены 20 независимых ортопе­дов разных стран, и они подтвердили, что масса костной мозоли к 8-й неделе после ос­теосинтеза мостовидной пластинкой соот­ветствовала таковой при сроке в 12 недель после стандартного открытого остеосинтеза пластинкой [80].

Многие из приведенных и не приведен­ных здесь авторов накопили огромный опыт применения метода чрескожного остеосин­теза диафизарных переломов бедра мосто-видными и волнообразными пластинками. Приведу результаты лишь некоторых из них. Smirke и Princic [4] показали результаты лече­ния 500 больных. В 50% случаев имели место множественные переломы и политравма. Не-осложненное сращение у 85% больных. Средний срок консолидации составил 21 не­делю. Остит осложнил течение закрытых пе­реломов в 0,4% случаев.

За пятилетний период в институте изуче­ния и развития AO/ASIF в Давосе остеосинтез фиксатором PC-FiX был произведен у 1229 больных с переломами различных локализа­ций [41]. Этот же метод остеосинтеза исполь­зован у 896 больных с 1172 переломами в университетском госпитале Амстердама (Ни­дерланды). Авторы относят этот метод к LISS (less invasive stabilization system). Инфекци­онные осложнения возникли в 1,6% случаев открытых переломов и в 1% - при закрытых переломах.

Blatter и Weber [89] так объясняют биоме­ханику остеосинтеза волнообразной плас­тинкой (вариант мостовидной пластинки) при переломах бедра в верхней трети: из-за кривизны диафиза ось нагрузки проходит кнаружи от кости и поэтому медиальный cortex испытывает сжатие, а наружный -растяжение. При поперечных переломах пластинка нейтрализует эти силы. При де­фекте медиального кортикального слоя те­ряется опора для пластинки, и она, поло­женная по наружной поверхности, испытывает сжатие, и в ней возникают уста­лостные изменения. Это можно компенси­ровать применением волнообразной плас­тинки с костной пластикой. В этом случае сжимающие силы будут обходить наружный кортикальный слой, и пластинка начинает вновь испытывать растяжение. А учитывая, что такой фиксатор не нарушает кровообра­щения в зоне перелома, это и приводит к быстрой консолидации.

Мостовидные пластинки с непрямой репо­зицией и чрескожным проведением, предло­женные для многооскольчатых переломов диафиза бедра, начинают применяться и при «простых» переломах этой локализации, как [11, 32], рис. 3.87.
Показанием к этому методу биологичного остеосинтеза считаем, в основном, многоос-кольчатые переломы. Оптимальным време­нем выполнения такой операции являются первые два-три дня с момента травмы.

Существует два варианта закрытой репо­зиции: с вытяжением на ортопедическом сто­ле и при помощи дистрактора. С моей точки зрения, первый способ предпочтительнее из-за возможности более точно контролировать ротационные смещения.

По наружной поверхности бедра ниже пе­релома производится разрез кожи и фасции длиной 3-4 см. Мышцы наружной группы ту­по расщепляются в нем узким элеватором до кости. Положение костных фрагментов кон­тролируется ЭОП. Через этот разрез прово­дится наверх пластинка-шаблон, по которой при помощи ЭОП контролируются необходи-

мость изменения формы будущей пластинки и ее длина. Шаблон удаляется и на его место проводится пластинка LC-DCP, которой уже придана соответствующая форма. Произво­дится верхний разрез той же длины для об­нажения проксимального конца пластинки.

Пластинка должна быть уложена по сере­дине диафиза. Концы пластинки (последние три отверстия) контролируются в разрезах. В нижнее круглое отверстие вводится тол­стое шило, которым пластинка фиксируется к диафизу. В три верхних отверстия под кон­тролем глаза вводятся кортикальные винты. Еще раз проверяются положение костных фрагментов на ЭОП и отсутствие ротации по положению ноги на вытяжении. Произво­дится фиксация дистального конца пластин­ки 4-5 винтами (одним винтом через оваль­ное отверстие и двумя-тремя через -круглые). Вводится последний винт в про­ксимальное отверстие пластинки. При необ­ходимости могут быть проведены дополни­тельные винты (по правилу свободной руки), фиксирующие пластинку максималь­но близко к перелому.

Первую такую операцию на раздробленном закрытом переломе на границе верхней и средней трети бедра я провел в 1999 г. у мо­лодого больного из г. Липецка. Через 12 дней он был выписан для амбулаторного лечения по месту жительства. Он мне переслал кон­трольные рентгенограммы через 1,5 мес по­сле операции. По внутренней поверхности на уровне перелома четко прослеживалась вы­раженная периостальная мозоль, перекину­тая в виде моста через 5-6 крупных и мелких костных отломков. Дальнейшей связи с паци­ентом у меня не было.



Приведу некоторые наши клинические на­блюдения.



Больной К., 34 лет, сотрудник милиции, пост­радал во время автоаварии, находясь за рулем машины. В связи с множественным характе­ром переломов нижних и верхних конечно­стей я привожу это наблюдение в лекции №8, а здесь покажу только фоторентгенограммы бедра до и после биологичного остеосинтеза фиксатором DCS (рис. 3.88 и 3.89).

Консолидация этого сложного перелома произошла за 16 недель. На рис. 3.90 вы ви­дите уже перестроившуюся костную мозоль. Отмечено полное функциональное восста­новление.



Еще одно наше наблюдение иллюстриру­ет несомненные преимущества биологично­го остеосинтеза мостовидными пластинками сложных многооскольчатых переломов бедра.





Больной Я, 24 лет, был сбит автомобилем 01.06.00 г. При поступлении в клинику диа­гностированы ушиб мозга средней степени тяжести, выраженное субарахноидальное кровоизлияние, подтвержденное при люм-бальной пункции и закрытый многооскольчатый перелом в верхней трети левого бедра (рис. 3.91). Наложено скелетное вытяжение, проводились дегидратирующая терапия, раз­грузочные люмбальные пункции. Состояние значительно улучшилось, сознание нормали­зовалось.

На 3-й день я произвел оперативное вмеша­тельство: закрытую репозицию на ортопеди­ческом столе и закрытый остеосинтез перело­ма бедра мостовидной пластинкой. Для этого были произведены два разреза по 5-6 см каж­дый в подвертельной области бедра и в сред­ней его трети. В дистальном разрезе кожи и фасции на небольшом участке тупо разведе­ны волокна наружной головки 4-главой мышцы, и изогнутым распатором создан тон­нель под мышцами до подвертельной облас­ти. Там были рассечены ткани до кости и в ране определялся конец распатора. В про­ксимальном направлении несколько мобили­зованы мягкие ткани над большим вертелом.

В созданный тоннель введен мягкий шаб­лон, он плотно прижат к кости, начиная от верхушки вертела до середины бедра. Учи­тывая его изгибы, моделирована пластинка LC-DCP длиной 25 см, которая проведена сни­зу вверх. Положение костных фрагментов контролировалось флюороскопически. Устра­нено ротационное смещение, ось конечности выровнена. Фиксация пластинки к кости тре­мя винтами снизу и четырьмя сверху осуще­ствлялась через оба разреза. Еще по одному винту с каждой стороны было введено закры­тым способом под контролем ЭОП. Положе­ние костных фрагментов после остеосинтеза показано на фоторентгенограмме (рис. 3.92). На 24-й день был выписан на амбулаторное лечение. Больной - житель г. Тулы, и связь с ним утеряна.