Разработка метода связана с именами Kuntscher (1968), Schellman и Klemm (1972). Внедрение этого метода во многом изменило подходы к оперативному лечению как изоли­рованных, так и множественных и сочетан-ных переломов диафиза бедра. На сегодняш­ний день он становится методом выбора при лечении переломов этой локализации.

Шопенгауэр говорил, что истина прихо­дит к человеку в три стадии. Первая - она вы­смеивается, вторая - встречает яростное со­противление, третья - воспринимается как банальность. В России попытки разработать блокирующий остеосинтез относятся к концу 1960-х годов. М.А. Абдулхабиров [3] писал о том, что московский травматолог-ортопед М.Я. Шадин еще в 1969 г. доложил на заседа­нии научного общества травматологов Моск­вы и области о своем положительном опыте применения закрытого блокирующего остео-синтеза стержнем Кюнчера у 10 больных с переломами бедра. Репозиция и блокирова­ние проводились под контролем переносно­го рентгеноскопа (я прекрасно помню эти ма­ленькие аппараты, которые одевались на нашу голову, и в нее же направлялись рент­геновские лучи из расположенной напротив трубки).

Как и полагается, ведущие московские травматологи отозвались об этом методе не­гативно. М.Я. Шадин был приглашен для по­казательной операции в травматологиче­скую клинику 4-й Городской больницы. Из-за многократного и продолжительного рентге­нологического контроля методика не получи­ла одобрения со стороны руководителя кли­ники проф. В.А. Чернавского, и метод былзабыт. Первым в России начал широко при­менять современный закрытый остеосинтез переломов бедра и большеберцовой кости с блокированием А.Г. Сувалян.

Затем наши увлечения колебались от принципов максимально жесткой ригидной фиксации перелома до современной эластич­ной фиксации, которой мы обязаны крупней­шей школе АО. Выразителем ее идей в по­следние годы является директор института исследований и развития АО в Давосе (Швей­цария) профессор Perren. Вот как он форму­лирует изменения в подходах к внутренней фиксации переломов длинных костей с уче­том новых соотношений между стабильнос­тью фиксации и биологией сращения в боль­шой работе 2002 г. [130]. Я приведу основные положения конспективно.

Остеосинтез блокированными гвоздями доказал, что эластичная фиксация без анато­мической репозиции обеспечивает надежное сращение перелома. Наружные фиксаторы (речь идет об АНФ) сегодня, в основном, при­меняются для обеспечения временной фик­сации при тяжелых травмах и требуют заме­ны на эластичную внутреннюю фиксацию. Принцип действия современных внутренних фиксаторов больше основан на принципе шинирования, чем компрессии. Эластичная фиксация, сохраняя кровообращение в кости, особенно при минимально-инвазивных мето­дах чрескожного остеосинтеза, ускоряет сра­щение. Важно определить степень неста­бильности, допускающую сращение в разных биологических условиях. Переломы могут срастаться и самопроизвольно, несмотря на большую нестабильность, а жесткая фикса­ция без видимой на глаз щели в зоне перело­ма может быть и вредна. Крайне важно соблюдать баланс между стабильностью и био­логией кости (рис. 363 и 3.64). Биологические аспекты нарушения кровообращения, некро­за и разряжения важнее, чем понятия о мето­дах фиксации имплантата.

Ну что ж, возьмем на вооружение новую концепцию, тем более что многие ее положе­ния нашли подтверждение в клинической практике.

В последние 7-10 лет закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием стал ведущим методом оперативного лече­ния переломов многих локализаций, в том числе и переломов бедра. Нельзя не согла­ситься с Perren в том, что остеосинтез дол­жен быть не просто способом фиксации пе­релома, а механизмом, способствующим консолидации.

Он может производиться в двух вариан­тах: с рассверливанием канала (reamed femoral nail - RFN) и без рассверливания (unreamed femoral nail - UFN). Аббревиатура RFN принадлежит мне, и не ищите ее в рабо­тах зарубежных авторов (там гвоздь с рас­сверливанием канала называют «универ­сальным»). При первом варианте наиболее часто применяются специальные стержни АО диаметром 12-14 мм, а для второго - диамет­ром 9-10 мм. В подавляющем большинстве случаев применяется UFN. Кроме того, этот остеосинтез может осуществляться со стати­ческим или динамическим блокированием.

В первой лекции, говоря о патогенезе посттравматической жировой эмболии, я приводил вам данные из многих работ, в ко­торых развитие ЖЭ прямо связывалось с повышением давления в костной полости бедра и большеберцовой кости при рассвер­ливании канала и попаданием содержимого костно-мозгового канала в систему кровооб­ращения малого круга, что обусловливало развитие легочной гипертензии и клинику нарастающей дыхательной недостаточности [12, 25, 42, 70, 77, 84, 90 и многие др]. Были и противники этой распространенной точки зрения.

Leuning и Hertel (1996) и Baumgart и Kohler (1998) описали некрозы кости, свя­занные с резким повышением температуры при длительном рассверливании канала. Ав­торы показали, что некрозы развивались при повышении температуры до 70° и выше.

Giannoudis et al. [152] определяли температу­ру в полости при сверлении при помощи спе­циального устройства у 18 больных при вы­полнении UTN. До начала рассверливания температура 35,6°. Пик ее повышения дости­гал 51,6°. Авторы не отметили некротических изменений в кости, все переломы голени срослись.

Преимущества закрытого остеосинтеза с блокированием переломов бедра без рас­сверливания канала настолько очевидны, что даже неудобно их перечислять: закрытая ре­позиция сохраняет кровообращение в зоне периоста, резко сокращает число инфекци­онных осложнений; введение тонкого гвоздя без сверления канала на нарушает эндо-стальное кровообращение и гаверсову систе­му; метод может применяться при переломах любого характера от подвертельных до дис-тальных метадиафизарных.

В то же время остеосинтез с рассверлива­нием технологически более сложен, требует оснащения операционной ортопедическим столом и электронно-оптическим преобразо­вателем, специального инструментария и фиксаторов и, безусловно, хирургического опыта. Я подробно остановлюсь на методике остеосинтеза UFN.

Больной на ортопедическом столе с вы­тяжением скобой за верхний метафиз боль­шеберцовой кости (скоба фиксирована к подстопнику стола). Голень на подставке (рис. 3.65). После укладки и фиксации на ор­топедическом столе производится контроль положения отломков при помощи ЭОП. Кож­ный разрез длиной 3 см производится по на­ружной поверхности примерно на 8 см выше верхушки большого вертела. Вскрытие кост­но-мозгового канала производим трехгран­ным шилом на 1 см кнаружи от вертельной ямки строго по оси бедра (также контролиру­ется ЭОП) (рис. 3.66). Это очень важный мо­мент операции, так как малейшая ошибка в направлении рассверливания входа в канал может в дальнейшем крайне затруднить вве­дение стержня.

Поэтому на первых этапах освоения мето­да лучше пользоваться другой методикой вскрытия канала. Через выбранную точку кнаружи от вертельной ямки при помощи Т-образной ручки в канал под контролем ЭОП вводится спица на глубину 10-15 см. Затем по этой направляющей спице произво­дится вскрытие канала полым сверлом 13 мм на глубину около 8-10 см (ориентиром может служить верхний край малого вертела). На­правляющая спица удаляется. Следующий этап - введение интрамедуллярного гвоздя.

Обратите внимание на проксимальный ко­нец наиболее популярного в нашей стране стержня АО (он крайний слева). Верхнее от­верстие имеет длину 2 см, и оно овальной формы, что позволяет динамизировать гвоздь, т.е. при отсутствии второго блокиру­ющего винта, при нагрузке по оси, возможно смещение по длине до 8 мм. Такая осевая компрессия (при сохранении ротационной стабильности) при ранней нагрузке на ногу должна обеспечивать неосложненное сраще­ние перелома.

В нашей клинике мы, в основном, пользо­вались фиксаторами Synthes Mathys (произ­водитель Mathys Medical Ltd. Switzerland, до­чернее предприятие ЗАО «Матис Медикал», Россия, рис. 3.68.

Собирается при помощи соединяющего винта система стержень + рукоятка. Послед­няя служит направителем для введения гвоз­дя и последующего проксимального блоки­рования. Гвоздь вводится легкими ударами скользящего молотка по т.н. досылателю до уровня перелома. Теперь остается самый сложный этап - закрытая репозиция перело­ма. Она производится под контролем ЭОП путем уменьшения или увеличения степени вытяжения на ортопедическом столе и рука­ми ассистентов.

Во многих случаях неоценимую помощь в случаях затруднений с репозицией может ока-зать применение бедренного дистрактора или введение 1-2 винтов Шанца в один дисталь-ный, или даже в оба фрагмента, которыми как ручками управления (joystick) удается репони-ровать перелом. Подобные рекомендации есть и в литературе [106, 161 и др.]. При этом необходимо внимательно контролировать правильность оси бедра, чтобы избежать воз­можности ротации дистального фрагмента.

Оригинальный спсособ устранения рота­ции дистального отломка при помощи специ­ального изогнутого проводника предложили Starr и Bucholz [157], рис. 3.69. После репози­ции гвоздь проводится в дистальный фраг­мент, а степень его погружения контроли­руется делениями на рукоятке.

Следующий этап - дистальное блокирова­ние. Мы не применяем специальных прице­ливающих устройств и пользуемся правилом «свободной руки». Для этого через разрезы-проколы на уровне отверстий в гвозде мяг­кие ткани расщепляются до кости при помо­щи кровоостанавливающего зажима и производится рассверливание каналов для блокирующих винтов. Оно начинается тогда, когда ваше сверло проекционно оказывается точно в центре отверстия на стержне. Отвер­стие при этом должно иметь форму строгого круга. Межфрагментарная компрессия (по­сле выполнения дистального блокирования) создается 1-2 легкими ударами молотка в проксимальном направлении. Следующий этап - проксимальное блокирование.

Оно выполняется по каналам в специаль­ной стандартной направляющей насадке, которую необходимо смонтировать с рукоят­кой для введения. Проксимальное блокиро­вание (рис. 3.70 и 3.71) может выполняться в статическом или динамическом варианте. Для динамического блокирования предусмот­рено специальное овальное отверстие длиной 1 см. Кроме того, при выраженном остеопорозе проксимальное блокирование может осуществляться спиральным клинком, напо­минающим скрученный трехлопастный гвоздь Смит-Петерсона (рис. 3.72). Этот полый витой клинок вводится в шейку по направляющей спице ударами молотка (рис. 3.73). Операция завершается введением специального кол­пачка с резьбой, препятствующего враста­нию кости в проксимальный конец гвоздя.

На описание этой методики у меня ушло приблизительно столько времени, сколько его требуется для остеосинтеза перелома при отсутствии трудностей с закрытой репо­зицией.

Давайте теперь познакомимся с литерату­рой, посвященной применению этого совре­менного биологичного метода остеосинтеза.

Vecsei et al. [43] применили UFN при 559 переломах бедра в университетской клинике Вены. Хочу сразу подчеркнуть, что в этой группе не было произведено ни одного на­костного остеосинтеза пластинкой! 52 пере­лома носили открытый характер. В 13% слу­чаев переломы бедер входили в состав политравмы, и у этих больных имели место различные нарушения легочной функции. Инфекционные осложнения отмечены в 1,7%, а несращение - в 0,5% случаев. Фанта­стические результаты! Авторы призывают улучшать оснащение, тренировать технику и расширять показания к этому методу.

Broos и Vaderspeeten [94] представили опыт применения этого метода в Бельгии -36 операций. Продолжительность операции 70 мин, операционная кровопотеря 170 мл.

Замедленная консолидация только у двух (оба перелома были открытыми). Авторы на­зывают его «простым и безопасным» и реко­мендуют применять первично и у больных с политравмой.

Метод продолжает совершенствоваться за счет разработки новых прицеливающих устройств, облегчающих введение блокиру­ющих винтов, новых видов интрамедуллярных стержней. В качестве примера могу при­вести работу голландских ортопедов из Маастрихта, предложивших для остеосинте­за новый телескопический гвоздь TLN диамет­ром 9 мм [163].

Я мог бы еще долго продолжать восхвале­ние метода остеосинтеза UFN, но лучше ос­тановлюсь на проблемных вопросах. А они существуют. Вот некоторые из них.

Происходит ли при остеосинтезе без рас­сверливания канала с блокированием замед­ление консолидации? Многие авторы отвеча­ют на него положительно.

Hammacher et al. [51] привели сводные данные 8 госпиталей в Нидерландах за 2 года: замедление консолидации в 2,9%, не срос­лись 5,1% переломов. Повторные операции потребовались у 6,6% больных. Clatworthy et al. [53] сравнили сроки сращения при UFN (23 операции) и RFN (22 перелома). Оказа­лось, что сроки консолидации при остеосин­тезе без рассверливания канала составили 39,4 недели, а с рассверливанием - 28,5 не­дель. При первом методе повторные опера­ции оказались необходимыми у 10, а при RFN - только у 3 больных. Авторы даже реко­мендуют отказаться от остеосинтеза без рас­сверливания и применять только RFN с диа­метром гвоздя 12 мм для женщин и 13 мм для мужчин.

Замедление консолидации при статиче­ском блокировании UFN наблюдалось у 19 из 56 сегментарных переломов бедра [56]. Wu [57] пишет на основании опыта лечения 28 больных с замедленной консолидацией после остеосинтеза UFN со статическим бло­кированием, что этот метод «сам по себе за­медляет консолидацию». Giannoudis et al. [37] также провели аналогичное сравнение результатов при остеосинтезе UFN (97 пере­ломов) и RFN (50 переломов). Сращение при остеосинтезе без рассверливания происхо­дило на 6,5 недель позже. По мнению Ostrumet al. [24], при уменьшении диаметра гвоздя отмечается линейное снижение скорости консолидации перелома. Аналогичные дан­ные можем встретить и в ряде других работ.

Справедливости ради, должен отметить, что очень многие специалисты отмечают не-осложненное сращение при остеосинтезе UFN [18, 24, 29, 74, 79, 87, 93, 94 и многие др.]. Большинство из перечисленных авторов считают средними сроками консолидации диафизарных переломов бедра после такого остеосинтеза 18-24 недели. Но и есть безус­ловные «передовики производства». Так, Stockenhuber et al. [110], анализируя первый опыт применения UFN в клинике Граца (Гер­мания), отметили, что сращение переломов наблюдалось за 10,6 недель. Видимо, авторы взяли на себя «повышенные обязательства» и уже через год добились сращения за 9,8 недель [93].

Не берусь делать вывод из этого краткого обзора литературы, буду ждать отдаленных результатов первой сотни таких операций в нашей клинике, но читатель должен знать, что существует точка зрения о замедлении консолидации при остеосинтезе с блокирова­нием без сверления канала, и наша задача на основании собственного опыта подтвердить ее или опровергнуть. На фоторентгенограм­ме (рис 3.74) показан характер консолидации перелома бедра после закрытого остеосин­теза с блокированием (из [160]).Такой харак­тер консолидации перелома, по моему мне­нию, близок к идеальному. Вы видите выраженную, уже перестроившуюся периос-тальную мозоль, способную выдержать лю­бую нагрузку после извлечения фиксатора.

Вторая проблема касается показаний к ди­намизации гвоздя и ее результатов.

Данные литературы по этому вопросу также достаточно противоречивы. Wu [57] показал, что из 28 больных с замедленной консолидацией, после UFN с поздней дина­мизацией (через 4 мес после остеосинтеза), 10 переломов не срослось, а средний срок кон­солидации остальных составил 5,2±2,0 мес после повторной операции. Позволю себе привести цитату из этой статьи: «Динамиза­ция - это метод, который может быть испро­бован при остеосинтезе UFN, который сам по себе замедляет сращение, но далеко не все переломы срастаются после динамизации.

Требуется внимательное наблюдение, чтобы исключить значительное укорочение при нагрузке и вовремя прибегнуть к кост­ной пластике».

В другой работе Broos [56] вместе с Chen показали, что после динамизации срослось только 5 из 12 сегментарных переломов, а у 7 для консолидации потребовалась костная пластика. По их мнению, динамизация не сти­мулирует сращение и лучше при первых при­знаках ее замедления производить раннюю костную пластику.

Близкое отношение к динамизации у Moed et al. [52]. Эти авторы считают, что ди­намизацию необходимо планировать зара­нее, так как «к 6-12-ной неделе сращение ми­нимальное».

Совершенно другие данные приводят Debrauwer et al. (111):динамизация привела к сращению у всех трех больных с замедлени­ем консолидации. Сравните данные немец­ких травматологов из Граца и попытайтесь найти золотую середину.

Borel et al. [46] применили UFN при 68 «комплексных»переломах бедра. По их клас­сификации, «комплексные - это многоос-кольчатые и раздробленные нестабильные переломы, представляющие наибольшие сложности при лечении из-за высокого риска инфекционных осложнений и несращения». Динамизация оказалась необходимой у 19 больных из-за замедления консолидации. Как правило, она производилась через 12 не-дель после первой операции. Срослось 60 из 68 переломов.

Мне кажется, что отношение к динамиза­ции гвоздя должно, в основном, определять­ся характером перелома. Если при статичес­ком блокировании и ходьбе с дозированной нагрузкой при переломах типа А через 6-10 не­дель после операции отсутствуют малейшие признаки начала консолидации, гвоздь нуж­но динамизировать. Е.А. Литвина при пере­ломах такого характера ограничивается сра­зу установкой только одного динамического винта. При переломах типа В динамизация показана в более поздние сроки (12-14 не­дель), а при переломах типа С она не целе­сообразна. При таких переломах в случаях замедленной консолидации лучше приме­нить чрескожную фиксацию мостовидной пластинкой.

Следующий важный вопрос - возмож­ность консолидации со значительной дефор­мацией бедра. Такие работы также встреча­ются в литературе последних лет.

Возвращаюсь к работе Borel et al. [46] о комплексных переломах. Из 68 сложных («комплексных») переломов бедра, опериро­ванных закрыто UFN, 19 срослось с деформа­цией: укорочением (4), ротацией (4), valgus, varus (8), анте- или рекурвацией (3).

Strecker et al. [71] показали, что при остеосинтезе UFN наружная ротация более 15° ос­талась у 26% больных. По данным Ricci et al. [64], неправильное сращение отмечено в 13% случаев. Karpos et al. [105] представили ре­зультаты такого остеосинтеза у 32 больных. Анатомическая репозиция была достигнута в 67% случаев, а у 27% больных осталась валь-гусная деформация не менее 5°. Некоторые авторы (74,114 и др.) сообщили о том, что из-за ротационного смещения у некоторых боль­ных приходилось производить деротацию и повторное блокирование. Результаты, кото­рые я привел, должны настораживать. Если незначительная вальгусная деформация еще допустима, то значительную ротацию необ­ходимо предотвратить или, в крайнем случае, тут же устранить. Я также столкнулся с подоб­ной ситуацией и вынужден был у двух боль­ных удалить два дистальных блокирующих винта, произвести деротацию (в обоих случа­ях имелась внутренняя ротация) и повторное дистальное блокирование.

Следующая проблема. Какой метод закры­того остеосинтеза при диафизарных перело­мах бедра предпочесть: без рассверливания или с рассверливанием?

Изучая современную литературу, посвя­щенную закрытому остеосинтезу диафизар­ных переломов бедра, я нашел много работ, авторы которых выступают за остеосинтез т.н. универсальным гвоздем с рассверлива­нием канала [26, 64, 65, 74, 106, 111,115 и др.] В ряде экспериментальных работ показана возможность ранней нагрузки на ногу при ус­ловии полноценного статического блокиро­вания. Так, Brumback et al. [74] на макете бед­ра в виде трубки из поливинилхлорида проводили испытания на нагрузочной маши­не (500 тыс. циклов) гвоздей Russel-Taylor и Zimmer диаметром 12 мм. При наличии двух дистальных «локингов» оба гвоздя имели вы­сокую степень сопротивления нагрузке. Если дистальное блокирование проводилось од­ним винтом, степень сопротивления резко падала. Авторы перенесли результаты экспе­римента в клинику и выполнили остеосинтез RFN у 26 больных с 28 переломами бедра. Даже при многооскольчатых переломах до­пускалась нагрузка на ногу через 1 неделю после операции. Все переломы срослись без перелома блокирующих винтов.

Vecsei et al. [43] рекомендуют остеосинтез RFN при открытых переломах бедра. Выше я уже приводил работу Clatworthy et al. [53], ко­торые рекомендовали отказаться от UFN в пользу RFN и применять гвозди диаметром 12 мм для женщин и 13 мм для мужчин. Brumback et al. [27] пишут о том, что несмот­ря на то, что UFN ведет к большему числу за­медлений консолидации и несращений, «ос­теосинтез с рассверливанием стержнем остается методом выбора при переломах бедра у взрослых. Будущие исследования должны определить группу больных, где можно ожидать ухудшения состояния от рас­сверливания канала и тогда необходимо вы­бирать альтернативный вариант».

С моей точки зрения, в техническом отно­шении закрытый остеосинтез с рассверлива­нием костно-мозгового канала значительно более сложное вмешательство, чем остео­синтез UFN. Сверление ведет к повышению давления в костно-мозговой полости и уве­личивает риск развития жировой эмболии.Этот способ трудно применять при множест­венных переломах и политравме, при сег­ментарных переломах бедра. Кроме того, его преимущества в работах, приведенных в об­зоре авторов, выглядят не столь убедитель­но. В большинстве случаев в нашей клинике применяется закрытый остеосинтез без рас­сверливания.

Есть еще один вопрос, который до конца не разрешен, - положение больного в опера­ционной. В последнее время появляется мно­го предложений производить остеосинтез пе­релома бедра на стандартном операционном столе без вытяжения [30, 105, 106, 110 и др.]. Так, по данным Reynders и Broos [30], 24 боль­ных с диафизарными переломами бедра бы­ли оперированы без ортопедического стола. Репозиция перелома обеспечивалась приме­нением большого бедренного дистрактора, что привело к сокращению времени вмеша­тельства на 60%. Особо показан этот способ у больных с политравмой, когда в остром пери­оде любое лишнее перекладывание пред­ставляет дополнительную опасность.

Baumgaertel et al. [106] выполнили закры­тый интрамедуллярный остеосинтез перело­ма бедра на стандартном операционном сто­ле у 56 больных с политравмой. Репозиция осуществлялась растяжением дистрактором и мобильным устройством на нем. При этом один винт Шанца вводился тотчас ниже большого вертела, а второй - в наружный мыщелок бедра. Авторы пишут, что дистрак-тор полностью заменяет ортопедический стол.

Мне кажется эта проблема несколько на­думанной. Операция должна быть выполнена быстро и минимально травматично. При опе­рации на хирургическом столе труднее осу­ществлять рентгенологический контроль при помощи ЭОП. В условиях полноценного обез­боливания опасности перекладывания боль­ных на ортопедический стол преувеличены. Как-то не очень верится и в почти двукратное сокращение времени операции. Остаюсь сто­ронником закрытого интрамедуллярного ос-теосинтеза на ортопедическом столе с вытя­жением.

И последнее, что я хотел обсудить с вами, -это выбор способа интрамедуллярного остео-синтеза. Их два: антеградный и ретроград­ный. Для антеградного метода используется

UFN (рис. 3.75), для ретроградного - DFN (дистальный бедренный гвоздь) (рис. 3.76) с ины­ми принципами дистального блокирования.

Большинство специалистов предпочитают антеградный путь введения гвоздя. До не­давнего времени ретроградный способ при­менялся лишь при определенных достаточно узких показаниях. К ним относились одно­сторонние переломы бедра и вертлужной впадины, диафиза бедра и шейки, сегментар­ные переломы с расположением дистального перелома на уровне надмыщелковой облас­ти, односторонние переломы бедра и голени, изолированные надмыщелковые переломы, ожирение.

Редкость применения ретроградной мето­дики введения была связана, в основном, с техническими трудностями при введении гвоздя. Оно осуществлялось внесуставно че­рез трепанацию внутреннего мыщелка и не­редко сопровождалось серьезными осложне­ниями, такими, как раскалывание кости, перфорация наружной кортикальной стенки, вплоть до образования чрезмыщелкового пе­релома. Это было связано с тем, что часто ме­сто введения располагалось выше или ниже уровня костного канала, что создавало труд­ности для коррекции этой неточности. В свя­зи с этим может быть уместным привести ци­тату из De la Fuente Martin L. et al. [39]: «He забывайте, что в нашей стране (речь идет об Испании. - С.Г.) ежегодно происходит более 1000 повреждений костей, и многие из них в качестве ятрогенных сделаны искусными ру­ками профессиональных специалистов».

Показательно такое признание: «Раньше ретроградный остеосинтез бедра производи­ли через внесуставной вход через внутрен­ний мыщелок, это было мучением для орто­педа, так как нередко происходило раскалывание кости в месте входа, а образо­ванное отверстие оказывалось не на одном уровне с каналом. Эти трудности резко огра­ничивали применение метода. Новая техника введения гвоздя через межмыщелковую ям­ку избавила от этих трудностей»
Действительно, в связи со значительным упрощением методики введения гвоздя че­рез межмыщелковую ямку, в последние годы резко возросло применение ретроградного остеосинтеза переломов бедра [20, 22, 24, 26, 38, 50, 68, 88, 100, 129 и др.].

Помимо перечисленных выше показаний, некоторые из специалистов добавляют к ним и околопротезные переломы бедра. Метод постоянно совершенствуется. Так, Stiletto и Вааске [20] у 18 больных применили разрабо­танную ими мини-инвазивную технику при помощи специального устройства RDS для рассверливания канала и дистального блоки­рования (т.н. ретроградная дилятаторная си­стема). Она предназначена для защиты связ­ки надколенника и хряща при сверлении канала, облегчает контроль за ротацией и смещением по длине.

Moed et al. [52] предложили оригиналь­ное устройство для точного входа в межмы-щелковую ямку с расщеплением связки над­коленника. Вот так заключают они свою работу: «При соблюдении всех правил, этот отличный метод является дополнительным оружием в руках ортопеда, так как облада­ет простой техникой, минимальным числом осложнений и возможностью ранней на­грузки».

Сравнивая два способа закрытого интра-медуллярного остеосинтеза (антеградный и ретроградный) у 69 больных, Tornetta и Tiburzi [26] отметили, что время операции, операционная кровопотеря, технические сложности, диаметр гвоздя и сверл - все бы­ло одинаковым, но при ретроградном остео-синтезе возникало больше проблем с устра­нением смещения по длине и ротации.
Все переломы срослись также без существенной разницы по времени. Авторы считают, что ре­троградный метод требует большего опыта и хирургического мастерства, но это «много­обещающий метод» (рис. 3.77).

Ricci et al. [64] накопили опыт 293 опера­ций остеосинтеза без рассверливания кана­ла: у 153 был произведен антеградный, а при 140 - ретроградный остеосинтез. Результаты были идентичны: срослись соответственно 89 и 88%, но 36% больных при ретроградном способе отмечали те или иные боли в колен­ном суставе.

Janzing et al. [50] пишут о трудностях, воз­никающих при дистальном блокировании в условиях выраженного остеопороза. Coupe и Beaver [22] сообщили о ранении глубокой бед­ренной артерии при проксимальном блоки­ровании в направлении спереди назад.

Довольно сдержанное отношение к мето­ду у Patterson et al. [101]. Из 17 операций у пя­ти больных переломы не срослись, у одного больного была произведена ампутация из-за глубокой инфекции, у двух - имела место разгибательная контрактура сустава, у шести больных потребовалась повторная операция для извлечения стержня. Плохие результаты можно объяснить только большой тяжестью переломов: 14 переломов были открытыми, у 8 больных перелом бедра сочетался с пере­ломом шейки на той же стороне, у 5 - была длинная культя бедра и т.д.