Главная страница






 

Открытый интрамедуллярный остеосинтез стержнем

Положение больного на спине с неболь­шим валиком под ягодичную область на сто­роне повреждения или на здоровом боку.

Выбор доступа к кости зависит от локали­зации перелома. При переломах в средней трети бедра отдавали предпочтение передне-наружному разрезу. Его проекционная линия соединяла передневерхнюю ость подвздош­ной кости с наружным краем надколенника. После рассечения фасции тупо проникали в межмышечное пространство между прямой мышцей и наружной головкой 4-главой мыш­цы бедра. Рассекалась только промежуточная мышца над переломом. И.А. Мовшович был противником этого доступа и объяснял свое негативное отношение к нему тем, что после рассечения промежуточной мышцы над пере­ломом происходит спаяние (неудачное слово, но не могу найти ему аналог) мышцы и фор­мирующейся мозоли с возможным нарушени­ем функции. Наш опыт показывает, что эти опасения оправданы только при переломах в нижней трети бедра при нестабильном остео-синтезе, требующем дополнительной иммо­билизации. В остальных случаях они преуве­личены.

При переломах бедра в верхней трети ос­теосинтез выполняли через наружный раз­рез с продольным рассечением мышц. При переломах на границе средней и нижней тре­ти удобнее проникать к месту перелома в межмышечном промежутке между наружной головкой и iliotibial band, как это показано на рис. 3.59.

Я всегда начинал с определения диаметра дистального фрагмента. Для этого на него накладывался механический костодержатель, под него подводился большой элева­тор, с помощью которых фрагмент припод­нимался и выводился в рану. Ассистент удерживал это положение дистального фрагмента, а хирург определял соответст­вие диаметров канала и одного из заранее подобранных стержней. Затем приступали к мобилизации проксимального конца и рас­сверливанию канала ручными сверлами до диаметра стержня. Проксимальный конец бед­ра при этом выведен из раны и максимально приведен. Очень важно соблюдать строгую последовательность рассверливания сверла­ми увеличивающегося размера.

Невыполнение этого правила может при­вести к заклиниванию гвоздя в канале про­ксимального фрагмента уже при первых уда­рах молотка. Извлечение гвоздя может превратиться в крайне трудную проблему. И если это несчастье все же произошло (а оно произошло только из-за грубейшей хирурги­ческой ошибки), то надо отказаться от дли­тельных попыток выколачивания гвоздя и произвести распиливание циркулярной или осцилляторнои пилой одного кортикального слоя центрального фрагмента на участке длиной в 3-5 см. После этого гвоздь легко из­влечется. Дистальный конец центрального фрагмента зажимается механическим костодержателем (для предотвращения откалыва­ния кости в области распила) и производится дополнительное рассверливание канала.

Одним из первых узких сверл (10-10,5 мм) рассверливали проксимальный канал наск­возь. Над местом выхода сверла над боль­шим вертелом производился разрез 3-4 см с разведением ягодичной мышцы. Стержень (чаще типа Кюнчера или граненый ЦИТО) проводился через центральный фрагмент снизу вверх и выводился через разрез над вертелом. Конец стержня улавливался рань­ше пальцем, а затем желобоватым долотом в положении приведения центрального фраг­мента. Обращайте внимание на положение грани стержня с отверстием для его удаления.

Оно должно располагаться по наружной поверхности бедра. Затем следовали репо­зиция перелома и проведение стержня свер­ху вниз в дистальный костный фрагмент.

Такое ретроградное проведение стержня упрощает операцию и сокращает ее сроки. В то же время может быть использована и прямая методика введения полого гвоздя по направителю. Таким способом введения гвоз­дя я всегда пользовался при нарушениях кон­солидации перелома после интрамедуллярного остеосинтеза и в случае необходимости замены гвоздя на фиксатор большего диаме­тра. Тогда рассверливание канала произво­дилось также сверху вниз.

При переломах типа А, локализующихся в истмальной части, достигалась прочная фик­сация фрагментов. При переломах типа В (с треугольным клином или двумя крупными осколками) дополнительно производилась фиксация отломка (отломков) винтом (винта­ми). Проволочные серкляжные швы никогда не применяли.

Наибольшие проблемы возникают при пе­реломах на границе средней и нижней трети на уровне начала расширения костной труб­ки (рис. 3.60). Надо быть очень осторожным в выборе показаний к такому остеосинтезу при переломах этой локализации, потому что ни один способ искусственного сужения костно-мозгового канала не может предотвратить ротации дистального фрагмента.

При репозиции переломов типа В2, ВЗ, С1 всегда стремились сохранить связи отломков с мягкими тканями, опасаясь нарушения кро­вообращения в них. Рана дренировалась ак­тивным дренажом, выведенным через кон­трапертуру.

Открытый интрамедуллярный остеосин­тез разнообразными стержнями в нашей кли­нике был произведен более чем у 1,5 тыс. больных. Каждый из читающих эти страницы имеет свой опыт подобных операций. Приве­ду фоторентгенограммы (рис. 3.61) только одного больного С, 40 лет. На рис. 3.62 пока­зан результат стабильного открытого остео­синтеза стержнем Кюнчера.

Итак, заключая этот раздел, хочу еще раз подчеркнуть, что этот метод может исполь­зоваться только при переломах, расположен­ных в верхней, средней и на границе средней и нижней трети бедра до места расширения костно-мозгового канала. Кроме того, приве­денный метод интрамедуллярного остеосин­теза с рассверливанием, из-за повышения давления в костно-мозговом канале может способствовать прогрессированию жировой эмболии, о чем мы с вами подробно говори­ли в первой лекции. Не поленитесь и перечи­тайте те страницы.



Содержание