Главная страница |
Открытый интрамедуллярный остеосинтез стержнемПоложение больного на спине с небольшим валиком под ягодичную область на стороне повреждения или на здоровом боку. Выбор доступа к кости зависит от локализации перелома. При переломах в средней трети бедра отдавали предпочтение передне-наружному разрезу. Его проекционная линия соединяла передневерхнюю ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. После рассечения фасции тупо проникали в межмышечное пространство между прямой мышцей и наружной головкой 4-главой мышцы бедра. Рассекалась только промежуточная мышца над переломом. И.А. Мовшович был противником этого доступа и объяснял свое негативное отношение к нему тем, что после рассечения промежуточной мышцы над переломом происходит спаяние (неудачное слово, но не могу найти ему аналог) мышцы и формирующейся мозоли с возможным нарушением функции. Наш опыт показывает, что эти опасения оправданы только при переломах в нижней трети бедра при нестабильном остео-синтезе, требующем дополнительной иммобилизации. В остальных случаях они преувеличены. При переломах бедра в верхней трети остеосинтез выполняли через наружный разрез с продольным рассечением мышц. При переломах на границе средней и нижней трети удобнее проникать к месту перелома в межмышечном промежутке между наружной головкой и iliotibial band, как это показано на рис. 3.59. Я всегда начинал с определения диаметра дистального фрагмента. Для этого на него накладывался механический костодержатель, под него подводился большой элеватор, с помощью которых фрагмент приподнимался и выводился в рану. Ассистент удерживал это положение дистального фрагмента, а хирург определял соответствие диаметров канала и одного из заранее подобранных стержней. Затем приступали к мобилизации проксимального конца и рассверливанию канала ручными сверлами до диаметра стержня. Проксимальный конец бедра при этом выведен из раны и максимально приведен. Очень важно соблюдать строгую последовательность рассверливания сверлами увеличивающегося размера. Невыполнение этого правила может привести к заклиниванию гвоздя в канале проксимального фрагмента уже при первых ударах молотка. Извлечение гвоздя может превратиться в крайне трудную проблему. И если это несчастье все же произошло (а оно произошло только из-за грубейшей хирургической ошибки), то надо отказаться от длительных попыток выколачивания гвоздя и произвести распиливание циркулярной или осцилляторнои пилой одного кортикального слоя центрального фрагмента на участке длиной в 3-5 см. После этого гвоздь легко извлечется. Дистальный конец центрального фрагмента зажимается механическим костодержателем (для предотвращения откалывания кости в области распила) и производится дополнительное рассверливание канала. Одним из первых узких сверл (10-10,5 мм) рассверливали проксимальный канал насквозь. Над местом выхода сверла над большим вертелом производился разрез 3-4 см с разведением ягодичной мышцы. Стержень (чаще типа Кюнчера или граненый ЦИТО) проводился через центральный фрагмент снизу вверх и выводился через разрез над вертелом. Конец стержня улавливался раньше пальцем, а затем желобоватым долотом в положении приведения центрального фрагмента. Обращайте внимание на положение грани стержня с отверстием для его удаления. Оно должно располагаться по наружной поверхности бедра. Затем следовали репозиция перелома и проведение стержня сверху вниз в дистальный костный фрагмент. Такое ретроградное проведение стержня упрощает операцию и сокращает ее сроки. В то же время может быть использована и прямая методика введения полого гвоздя по направителю. Таким способом введения гвоздя я всегда пользовался при нарушениях консолидации перелома после интрамедуллярного остеосинтеза и в случае необходимости замены гвоздя на фиксатор большего диаметра. Тогда рассверливание канала производилось также сверху вниз. При переломах типа А, локализующихся в истмальной части, достигалась прочная фиксация фрагментов. При переломах типа В (с треугольным клином или двумя крупными осколками) дополнительно производилась фиксация отломка (отломков) винтом (винтами). Проволочные серкляжные швы никогда не применяли. Наибольшие проблемы возникают при переломах на границе средней и нижней трети на уровне начала расширения костной трубки (рис. 3.60). Надо быть очень осторожным в выборе показаний к такому остеосинтезу при переломах этой локализации, потому что ни один способ искусственного сужения костно-мозгового канала не может предотвратить ротации дистального фрагмента. При репозиции переломов типа В2, ВЗ, С1 всегда стремились сохранить связи отломков с мягкими тканями, опасаясь нарушения кровообращения в них. Рана дренировалась активным дренажом, выведенным через контрапертуру. Открытый интрамедуллярный остеосинтез разнообразными стержнями в нашей клинике был произведен более чем у 1,5 тыс. больных. Каждый из читающих эти страницы имеет свой опыт подобных операций. Приведу фоторентгенограммы (рис. 3.61) только одного больного С, 40 лет. На рис. 3.62 показан результат стабильного открытого остеосинтеза стержнем Кюнчера. Итак, заключая этот раздел, хочу еще раз подчеркнуть, что этот метод может использоваться только при переломах, расположенных в верхней, средней и на границе средней и нижней трети бедра до места расширения костно-мозгового канала. Кроме того, приведенный метод интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием, из-за повышения давления в костно-мозговом канале может способствовать прогрессированию жировой эмболии, о чем мы с вами подробно говорили в первой лекции. Не поленитесь и перечитайте те страницы. Содержание |