Закрытый диафизарный перелом бедра является показанием к интрамедуллярному остеосинтезу.

Отказ от его выполнения в пользу других методов остеосинтеза должен быть обоснован. Если бы я писал эту лекцию 10 лет назад, то, конечно, не был бы столь ка­тегоричен. Тот старый, традиционный, от­крытый остеосинтез стержнем мог обеспе­чить необходимую жесткость фиксации только при определенных переломах опре­деленных локализаций. Сегодняшний интрамедуллярный блокированный стержень обеспечивает такую фиксацию на 4/5 длины диафиза и при переломах самого разного ха­рактера. Давайте посмотрим на классифика­цию диафизарных переломов АО, рис. 3.58 (из [2]).

Посмотрели? Нашли противопоказания к закрытому остеосинтезу UFN? Конечно, глав­ным противопоказанием будет факт, что по­добные операции в вашем стационаре еще не производятся. Они могут не производить­ся по многим причинам: отсутствие операци­онного ортопедического стола, электронно-оптического преобразователя, необходимых фиксаторов, наконец, личного опыта (часто он отсутствует из-за собственной инертности и нежелания совершенствоваться). Автор та­кую возможность почти исключает и уверен, что подобные операции вы уже производите (или будете производить, как только закончи­те чтение этой лекции).

Да, я согласен с вами в том, что при пере­ломах типа С2 и СЗ лучше произвести непря­мую репозицию и чрескожный остеосинтез мостовидной пластинкой. Может не удаться закрытая репозиция и при переломе типа С1, и тогда придется выполнить «полуоткрытый» вариант операции. Но в подавляющем боль­шинстве случаев ваш выбор должен быть в пользу закрытого интрамедуллярного остео­синтеза.

Я считал своей целью знакомить вас толь­ко с современными методами остеосинтеза бедра. Но не могу отнести к старым, отжив­шим методам открытый остеосинтез стерж­нем. Мне кажется, что он будет оставаться на вооружении травматолога всегда. Особенно при лечении множественных и сочетанных переломов в остром периоде травматиче­ской болезни. Конечно, современные спосо­бы интрамедуллярного остеосинтеза (UFN, LGN, все экстракортикальные фиксаторы, входящие в систему LISS) имеют перед этим методом несомненные преимущества: более быстрое сращение, гораздо меньшее число инфекционных осложнений, значительно меньшую операционную кровопотерю.

Но что делать у больного с закрытым пе­реломом бедра типа А2 в средней трети и разрывом кишки? Хирург произвел лапаро-томию, зашил разрыв, санировал брюшную полость. Что дальше? Если состояние больной позволяет, думаю, что будет совершен­но правильным произвести одноэтапный по­следовательный открытый остеосинтез стержнем типа Кюнчера или ЦИТО.

Другой пример. У поступившего накануне больного с закрытым изолированным переломом бед­ра типа A3 в палате (больной на скелетном вытяжении) развился алкогольный делирий. Резчайшее психомоторное возбуждение, сис­тема скелетного вытяжения разрушена, цен­тральный костный фрагмент вот-вот перфо­рирует кожу. В такой ситуации единственной возможностью является выполнение откры­того остеосинтеза стержнем. Кстати, наркоз может оказать благотворное влияние на те­чение психоза у этих больных.

В литературе еще можно встретить сто­ронников этого способа при переломах бед­ра. Так, Grimberg et al. [17] применили откры­тый остеосинтез цельным ромбовидным желобоватым стержнем Hansen-Street у 75 больных. Длительность операции составила в среднем 40 мин. К 4 мес срослись все пере­ломы. У всех восстановилась полная функ­ция конечности. К преимуществам метода ав­торы относят: быструю и простую репозицию перелома под контролем глаза, не требуется сильная тракция (поэтому не бывает ятроген-ной травмы нервных стволов), нет облучения персонала.

Kurdy et al. [112] из госпиталя в г. Сэлфор-де (Англия) применили открытое введение прямого гвоздя Huckstep у 23 больных с пато­логическими переломами и многооскольча-тыми переломами бедра при остеопорозе. При этом гвоздь позволял осуществлять бло­кирование винтами выше и ниже перелома. При необходимости применялась и первич­ная костная пластика дефекта.

Хочу привести вам одну работу 2002 г., которая должна удивить. В отделе травмато­логии и ортопедии учебного госпиталя Стам­була (Турция) остеосинтез блокированным

гвоздем UFN в 97% случаев производился от­крытым способом [135]!

Я также продолжаю относить открытый остеосинтез к современным методам остео­синтеза переломов диафиза бедра и считаю необходимым остановиться на некоторых деталях этой операции.