Каждый из вас, читающих сегодня эту лек­цию, имеет свой личный опыт таких опера­ций. Переломы диафиза бедра составляют 60% всех переломов бедренной кости [43], и подавляющее большинство из них лечится оперативно. Для этой цели используются все три основные метода остеосинтеза: интраме-дуллярный, накостный и аппаратный. Каж­дый из них имеет свои плюсы и минусы, свои

показания и противопоказания, свои типич­ные осложнения и ошибки.

Выбор времени операции и метода фикса­ции зависит от многих факторов: от общего состояния больного, от характера перелома и его локализации, от состояния кожных по­кровов в зоне предстоящего вмешательства, от наличия множественных переломов, от сочетанных повреждений сосудов и нервов.



Выбор времени операции

Это совсем не простой вопрос, и он решается по-разному в группе закрытых изолированных, множест­венных и сочетанных переломов бедра. Мы с вами будем его обсуждать в лекции, посвя­щенной лечению множественной и сочетанной травмы, а сейчас остановлюсь только на изолированных переломах.

В нашей клинике всем больным с закрыты­ми диафизарными переломами бедра накла­дывалось скелетное вытяжение за прокси­мальный метафиз большеберцовой кости. Мы являемся противниками вытяжения за надмыщелки бедра, так как в случае развития ин­фекционных осложнений в месте проведения спицы операция на переломе может быть вы­нужденно отложена на неопределенный срок.

Стандартное предоперационное обсле­дование включало в себя анализ крови (формула, гематокрит, гемоглобин), мочи, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ, рентгенограмму легких, биохимические исследования крови, консультации специа­листов (при наличии показаний). В боль­шинстве случаев больные оперировались на 3-4-й день. Конечно, бывали и исключения из правил как в сторону сокращения сроков дооперационного периода, так и их удлине­ния. Задержка с операцией чаще была связа­на с инфицированными ранами и ссадинами в зоне операции, с ранними осложнениями, затрудняющими проведение обезболивания (пневмония), или с отказом от операции боль­ных и родственников.

Неотложный остеосинтез закрытого пере­лома необходимо производить при развитии алкогольного психоза, при развившейся посттравматической жировой эмболии, в редких случаях угрозы перфорации кожи из­нутри костным фрагментом (осколком). Пока­занием к экстренной операции были и нару­шения магистрального кровообращения, обусловленные переломом.Конечно, могут быть и другие причины для проведения операции в день поступле­ния пострадавших.

В качестве примера могу привести больную 25 лет с 30-недельной бе­ременностью, у которой в результате авто­аварии произошел закрытый косой перелом бедра в средней трети. Я произвел ей остео-синтез стержнем, а акушер-гинеколог - кеса­рево сечение. На 8-й день больная была вы­писана домой.

Но без определенных показаний не вижу необходимости в выполнении остеосинтеза изолированного перелома бедра «по дежур­ству». Во-первых, потому что операции у больных с улицы (недостаточно обследован­ных, часто с полным желудком, в состоянии опьянения и т.д.) относятся к операциям бо­лее высокого риска. Во-вторых, потому что сегодня остеосинтез бедра представляет со­бой достаточно сложное, трудоемкое и высо­ко технологическое вмешательство, которое требует соответствующих условий в опера­ционной, достаточной бригады врачей, нали­чия современных фиксаторов, которых мо­жет не быть в экстренной операционной. Кроме того, даже при выполнении старого традиционного открытого остеосинтеза стержнем, существует опасность развития непредвиденных осложнений в процессе операции (например, заклинивания стержня, раскалывания бедра), которые могут привес­ти к развитию операционного шока (или к его углублению), кровопотере, заставить изме­нить план операции и т.д. Мне кажется, что риск при неотложном остеосинтезе без убе­дительных показаний не оправдан.