Познакомимся с результатами примене­ния этих видов остеосинтеза.

Начну с экспериментальной работы Friedi и Clausen [118]. Авторы на трупах создавали подвертельную остеотомию бедра и произ­водили фиксацию зоны остеотомии DHS, GN и PFN. Возможность нагрузки проверялась на специальной машине. Оказалось, что воз­можность полной нагрузки после остеосин­теза GN была во много раз выше, чем при DHS. Так, при остеосинтезе DHS нестабиль-ность фиксации возникала после 15 800 цик­лов, а при GN и PFN она не возникала и после 100 000 циклов. Особой разницы в стабиль­ности фиксации между двумя последними видами остеосинтеза не было.

До сих пор я считал, что возможность до­зированной нагрузки при применении DHS определяется технологическими особеннос­тями этого фиксатора, главной из которых является телескопическое смещение внутри-шеечного винта при нагрузке без потери ста­бильности. Именно поэтому такой винт и яв­ляется динамическим винтом. Исследование Watanabe et al. [116] показало, что это не так. Авторы произвели остеосинтез фиксаторами DHS и GN 56 вертельных переломов бедра. Оказалось, что динамический винт GN сме­щался при нагрузке как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости. Смещения DHS при нагрузке не происходило. Эта рабо­та заставляет усомниться в том, что DHS яв­ляется динамическим фиксатором, допуска­ющим раннюю, хотя и дозированную, нагрузку.

Domingo et al. [117] применили PFN у 395 больных с вертельными переломами. 75% -женщины, средний возраст 80 лет. В 59% слу­чаев переломы были типа А2. Дооперацион-ная способность ходьбы была восстановлена у 71% оперированных. По мнению Нах [109], лучшие результаты при оперативном лече­нии вертельных переломов были получены при применении GN, особенно в группе ста­рых пациентов (за счет ранней нагрузки). Об этом же сообщили и Domagk et al. [107]. Goldhagen et al. [103] сравнили результаты применения DHS и GN у 75 больных. Они ока­зались почти идентичными, все переломы срослись, но огромным преимуществом гам­ма-гвоздя явилась возможность полной на­грузки сразу после операции. В то же время авторы отметили более сложную технику вы­полнения этого метода остеосинтеза.

К очень важному практическому выводу пришли Schick et al. [108]. Учитывая, что ран­няя послеоперационная нагрузка возможна только при остеосинтезе GN, они рекоменду­ют применять DHS при стабильных, a GN -при нестабильных вертельных переломах. Эти же методы остеосинтеза в данной группе переломов использовали Kukla et al. [102]. Авторы рекомендуют выполнение операций

как можно раньше. В группе 719 больных (средний возраст 79,9 лет) провели сравне­ние результатов ранних (в среднем через 14,2 ч после травмы) и поздних (позже 24 ч) операций. Оказалось, что в первой группе (ранний остеосинтез) в госпитале умерли 5,9%, а во второй группе - 9,1% больных.

Очень интересно сравнить результаты од­ного и того же метода при его освоении и в руках уже опытных специалистов. Судите са­ми. Mobach и Warmenhoven [34] сообщили о результатах применения гамма-гвоздя у 42 больных с вертельными переломами бед­ра. Средний возраст - 72 года. Большинство переломов имели нестабильный характер. У 86% была достигнута стабильная фиксация с возможностью ранней нагрузки. Длитель­ность операции составила 1,5 ч, а у 26 боль­ных (из 42!) потребовались гемотрансфузии в связи с операционной кровопотерей. На ранних этапах освоения метода возникали такие осложнения, как переломы диафиза бедра, выпадение шеечного винта, перфора­ция головки бедра. Все переломы срослись. Bellabarba et al. [15] представили результаты 100 операций при подобных переломах, ко­торые были выполнены одним хирургом. Время операции 53 мин, а операционная кровопотеря в среднем 103 мл. Отмечено только одно осложнение (поверхностная инфекция). Консолидировалось 98% переломов.

Наиболее ярко преимущества GN выявля­ются при операциях у пожилых и старых па­циентов. Maggiore et al. [122] применили этот фиксатор у 205, a Domagk et al. [107] у 222 та­ких больных. Авторы считают, что внедрение метода является большим прогрессом в гери-артрической хирургии, главным образом, за счет возможности ходьбы с полной нагрузкой в раннем послеоперационном периоде. Valverde et al. [55] сообщили об отличных ре­зультатах у 224 больных с проксимальными переломами бедра (включая и переломы шейки). Средний возраст больных составил 79,2 года. Гамма-гвоздь обеспечил консолида­цию в 99,4% случаев, а средние ее сроки со­ставили 68,2 дня.

Встречаются работы, в которых отмечают­ся техническая сложность остеосинтеза гам­ма-гвоздем и большое число осложнений ос­теосинтеза. Так, Albareda et al. [124] на основании опыта применения фиксатора у156 больных с чрезвертельными стабильны­ми и нестабильными переломами в госпита­ле медицинской школы в Сарагосе (Испания), отметили 10 операционных осложнений: I перфорация винтом шейки (у трех), перелом бедра на месте дистального локинга (у трех), варусная деформация за счет короткого ше­ечного винта (у двух) и раскалывание бедра (у двух больных). 10,5% оперированных больных умерли в госпитале после опера­ции. Для профилактики перечисленных ос­ложнений авторы рекомендуют применять более короткий гвоздь и даже отказаться от дистального блокирования «без прямой не­обходимости». Valverde et al. [55] сообщили о 10,3% осложнений, в основном технического характера. У 6 больных (из 224) произошел перелом бедра. Авторы так завершают свою работу: «С опытом преимущества метода растут, а число осложнений уменьшается».

Другие [126] пишут о том, что метод доста­точно технически прост, а техника остеосин-теза может быть освоена за короткое время, так как применяются все те же инструменты, что и для блокирующего остеосинтеза диа-физарного перелома бедра.

Дальнейшие разработки привели к созда­нию длинного гамма-гвоздя (LGN), который мог быть применен как при вертельных, так и подвертельных и даже более низких диафи-зарных переломах бедра, в том числе и сег­ментарных. О его применении сообщали многие травматологи [28, 58, 63, 66,121 и др.]

Так, Hotz et al. [121] использовали этот фиксатор у 37 больных, в том числе у 5 - с па­тологическими переломами. Продолжитель­ность операции 125 мин. Длина кожного раз­реза 4 см. Немедленная нагрузка не влияла на стабильность фиксации. Все переломы срослись. К 30-му дню после операции не умер ни один оперированный пациент. Авто­ры относят этот метод к минимально-инва-зивным и рекомендуют его применение при переломах бедра, начиная от проксимальных до средней трети диафиза. Они называют риск операции минимальным, таким же явля­ется и число осложнений. Метод особо пока­зан у больных старших возрастных групп с выраженным остеопорозом.

Di Puccio et al. [58] применили LGN у 18 боль­ных с двойными переломами проксимального конца и диафиза бедра, с патологическими переломами, при подвертельных переломах с дефектом медиальной стенки. Все переломы срослись при максимально ранней нагрузке на ногу. Авторы называют этот метод остео­синтеза «незаменимым» при переломах тако­го характера и локализации. Результат такого остеосинтеза при сегментарном переломе бедра показан на рис. 3.35. (с. 140).

Buhl et al. [28] рекомендуют при неста­бильных сегментарных переломах произво­дить остеосинтез удлиненным гамма-гвоз­дем в первые 24 ч после поступления. Они произвели такой остеосинтез у 44 больных, средний возраст которых составил 73,5 года.

В зарубежной литературе особо выделя­ется группа подвертельных переломов бед­ра. Для оперативной фиксации таких перело­мов применяются самые разнообразные методы остеосинтеза: фиксатором DHS и DCS, гамма-гвоздем и PFN, Г-образной плас­тинкой, пластинкой типа «кобра» и др.

Nuber et al. [150] сравнили результаты ос­теосинтеза DHS и PFN (проксимальный бед­ренный гвоздь) в группе больных старческо­го возраста (средний возраст 81,5 лет). У 64 -был произведен остеосинтез динамическим винтом, у 65 - проксимальным бедренным гвоздем. При последнем методе сократилось время операции (соответственно 57 и 44 мин), было короче время пребывания в стационаре (соответственно 21,3 и 18 дней). Немедленная нагрузка на ногу была возмож­ной у 88 и 97% больных. Авторы сделали вы­вод, что при вертельных и подвертельных переломах с успехом могут быть использо­ваны оба метода, но предпочтение отдают остеосинтезу PFN.

Подвертельные переломы (переломы группы С по классификации АО) по характе­ру смещения отломков, тяжести поврежде­ний окружающих мягких тканей гораздо бли­же к диафизарным, чем к вертельным переломам. В подавляющем большинстве случаев их надо относить к нестабильным переломам проксимального конца бедра. Часто их причиной являются высокоэнерге­тические травмы, в противоположность пе­реломам группы А и В, которые в большин­стве случаев происходят от падения на бок. Перечисленные особенности подвертельных переломов диктуют необходимость актив­ной хирургической тактики.

На фоторентгенограммах (рис. 3.46) показан результат операции в прямой и акси­альной проекциях.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Уже через 4 дня больной был обучен ходьбе с костылями с дозированной нагрузкой на ногу. Выписан из клиники на 23-й день после травмы.

Остеосинтез Г-образной пластинкой при­менялся нами и при более сложных многооскольчатых подвертельных переломах, захва­тывающих значительную часть диафиза бедра.

Покажу несколько фоторентгенограмм по­сле остеосинтеза подвертельных переломов некоторыми из перечисленных методов.

У каждого травматолога существуют при­вязанности к определенному остеосинтезу при переломах определенных локализаций. Я в большинстве случаев применял Г-образ-ную пластинку, фиксаторы DHS и DCS.



Больной Ф., 49 лет. Он пострадал в автоава­рии 1.05.96 г. Остеосинтез Г-образной плас­тинкой был произведен на 3-й день после травмы по поводу закрытого изолированного подвертельно-диафизарного многооскольча­того перелома бедра. Для фиксации крупных отломков дополнительно использовали вин­ты. На фоторентгенограмме показаны ре­зультаты нашего остеосинтеза (рис. 3.47). По­слеоперационный период гладкий. Провел в стационаре 18 дней.

В последнее время в литературе редко встречаются рекомендации по применению при вертельных и подвертельных перело­мах фиксатора DCS, который был предназна­чен, в основном, для остеосинтеза перело­мов дистального конца бедра. Мы часто применяли его и для фиксации внесуставных переломов проксимального конца бедра. Покажу на схемах некоторые этапы такого остеосинтеза.

Прокомментирую эти «картинки». После обнажения вертельной и подвертельной об­ласти под контролем ЭОП выбирается место для проведения направляющей спицы. Для этой цели удобно использовать втулку (ее длина 25 мм) диафизарной части фиксатора в качестве направителя, как это показано на рис. 3.48. Последующие этапы (рис. 3.49-3.51) практически не отличаются от методики уже описанного выше остеосинтеза DHS.

Одно из наших клинических наблюдений показывает возможности остеосинтеза фик­сатором DCS при лечении переломов такого характера и локализации.



Больной Н., 47 лет, был сбит автомобилем. Госпитализирован в связи с винтообразным подвертельным переломом бедра с отрывом малого вертела (рис. 3.52).

На третий день под эпидуральной анесте­зией произведен остеосинтез перелома фик­сатором DCS (рис.3.53). Начал ходьбу на кос­тылях с незначительной нагрузкой на ногу

через 3 дня после операции. Выписан из кли­ники на 16-й день после травмы.



За рубежом для оперативной фиксации подвертельных переломов все чаще исполь­зуется остеосинтез проксимальным бедрен­ным гвоздем (PFN). Мы выше говорили о ме­тодике такого остеосинтеза при вертельных переломах бедра. Хочу продемонстрировать возможности этого метода остеосинтеза на клиническом наблюдении DeLong [156]. На фоторентгенограммах (рис. 3.54, 3.55) пока­заны подвертельный перелом левого бедра и результат остеосинтеза проксимальным бед­ренным гвоздем (слева - аксиальная, справа -переднезадняя проекция).

Покажу большие возможности остеосин­теза PFN подвертельного перелома на мате­риале нашей клиники.

Больной П., 48 лет, электросварщик, упал с высоты 4-го этажа в лифтовую шахту (произ­водственная травма) 20.05.03 г. Был госпитализирован в очень тяжелом состоянии в свя­зи с тяжелой сочетанной и множественной костной травмой: ЧМТ с ушибом мозга и субарахноидальным кровоизлиянием, перелом ребер справа с гемотораксом, перелом пе­реднего полукольца таза справа и подвер­тел ьным переломом левого бедра (рис. 3.56). Выведен из состояния травматического шока, наложено скелетное вытяжение за буг­ристость левой большеберцовой кости. Через 7 дней оперирован: произведен остеосинтез подвертельного бедра PFN (рис. 3.57). Начал ходьбу с нагрузкой на ногу через 5 дней по­сле операции. Выписан через месяц после травмы.

Сотрудники нашей клиники Д.А. Сакалов и А.В. Скороглядов провели сравнение угло­вых 95° клинковых пластин, DCS и интрамедуллярной системы для переломов прокси­мального конца бедра PFN у больных старше 60 лет. Оказалось, что наименьшей стабиль­ностью и прочностью обладают клинковые угловые пластины (у 6 из 31 больного наблю­дались усталостные переломы фиксатора), а лучшие результаты достигались при исполь­зовании PFN. Этот вид остеосинтеза позво­лял максимально раннюю нагрузку на опери­рованную конечность, что имеет особо важное значение для больных старших воз­растных групп, которые часто не в состоянии эффективно использовать дополнительные средства опоры (костыли). Авторы рекомен­дуют у таких больных использовать перкутанную технику, которая резко снижает травматичность операции.

Продолжается внедрение методов биоло­гического малоинвазивного остеосинтеза и в практику лечения проксимальных переломов бедра. Так, Baumgaertel и Gotzen [83] приме­нили непрямую репозицию и остеосинтез мостовидной пластинкой у 14 больных с под-вертельными переломами бедра. Репозиция и последующая компрессия осуществлялись с помощью дистрактора. Baumgaertel являет­ся одним из первых, применивших принципы непрямой репозиции и мостовидной подкож­ной фиксации пластинками, кроме того, ви­димо, именно ему принадлежит более широ­кое внедрение термина «биологический остеосинтез». Я буду говорить об этих опера­циях ниже.

Siebenrock et al. [47] сообщили о приме­нении непрямой репозиции и остеосинтеза углообразной пластинкой у 15 молодых больных с подвертельными переломами от высокоэнергетических травм с дефектами медиального cortex. Отказ от широкообнаже-ния кости и прочная фиксация привели к сра­щению 14 переломов в сроки до трех месяцев.

Боюсь, что я утомил вас приведенным об­зором современной литературы, касающимся оперативного лечения проксимальных пере­ломов бедра. Вероятно, что он вам покажется чрезмерным. Но все же постарайтесь прочи­тать его до конца, ведь за ним огромный труд многих ваших коллег по всему миру, и он дол­жен помочь пересмотреть многие наши ста­рые установки и внедрить хотя бы некоторые из приведенных здесь современных методов лечения в вашу практику.