![]() |
Главная страница |
Методика остеосинтеза динамическим винтом DHS вертельных переломов бедренной кости.Репозиция перелома производится на ортопедическом столе (рис. 3.16). Как правило, она удается в положении некоторого отведения, достаточного вытяжения и в положении нейтральной ротации. Разрез около 10 см по наружной поверхности верхней трети бедра с обнажением ската большого вертела и части диафиза. Представлю этапы остеосинтеза межвертельного перелома бедра на схемах. Под контролем ЭОП при помощи специального направляющего устройства из подвертельной области в центр шейки вводится спица, которая продвигается до субхонд-рального слоя головки бедра (рис. 3.17). Специальным измерителем АО определяется необходимая длина винта. Из полученного расстояния вычитается 0,5- 1 см (рис. 3.18). На рис. 3.19 показано рассверливание по введенной спице канала для винта. Для этого на сверле устанавливается ограничитель длины, равный измеренному расстоянию. Следующий этап: рассверливание по всей длине нанесенного канала в шейке при помощи конусовидного метчика. По окончании этого этапа рукоятка метчика должна располагаться по длиннику бедра (рис. 3.20). Дальнейший этап может выполняться в двух вариантах. Первый: скользящий винт вводится в канал шейки до субхондральной зоны, так, что его дистальный конец оказывается в наружном отверстии канала на уровне наружного кортикального слоя кости, затем он соединяется с втулкой бедренной части фиксатора. Иногда для этого приходится применять импактор (рис. 3.21). Еще раз обращаю ваше внимание на положение рукоятки отвертки: она должна быть строго параллельна длиннику бедра, иначе соединить конструкцию не удастся. Диафизарная часть фиксируется к диафи-зу кортикальными винтами. При помощи стягивающего винта осуществляется натяжение динамического (шеечного) винта (рис. 3.22). При таком раздельном способе введения винта и втулки диафизарной части иногда возникают затруднения в соединении этих двух составных частей DHS. Поэтому удобнее скользящий винт вводить в шейку уже в собранном виде. В тех случаях, когда большой вертел расколот, может быть применен второй вариант: специальный комбинированный фиксатор, диафизарная часть которого состоит из двух частей (более длинная фигурная наружная часть надевается на внутреннюю, уже фиксированную к диафизу), рис. 3.23 и 3.24. Покажу несколько фоторентгенограмм больных после остеосинтеза вертельных переломов фиксатором DHS (рис. 3.25-3.27). Babst et al. [127] писали об особых трудностях остеосинтеза максимально нестабильных 4-фрагментарных вертельных переломов фиксатором DHS. При таком остеосинтезе происходила ротация проксимального фрагмента с головкой и шейкой с вколачиванием фрагментов и латерализацией большого вертела, что приводило к некоторому укорочению ноги. Поэтому при таких переломах авторы рекомендуют использовать дополнительную поддерживающую пластинку, которая уменьшала телескопический эффект и предотвращала латерализацию вертела и укорочение даже при полной нагрузке массой. При нестабильных внесуставных переломах проксимального конца бедра Larsson и Bauer [59] в качестве дополнительной фиксации использовали введение в зону перелома костного цемента (рис. 3.28, 3.29). К современным методам стабильного остеосинтеза вертельных переломов, позволяющим раннюю, полную нагрузку на ногу, относятся остеосинтез гамма-гвоздем (GN-gamma nail) и фиксатором PFN (proximal femoral nail). Обширная литература посвящена этим видам остеосинтеза и сравнению результатов при их применении. До того как познакомить вас с некоторыми из этих работ, необходимо представить методики такого современного остеосинтеза. Содержание |