Репозиция перелома производится на ор­топедическом столе (рис. 3.16). Как правило, она удается в положении некоторого отведе­ния, достаточного вытяжения и в положении нейтральной ротации. Разрез около 10 см по наружной поверхности верхней трети бедра с обнажением ската большого вертела и час­ти диафиза. Представлю этапы остеосинтеза межвертельного перелома бедра на схемах.

Под контролем ЭОП при помощи специ­ального направляющего устройства из подвертельной области в центр шейки вводится спица, которая продвигается до субхонд-рального слоя головки бедра (рис. 3.17).

Специальным измерителем АО определя­ется необходимая длина винта. Из полученного расстояния вычитается 0,5- 1 см (рис. 3.18). На рис. 3.19 показано рассверливание по вве­денной спице канала для винта. Для этого на сверле устанавливается ограничитель длины, равный измеренному расстоянию. Следую­щий этап: рассверливание по всей длине на­несенного канала в шейке при помощи кону­совидного метчика. По окончании этого этапа рукоятка метчика должна располагаться по длиннику бедра (рис. 3.20).

Дальнейший этап может выполняться в двух вариантах. Первый: скользящий винт вводится в канал шейки до субхондральной зоны, так, что его дистальный конец оказыва­ется в наружном отверстии канала на уровне наружного кортикального слоя кости, затем он соединяется с втулкой бедренной части фиксатора. Иногда для этого приходится при­менять импактор (рис. 3.21). Еще раз обра­щаю ваше внимание на положение рукоятки отвертки: она должна быть строго параллельна длиннику бедра, иначе соединить конструкцию не удастся.

Диафизарная часть фиксируется к диафи-зу кортикальными винтами. При помощи стягивающего винта осуществляется натя­жение динамического (шеечного) винта (рис. 3.22).

При таком раздельном способе введения винта и втулки диафизарной части иногда возникают затруднения в соединении этих двух составных частей DHS. Поэтому удоб­нее скользящий винт вводить в шейку уже в собранном виде.

В тех случаях, когда большой вертел рас­колот, может быть применен второй вариант: специальный комбинированный фиксатор, диафизарная часть которого состоит из двух частей (более длинная фигурная наружная

часть надевается на внутреннюю, уже фикси­рованную к диафизу), рис. 3.23 и 3.24.

Покажу несколько фоторентгенограмм больных после остеосинтеза вертельных пе­реломов фиксатором DHS (рис. 3.25-3.27).

Babst et al. [127] писали об особых трудно­стях остеосинтеза максимально нестабиль­ных 4-фрагментарных вертельных переломов фиксатором DHS. При таком остеосинтезе происходила ротация проксимального фраг­мента с головкой и шейкой с вколачиванием фрагментов и латерализацией большого вертела, что приводило к некоторому укоро­чению ноги. Поэтому при таких переломах авторы рекомендуют использовать дополни­тельную поддерживающую пластинку, кото­рая уменьшала телескопический эффект и предотвращала латерализацию вертела и укорочение даже при полной нагрузке массой.

При нестабильных внесуставных перело­мах проксимального конца бедра Larsson и Bauer [59] в качестве дополнительной фикса­ции использовали введение в зону перелома костного цемента (рис. 3.28, 3.29).

К современным методам стабильного ос­теосинтеза вертельных переломов, позво­ляющим раннюю, полную нагрузку на ногу, относятся остеосинтез гамма-гвоздем (GN-gamma nail) и фиксатором PFN (proximal femoral nail). Обширная литература посвяще­на этим видам остеосинтеза и сравнению ре­зультатов при их применении. До того как по­знакомить вас с некоторыми из этих работ, необходимо представить методики такого современного остеосинтеза.